臨床護理質(zhì)量指標

臨床護理質(zhì)量指標臨床護理質(zhì)量評價指標反映護理質(zhì)量在一定時間和條件下，科學(xué)動態(tài)地反映護理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。臨床護理質(zhì)量評價指標，由指標名稱和指標數(shù)值組成。涉及護理專業(yè)范疇的基礎(chǔ)和?？?。建立科室的護理質(zhì)量評價指標，是實施科學(xué)評價的基礎(chǔ)；實施持續(xù)的護理質(zhì)量評價監(jiān)測，則是實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。也是對護理質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。

第一部分基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標（14項）評價指標名稱

對象選擇

計算公式

改善標準

備注1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)（例）

所有使用靜脈治療的住院患者

每月平均使用藥物錯誤的發(fā)生例次=全年使用藥物錯誤的發(fā)生總例次÷12

例數(shù)下降

年度間比較

2、高危藥物外滲的發(fā)生率（%）

所有使用高危藥物靜脈治療的住院患者

高危藥物外滲的發(fā)生率（%）=

本月內(nèi)高危藥物靜脈治療發(fā)生外滲的患者例次÷本月執(zhí)行高危藥物靜脈治療的患者的總數(shù)

比率下降

高危藥物指細胞毒性藥物、特殊藥物、血管活性藥物等。（臨床護理文書規(guī)范P143藥物外滲護理單）

3、輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）

所有使用輸血靜脈治療的住院患者

輸血反應(yīng)發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)確診為輸血反應(yīng)的住院患者例次÷單位時間內(nèi)所有住院輸血靜脈患者的總數(shù)

比率下降

4、護士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）

所有臨床護士

單位時間內(nèi)護士發(fā)生銳器傷的例次

例數(shù)下降

5、PICC置管病人非計劃拔管發(fā)生率（‰）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人非計劃拔管發(fā)生率（‰）=中心靜脈插管中非計劃拔管例數(shù)÷患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)

比率下降

6、壓瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的患者靜脈擴張和股三角區(qū)或腓腸肌有壓痛。靜脈造影或測量靜脈壓等檢查。第二部分重點?？谱o理質(zhì)量指標

(8個專科)評價指標名稱

對象選擇

計算公式

改善標準

備注一、新生兒/NICU護理質(zhì)量指標15、新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒身份識別項目不齊全/不清發(fā)生率（%）=

住院新生兒的身份識別項目缺項發(fā)生例數(shù)÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

注1：新生兒的定義是入院時年齡在0-28天（包括28天）之間的患者。（中國醫(yī)院管理評價指南2009）

注2：新生兒的身份識別項目是①科室有新生兒身份識別指引；②新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經(jīng)監(jiān)護人同意后按左手拇指印確認；③復(fù)印父母或監(jiān)護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院；④新生兒實行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時應(yīng)雙人查對后補戴，每班確認；⑤床頭卡標明姓名、性別、年齡、ID或住院號、床號、入院時間；⑥新生兒出院落實登記制度。（2009年度新生兒護理安全質(zhì)量指標）16、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)（例）

所有收住院的新生兒

單位時間新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

燒傷是指由于熱力（火焰、灼熱的氣體、液體或固體）、電流、化學(xué)物質(zhì)（強酸、強堿等）、激光、放射等作用于人體所造成的損傷。燙傷是燒傷的一種損傷形式。（2004危重癥護理學(xué)P593）

危險因素：使用溫箱、輻射臺、紅外線燈時加熱過度、水溫過高。17、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率（%）=住院新生兒發(fā)生嗆奶、誤吸的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

嗆奶指乳汁從鼻腔流出，同時發(fā)生咳嗽，有時出現(xiàn)青紫。誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程。當出現(xiàn)嚴重的窒息、咳嗽、嘔吐或紫紺癥狀時應(yīng)考慮有誤吸的可能?；颊呓?jīng)常表現(xiàn)喘鳴、咳嗽及呼吸急促。

危險因素：進食、嘔吐、胃食道反流。18、氣管插管脫出例數(shù)（例）

有置入氣管插管的病人

單位時間內(nèi)的發(fā)生氣管插管脫出總例數(shù)=單位時間內(nèi)的發(fā)生氣管插管脫出總例次÷單位時間內(nèi)插管停留總例數(shù)

例數(shù)下降

管道脫出是指停留在體內(nèi)起治療、監(jiān)測作用的各種管道，包括氣管插管、各種引流管（如腦室、胸腔、腹腔、膽道、尿管）、支架管（如食管、輸尿管）、造瘺管（如腎、膀胱）測壓管（如有創(chuàng)動脈、中心靜脈）等，由于各種原因發(fā)生意外脫出不能起到應(yīng)有治療、監(jiān)測作用。19、鵝口瘡發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒鵝口瘡發(fā)生率（%）=

住院新生兒鵝口瘡發(fā)生的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

鵝口瘡是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎癥。表現(xiàn)為口腔粘膜、舌面或舌邊緣有乳白色凝塊樣物，不易拭去，重拭之可有滲血。

危險因素：奶具或不潔物品擦洗口腔，新生兒腹瀉、長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等20、新生兒墜床發(fā)生率（%）

所有收住院的新生兒

新生兒墜床發(fā)生率（%）=住院新生兒墜床發(fā)生的患者總例次÷住院新生兒的總數(shù)

比率下降

墜床新生兒從高處（如小床、檢查治療臺、溫箱、搶救臺等）意外跌落到低處。21、鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）

使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣的新生兒

新生兒鼻中隔壓傷發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)的發(fā)生鼻中隔壓傷總例次÷單位時間內(nèi)使用經(jīng)鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣新生兒的總數(shù)

比率下降

鼻中隔壓傷是指鼻中隔皮膚由于長時間受壓發(fā)生潮紅、瘀黑，甚至發(fā)生潰爛、缺損。危險因素：經(jīng)鼻腔使用鼻塞、鼻導(dǎo)管、胃管等二、血液凈化護理質(zhì)量指標

評價指標名稱

對象選擇

計算公式

改善標準

備注

22、患者血壓控制合格率（%）

所有長期維持性患者

患者血壓控制達到理想標準例數(shù)（%）=

血壓控制達到理想標準例數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

血壓控制理想標準：透析前的血壓應(yīng)該控制在140/90MMHG內(nèi)。完整的血壓評估包括透析前，透析中，透析后及透析間歇期的血壓監(jiān)測、透析間歇期水份增長、干體重及透析間歇期相關(guān)并發(fā)癥等。（K/DOQIHDAdequacy2006建議）

護士對患者血壓控制干預(yù)要素：確保患者服用降壓藥的依從性和正確性；長期鼓勵及追蹤患者進行適宜運動；干體重的調(diào)節(jié)和飲食控制。23、患者飲食知識正確掌握合格率（%）

所有長期維持性患者

患者飲食知識正確掌握合格率（%）=

患者飲食知識正確掌握合格的總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價標準:①血磷維持在：3.5-5.5mg/dl;②血鉀維持在:3.5-6.0mmol/L；③沒有因鹽及水份攝入過多引發(fā)的高血壓發(fā)生；④血脂在

正常范圍內(nèi)；⑤蛋白攝入足夠，能夠達到每天1.2g/kg體重的攝入。

飲食知識：①低磷飲食的選擇及如何控制高血磷；②低鉀飲食的選擇及如何避免高血鉀的發(fā)生；③低鹽飲食的選擇以避免高血壓及口渴的發(fā)生；④低脂飲食的選擇以預(yù)防高血脂的發(fā)生；⑤高蛋白飲食的選擇以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生；⑥水份攝入的控制。⑦適度的熱卡。24、患者正確服藥合格率（%）

所有長期維持性患者，重點磷結(jié)合劑、鐵劑及相關(guān)維生素、降壓藥。

患者正確服藥掌握合格率（%）=患者正確服藥合格的總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

標準:正確服藥合格率應(yīng)該為100%。包括:維生素類;磷質(zhì)結(jié)合劑;鐵劑的使用;活性維生素D3的應(yīng)用;降壓藥的使用等。長期維持性患者及其監(jiān)護人應(yīng)該被教會足夠的知識以掌握常用藥物的服用方法及劑量，使患者參與自我疾病的管理中。25、患者營養(yǎng)狀況合格率（%）

所有長期維持性患者

患者營養(yǎng)狀況合格率（%）=

患者營養(yǎng)狀況合格人數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價標準：白蛋白≥4.0g/dl;NPCR≥1.0(k/DOQINutrition2000;K/DOQICKD2003)

患者營養(yǎng)狀況合格例數(shù)是指對患者營養(yǎng)不良的預(yù)防，合格人數(shù)越多說明營養(yǎng)不良的發(fā)生率越低。營養(yǎng)不良不僅影響血液透析患者的生存質(zhì)量,也是并發(fā)癥和病死率增加的一個重要因素。26、透析充份性達標率（%）

所有長期維持性患者（注意：此項只用于規(guī)律性透析患者的評價）

患者透析充分性合格率（%）=

患者透析充分性合格例數(shù)÷患者總?cè)藬?shù)

比率上升

評價標準：kt/v≥1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQIHDAdequacy2006）

透析充份性達標例數(shù)只限于規(guī)律性透析患者的評價，例數(shù)應(yīng)該逐月增多，例數(shù)增多說明透析效果及質(zhì)量的提升。27、患者血管通路（包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管）感染發(fā)生率（%）

所有長期維持性患者

血管通路相關(guān)感染發(fā)生率（%）=

血管通路感染的患者數(shù)量÷透析患者總數(shù)

比率下降

標準：自體內(nèi)瘺的感染發(fā)生率﹤1%；人工血管的感染發(fā)生率﹤10%，隧道性有袖口的深靜脈置管至少需要維持時間是大于90天，其感染發(fā)生率﹤10%（3月內(nèi)），及＜50%（1年內(nèi)）。（K/DOQI2006）三、糖尿病護理質(zhì)量指標

評價指標名稱

對象選擇

計算公式

改善標準

備注

28、患者低血糖發(fā)生率（%）

住院診斷糖尿病的患者

患者低血糖發(fā)生率（%）=糖尿病患者發(fā)生低血糖的患者數(shù)量÷住院糖尿病患者總數(shù)

比率下降

低血糖是指血漿血糖濃度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有癥狀。（臨床護理文書規(guī)范P250相關(guān)知識低血糖）29、胰島素注射不正確發(fā)生率（%）

注射胰島素的糖尿病患者

胰島素注射不正確發(fā)生率（%）=

注射胰島素前未準備食物或注射部位選擇不正確的患者數(shù)量÷

住院注射胰島素的糖尿病患者總數(shù)

比率下降

正確注射胰島素指評估注射前的食物準備及注射部位等，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取相應(yīng)的護理措施。（臨床護理文書規(guī)范P242胰島素注射護理單中的護理指標）30、患者糖尿病知識掌握合格率（%）

所有住院的糖尿病患者

患者糖尿病知識掌握合格率（%）=糖尿病知識掌握合格的患者數(shù)量÷住院糖尿病患者總數(shù)

比率上升

內(nèi)容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標值、低血糖的預(yù)防及處理、胰島素注射及血糖監(jiān)測技巧、足部護理(2009年度糖尿病護理安全質(zhì)量目標)31、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）

所有住院的糖尿病患者

單位時間護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)

例數(shù)下降

血糖“危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；當護士接到報告時，應(yīng)及時報告、密切觀察病情并做好記錄。（臨床護理文書規(guī)范P249低血糖風(fēng)險護理單）四、骨科護理質(zhì)量指標

32、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）

骨科下肢骨牽引的患者

下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生率（%）=下肢牽引的患者發(fā)生下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生的患者數(shù)量÷

外科下肢牽引的患者總?cè)藬?shù)

比率下降33、下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）

所有外科下肢損傷的患者

下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）=

發(fā)現(xiàn)下肢手術(shù)的患者發(fā)生腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者數(shù)量÷

骨科下肢損傷腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者總?cè)藬?shù)

比率上升34、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）

所有骨科人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者

手術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）=術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者數(shù)量÷骨科人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總?cè)藬?shù)

比率下降35、頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）

所有頸椎損傷/手術(shù)后病人

頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）=

頸椎損傷/手術(shù)后患者呼吸道梗阻的患者數(shù)量÷頸椎損傷/手術(shù)后患者總?cè)藬?shù)

比率下降五、助產(chǎn)?？谱o理質(zhì)量指標

36、送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生率（%）=送孕婦至產(chǎn)房時機不準確發(fā)生的孕婦數(shù)量÷產(chǎn)科住院的已生產(chǎn)的產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)

比率下降

入院時初產(chǎn)婦宮口開大≤3cm，經(jīng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦送入產(chǎn)房后在1小時內(nèi)分娩者。（臨床護理文書規(guī)范P289產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單）

37、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的陰道分娩產(chǎn)婦

產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）=產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)÷陰道分娩總數(shù)

比率下降

出血量推薦稱重法、面積法、容積法38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）=

產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)÷分娩總數(shù)

比率下降

在產(chǎn)科病房所有產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率=每月陰道新生兒骨折數(shù)÷每月活嬰數(shù)

比率下降

新生兒鎖骨骨折發(fā)生率≤2.1%（《中華婦產(chǎn)科學(xué)》曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社2004.1140、足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率：

足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù)÷陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降

新生兒出生時阿氏評分≤3分41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率

新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)（％）=新生兒（陰道分娩）臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)÷陰道分娩活嬰數(shù)

比率下降42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）

所有產(chǎn)科住院的孕婦

使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）=使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦數(shù)量÷產(chǎn)科住院的使用催產(chǎn)素的孕婦總?cè)藬?shù)

比率下降

并發(fā)癥以監(jiān)控急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛發(fā)生率（%）=

產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛例數(shù)÷產(chǎn)婦分娩總數(shù)

比率下降

乳房脹痛需要醫(yī)療干預(yù)的為發(fā)生例數(shù)44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率

所有產(chǎn)科住院的孕婦

產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）=產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)÷陰道分娩產(chǎn)婦總數(shù)×100%

比率下降

以需要采取導(dǎo)尿術(shù)接觸尿潴留為陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)

六、急診護理質(zhì)量指標

45、接診護士分診不準確發(fā)生率（%）

所有急診就診的患者

接診護士分診不準確發(fā)生率（%）=在同一單位時間內(nèi)接診護士判斷不準確發(fā)生的患者數(shù)量÷在同一單位時間所有急診就診的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

評價標準：①預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)問題，能快速準確的根據(jù)患者病情的危急程度做好恰當分流；②分科準確,及時分流病人。46、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）

所有急救車、急救箱物品內(nèi)的急救物品、藥品及設(shè)施

急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）=單位時間核查急救車、急救箱物品及藥物不合格次數(shù)÷同一單位時間急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數(shù)

比率上升47、院前急救/急診院內(nèi)/外運送患者意外發(fā)生率（%）

所有需要轉(zhuǎn)運的患者

單位時間急診運送患者意外發(fā)生率（%）=單位時間急診轉(zhuǎn)運患者發(fā)生意外例次÷同一單位時間院內(nèi)急診轉(zhuǎn)運患者總例次

比率下降

48、急診護士急救技術(shù)考核不合格率（%）

所有急診科護士

急診護士急救技術(shù)考核不合格率（%）=單位時間急診護士急救技術(shù)考核不合格例次÷同一單位時間急診護士急救技術(shù)考核總項目

比率下降

考核標準：護士核心能力層級要求。急診常見急救技術(shù)七、成人/綜合ICU護理質(zhì)量指標

49、使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）

所有使用呼吸機的患者（有抬高床頭禁忌癥者除外）

使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生率（%）=使用呼吸機患者臥位不正確發(fā)生人數(shù)÷所有使用呼吸機的患者總?cè)藬?shù)

比率下降

使用呼吸機患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血容量導(dǎo)