感染性腹瀉演示文稿

感染性腹瀉演示文稿第1頁/共66頁何為腹瀉？便次不正常糞便性狀改變第2頁/共66頁何為感染性腹瀉？有病原體(病毒、細(xì)菌、寄生蟲)引起腸道粘膜炎癥或吸收或分泌功能障礙。便次增多，性狀改變。第3頁/共66頁感染性腹瀉的分類吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)抗生素相關(guān)性腹瀉第4頁/共66頁吸收不良性腹瀉的病原體輪狀病毒(Rotavirus)諾瓦克樣病毒(Norwalklikevirus)腺病毒(adenovirus)星狀病毒(Astrovirus)致病性大腸桿菌(EnteropathogenicEscherichiacoliEPEC)隱孢子蟲(Cryptosporidium)第5頁/共66頁吸收不良性腹瀉的臨床表現(xiàn)中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,有未消化的食物?？梢疠p重不等的脫水第6頁/共66頁分泌性腹瀉的病原體霍亂弧菌(vibriocholera)產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coliETEC)金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus)難辨梭狀芽孢菌(clostridiumdifficile)臘樣芽孢桿菌(bacilluscereus)不凝集弧菌(non-agglutinablevibrio)第7頁/共66頁分泌性腹瀉的臨床表現(xiàn)中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,米泔水樣便，量大。易引起輕重不等的脫水第8頁/共66頁侵襲性腹瀉病原體痢疾桿菌(shigella)空腸彎曲菌(campylobacterjejuni)沙門氏菌(salmonella)侵襲性大腸桿菌(enteroinvasiveE.coliEIEC)出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC)耶爾森菌(yersinia)產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞菌(Clostridiumperfringens)溶組織內(nèi)阿米巴(entamoebahistolytica)第9頁/共66頁侵襲性腹瀉臨床表現(xiàn)中毒癥狀重，常有發(fā)熱。腹痛較重排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。里急后重便次多，便量少/次。脫水少見第10頁/共66頁抗生素相關(guān)性腹瀉

廣譜抗生素應(yīng)用過程中或應(yīng)用以后出現(xiàn)機體本身抵抗力明顯下降菌群紊亂后，金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌、腸球菌、念珠菌等過度生長金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌可引起偽膜性腸炎第11頁/共66頁抗生素相關(guān)性腹瀉臨床表現(xiàn)輕者只有腹瀉，稀便，無全身反應(yīng)，腸鏡檢查正常。中度者腹痛、腹瀉，也無全身反應(yīng)，腸鏡檢查腸粘膜充血、水腫。重者明顯腹痛、腹瀉，發(fā)熱、頭痛，末梢血WBC升高，腸鏡檢查腸粘膜可見斑片狀偽膜表現(xiàn)。菌群紊亂早期停用抗生素，腹瀉可痊愈。已形成偽膜性結(jié)腸炎時，需加用甲硝唑或萬古霉素。第12頁/共66頁感染性腹瀉的分期急性腹瀉(acutediarrhea):病程2周以內(nèi)遷延性腹瀉(persistentdiarrhea)：病程2周～2月之間慢性腹瀉(chronicdiarrhea)：病程2月以上。第13頁/共66頁感染性腹瀉的診斷原則

依據(jù)患者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷。確診必須有病原學(xué)的證據(jù)第14頁/共66頁霍亂

霍亂離我們有多遠(yuǎn)？霍亂可怕在什么地方？治療效果怎樣？第15頁/共66頁發(fā)病機制

霍亂弧菌小腸TCPA（毒素協(xié)同調(diào)節(jié)菌毛A)

粘附于小腸上段粘膜上皮細(xì)胞的刷狀緣大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂毒素(Choleragen)

細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度持續(xù)升高杯狀細(xì)胞隱窩細(xì)胞分泌，抑制絨毛細(xì)胞吸收粘液微粒引起嚴(yán)重水樣腹瀉米泔狀大便第16頁/共66頁霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)第17頁/共66頁霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制霍亂腸毒素由1個A亞單位和5個B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.第18頁/共66頁霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.第19頁/共66頁霍亂腸毒素引起小腸過度分泌的機制G蛋白的ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.第20頁/共66頁病理生理水的丟失：引起程度不等的脫水，嚴(yán)重者引起周圍循環(huán)衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障礙。病人每天大便的排出量為：輕型：1000~3000ml；中型：4000~8000ml；重型：>8000ml，有的可達(dá)18000ml。第21頁/共66頁病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀和碳酸氫鹽濃度為血中濃度的2～5倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32第22頁/共66頁

2.臨床表現(xiàn)1.潛伏期：一般為1~3天，短者3~6小時，長者7天。2.瀉吐期：先瀉后吐，無腹痛無里急后重，大便初為稀便，后為水樣便，常見為黃水樣、清水樣，少數(shù)為米泔樣或洗肉水樣，無糞臭味，每日數(shù)次至十?dāng)?shù)次甚至更多。少數(shù)病人有嘔吐。一般無發(fā)熱，少數(shù)有低熱。持續(xù)數(shù)小時至1~2天。3.脫水期：表現(xiàn)為：程度不等的脫水，周圍循環(huán)衰竭，電解質(zhì)丟失，代謝性酸中毒，重要臟器功能障礙。常見的為腎臟、大腦、心臟等。4.反應(yīng)期：脫水糾正后，約有1/3的病人出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，約38-39oC，1~3天自行消退，兒童多見。與毒素的回吸收有關(guān)。5.恢復(fù)期：脫水糾正后，臨床癥狀逐漸消失。

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煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹第24頁/共66頁“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無彈性舟狀腹第25頁/共66頁

3.并發(fā)癥1.急性腎功能衰竭：由于嚴(yán)重脫水導(dǎo)致休克，引起腎臟缺血、缺氧，最終導(dǎo)致腎前性或腎性功能衰竭。腎性腎功能衰竭多發(fā)生在病后7~9天。2.低鉀綜合征：由于嚴(yán)重的腹瀉及嘔吐，引起鉀離子的丟失。表現(xiàn)為：腹脹、肌張力減退、腱反射遲鈍或消失、心音低鈍、心律不齊、早搏、心動過速等。心電圖OT間期延長，T波平坦，出現(xiàn)U波。血清鉀<3.5mmol/L。3.急性肺水腫：代謝性酸中毒可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓和肺水腫，或大量的不含堿的鹽水快速輸入，也可加重肺循環(huán)高壓，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭。表現(xiàn)為：胸悶、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、粉紅色泡沫樣痰、心率快、肺部可聞及濕羅音。4.酸中毒：大量腸液的丟失，引起代謝性酸中毒，加重病情。5.早產(chǎn)及流產(chǎn)：第26頁/共66頁4.治療原則以靜脈或口服補充液體及電解質(zhì)為主；以抗菌藥物及抑制腸道分泌藥物為輔；強制性嚴(yán)格隔離。液體療法的原則：

早期、迅速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀第27頁/共66頁液體療法（口服）

霍亂病人腸道對葡萄糖的吸收能力并無改變，在吸收葡萄糖的同時增進氯化鈉及水的吸收——口服補液的理論依據(jù)。國際衛(wèi)生組織推薦的ORS液的配方為：葡萄糖：20g

氯化鈉：3.5g+水1000ml

碳酸氫鈉：2.5g

氯化鉀：1.5g

第28頁/共66頁液體療法（靜脈）液體種類：541溶液：NaCI5g，NaHCO34g，KCI1g，GS10g。最常用。另外生理鹽水；3:2:1液；2:1液。2.

補液量：成人兒童輕度：3000-4000ml100-150ml/Kg

中度：4000-8000ml150-200ml/Kg

重度：8000-12000ml200-250ml/Kg速度：(1)成人：脫水嚴(yán)重者，開始40-80ml/min，后

20-30ml/min，直至血壓穩(wěn)定，脈搏有力，再減慢速度。必要時開通2-3條輸液途徑。

(2)兒童：開始4歲以上20-30ml/min；

4歲以下10ml/min。以后根據(jù)血壓及脈搏情況調(diào)整。

第29頁/共66頁霍亂弧菌O1391.流行病學(xué)：1992年10月~1993年，在印度及孟加拉發(fā)生了前所未有的霍亂樣的大流行，后被證實為O139，已被國際腹瀉疾病研究中心所認(rèn)可。2.致病性：外毒素是主要的致病物質(zhì)。3.臨床特征：大多數(shù)病例出現(xiàn)重度腹瀉，伴有劇烈嘔吐，發(fā)熱、腹痛多見。重度脫水者占55%~94%，死亡率達(dá)5%。4.治療：同O1群。第30頁/共66頁腸出血性大腸桿菌O157:H7感染

大腸桿菌O157:H7認(rèn)知度問題？抗生素的應(yīng)用問題？

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大腸桿菌O157：H7及毒素的特性主要特性——是能產(chǎn)生大量的志賀樣毒素（SLT）——Vero細(xì)胞變性、溶解、壞死——Vero毒素。Vero毒素——含有1個A亞單位，進入細(xì)胞，抑制蛋白的合成，產(chǎn)生臨床癥狀；含有5-6個B亞單位，有與受體結(jié)合、粘附作用。第32頁/共66頁大腸桿菌O157；H7的致病性1.粘附——局灶性粘附及其他的方式——直接損傷。2.產(chǎn)毒：

(1)Vero毒素——抑制蛋白合成。使血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等發(fā)生變性、溶解、壞死。

(2)溶血素——使紅細(xì)胞及血小板破壞。

(3)粘附分子intimin——介導(dǎo)細(xì)菌緊密粘附于靶細(xì)胞上。

(4)內(nèi)毒素第33頁/共66頁發(fā)病機制1.O157:H7具有粘附和產(chǎn)毒的特性。2.粘附和繁殖的部位：盲腸和結(jié)腸。3.Vero毒素：腸上皮——出血性腸炎；內(nèi)皮、RBC、PLT——HUS；腎小管上皮細(xì)胞——腎功衰竭；刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放VIII因子——出現(xiàn)血栓形成性血小板減少性紫癜副交感N的興奮性增加——竇緩。4.內(nèi)毒素：裂解后可釋放內(nèi)毒素，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，

——故認(rèn)為Vero毒素與內(nèi)毒素的協(xié)同作用，是致病的主要機理。

第34頁/共66頁臨床特征該病的潛伏期為：2--7日（平均4日）。急性起病，劇烈腹痛和非血性腹瀉，數(shù)天后發(fā)生血性腹瀉，低熱或不發(fā)熱，嚴(yán)重者一周后發(fā)生溶血尿毒綜合征，并可出現(xiàn)竇性心動過緩、驚厥和血小板減少性紫癜。

HUS的高危因素：應(yīng)用抗動力藥物、血性腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、WBC增高、老年人及年齡少的兒童。第35頁/共66頁臨床醫(yī)生高度警惕

*任何急性腹瀉出現(xiàn)血樣便或腹瀉后出現(xiàn)HUS的患者，均應(yīng)考慮O157：H7的感染。

——病原學(xué)檢查。

*我們要求：在高發(fā)季節(jié)（6-9月），有瀉比檢；非高發(fā)季節(jié)，對有血便或血性腹瀉的進行檢查。第36頁/共66頁

抗生素的應(yīng)用問題

——目前尚未定論。*體外研究發(fā)現(xiàn)：抗生素促使細(xì)菌釋放Vero毒素，增加HUS的危險；不能縮短病程和減少并發(fā)癥。

——目前我國原則上禁止抗生素的應(yīng)用。第37頁/共66頁治療

治療原則：強調(diào)糾正脫水、支持療法及對癥處理的重要性。原則上禁用抗生素。*溶血尿毒綜合征的處理：補液、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)、糾正貧血等對癥處理外，無有效的治療方法，嚴(yán)重者可進行血液透析。第38頁/共66頁細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾的重視程度？目前最頭痛的問題？中毒性菌痢的鑒別診斷！第39頁/共66頁致病機制1.局部癥狀——取決于細(xì)菌的粘附及侵襲力，在腸粘膜上皮細(xì)胞及固有層中繁殖，致腸粘膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙。腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍——腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重。2.全身癥狀——取決于內(nèi)毒素，引起發(fā)熱及中毒癥狀。在中毒性菌痢中起主要作用。

*中毒性菌痢——是機體對內(nèi)毒素的強烈過敏反應(yīng)，血中兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)增多，導(dǎo)致全身的小血管痙攣引起急性微循環(huán)障礙。

——內(nèi)毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞，引起DIC

及血栓形成，加重微循環(huán)障礙。第40頁/共66頁

大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)+小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機制示意圖第41頁/共66頁志賀菌屬釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀機體對之敏感產(chǎn)生強烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用第42頁/共66頁臨床特點腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便

可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀

嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病

急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延第43頁/共66頁

中毒性菌痢的臨床表現(xiàn)——多見于兒童（體質(zhì)較好），急驟、兇險，T40C以上嚴(yán)重的毒血癥、休克、和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)。而腸道的癥狀輕微甚至開始無腹瀉及腹痛癥狀，易誤診。一般發(fā)病后24h內(nèi)出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。分三型：1.休克型：感染性休克。全身血管痙攣。2.腦型：嚴(yán)重的腦部癥狀。腦部血管痙攣致缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者腦疝。3.混合型；以上兩種表現(xiàn)，最兇險，病死率高?！娴?4頁/共66頁實驗室檢查1.血常規(guī)——WBC高、N高、可見中毒顆粒。2.糞常規(guī)——WBC、RBC、膿Cell、吞噬Cell。3.細(xì)菌學(xué)——大便培養(yǎng)。確診的依據(jù)。第45頁/共66頁

中毒性菌痢的治療1.病原治療——氟喹諾酮及三代頭孢靜滴。2.休克型——抗休克。

(1)擴容糾酸；

(2)血管活性藥物；

(3)保護重要臟器；

(4)短期應(yīng)用激素。3.腦型：

(1)脫水；

(2)防治呼吸衰竭。第46頁/共66頁傷寒及副傷寒

古老而有嶄新的話題！在我們身邊放走了多少病人？怎樣應(yīng)對？長期發(fā)熱病人怎樣處理？能否暴發(fā)流行？第47頁/共66頁細(xì)菌經(jīng)口（ID50=106CFU）腸道（系膜）淋巴組織繁殖傷寒腸第一次菌血癥膽囊骨髓、肝脾第二次菌血癥傷寒發(fā)病第48頁/共66頁傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存

——清除困難，易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng)

——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥

——全身中毒癥狀膽囊感染

——可長期攜帶，慢性帶菌者第49頁/共66頁增生腫脹

潰瘍

圖4-4-2傷寒腸第50頁/共66頁腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死第3周：壞死組織脫落，潰瘍形成，可有并發(fā)癥第4周：潰瘍逐漸愈合兒童少見潰瘍**全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)**病變部位：回腸下段第51頁/共66頁臨床表現(xiàn)潛伏期:7～23日，一般為10～14日病程4-5周，可分四期初期極期緩解期恢復(fù)期第52頁/共66頁典型傷寒自然病程示意圖第53頁/共66頁初期：病程第1周，起病緩慢、癥狀無特異性，發(fā)熱—階梯形上升，可畏寒、少寒戰(zhàn)，有全身不適，酸痛，乏力，5-7天體溫達(dá)到39-40度。臨床表現(xiàn)第54頁/共