外科感染病人的護(hù)理

外科感染病人的護(hù)理2013-5-10.目錄第一節(jié)概述第二節(jié)淺表軟組織感染第三節(jié)手部感染第四節(jié)全身感染第五節(jié)特異性感染2013-5-10.定義感染是指當(dāng)細(xì)菌等病原微生物侵入人體后，破壞了機(jī)體的防御功能，在一定的部位生長(zhǎng)繁殖，人體組織對(duì)該細(xì)菌或其毒素產(chǎn)生一系列局部或全身的炎癥反應(yīng)外科感染是指需要外科手術(shù)治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療后等并發(fā)的感染第一節(jié)概述2013-5-10.2013-5-10.特點(diǎn)多數(shù)為幾種細(xì)菌引起的混合性感染多有顯著的局部癥狀和體征感染常較局限，隨著病理發(fā)展引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能與手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)2013-5-10.分類按致病菌種類和病變性質(zhì)非特異性感染（化膿性感染）特異性感染按病程急性感染：病程在3周內(nèi)亞急性感染：病程超過(guò)3周未達(dá)到2個(gè)月慢性感染：病程超過(guò)2個(gè)月多種細(xì)菌，多種疾病，癥狀一致，治療相同

細(xì)菌單一，疾病特異，癥狀獨(dú)特，治療特殊。2013-5-10.分類按發(fā)生條件院內(nèi)感染：或稱醫(yī)源性感染，指病人在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入機(jī)體而引起的感染。機(jī)會(huì)感染：又稱條件性感染，指在人體局部或全身提抗力下降時(shí)，由非致病菌或致病力弱病原菌所引起的感染；二重感染：又稱重復(fù)感染、菌群失調(diào)癥，指在一種感染的過(guò)程中出現(xiàn)了另一種微生物感染；2013-5-10.1、致病菌

2、人體易感性

（1）數(shù)量（2）毒性（3）協(xié)同作用病因（1）局部（2）全身①利于細(xì)菌進(jìn)入（損傷）②利于細(xì)菌繁殖（阻塞、缺血）抵抗力條件性/機(jī)會(huì)性感染二重感染（菌群交替癥）

大貯菌庫(kù)：口腔、上呼吸道腸道泌尿、生殖皮膚抵抗力移位抗菌素的使用2013-5-10.化膿性感染常見(jiàn)致病菌金黃色葡萄球菌膿液稠厚，呈黃色，不臭，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫化膿性鏈球菌（A群鏈球菌）膿液稀薄、量大、呈淡紅色，感染易擴(kuò)散。大腸桿菌膿液稠厚，常為灰白色，有惡臭或糞臭。綠膿桿菌膿液呈淡綠色，有特殊的甜腥臭味。無(wú)芽孢厭氧菌膿液惡臭，有產(chǎn)氣性2013-5-10.化膿性鏈球菌A群大腸埃希菌2013-5-10.銅綠假單胞菌脆弱類桿菌變形桿菌2013-5-10.病理生理(一)非特異性感染防御屏障大量微生物

人體大量微生物局部血管反應(yīng)免疫防御功能炎癥好轉(zhuǎn)局部化膿轉(zhuǎn)為慢性感染擴(kuò)散結(jié)局2013-5-10.病理生理炎癥局限炎癥擴(kuò)散轉(zhuǎn)為慢性感染感染的轉(zhuǎn)歸感染后的炎癥反應(yīng)2013-5-10.臨床表現(xiàn)局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀全身癥狀輕者可無(wú)全身癥狀較重感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、納差、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、甚至并發(fā)感染性休克器官與系統(tǒng)功能障礙特異性表現(xiàn)特異性感染病人，如破傷風(fēng)表現(xiàn)為肌強(qiáng)直性痙攣，氣性壞疽、蜂窩織炎表現(xiàn)為皮下捻發(fā)音。2013-5-10.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查生化檢查細(xì)菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查B超X線CT和MRI若白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109/L或低于4×109/L或發(fā)現(xiàn)未成熟白細(xì)胞，常提示感染嚴(yán)重。分泌物、滲出液、膿液或血液細(xì)菌培養(yǎng)(＋)可明確致病菌，并作藥物敏感試驗(yàn)。2013-5-10.診斷1、病史2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查創(chuàng)傷史接觸史用藥史1.局部：紅、腫、熱、痛功能障礙2.全身：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、感染性休克3.器官-系統(tǒng)的功能障礙4.特異性表現(xiàn)(1)實(shí)驗(yàn)室檢查(2)影像學(xué)檢查①血常規(guī)：WBC②生化檢查：白蛋白球蛋白③病菌鑒定2013-5-10.處理原則局部處理非手術(shù)治療手術(shù)治療患部制動(dòng)局部用藥：魚石脂軟膏、硫酸鎂溶液等物理治療：超短波、紅外線膿腫切開引流嚴(yán)重感染器官切除全身治療支持治療抗生素治療對(duì)癥治療2013-5-10.七、預(yù)防1、重點(diǎn)：預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染2、原因：？可預(yù)防3、措施：⑴防止微生物污染：無(wú)菌技術(shù)⑵機(jī)體抗感力：①使用有效特異性免疫方法②積極治療內(nèi)科疾?、鄹纳茽I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2013-5-10.淺部軟組織的化膿2013-5-10.2013-5-10.癤癤是指皮膚單個(gè)毛囊和所屬皮脂腺的化膿性感染常見(jiàn)致病菌是金黃色葡萄球菌多發(fā)生在頭、面、頸部、背部、腋窩、腹股溝部、會(huì)陰部和小腿。皮脂腺豐富多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體不同部位，稱為癤病2013-5-10.臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤被擠壓時(shí)，致病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼睛脈進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎紅腫熱痛小結(jié)節(jié)漸增大成錐形隆起黃白色小膿栓破潰、流膿2013-5-10.2013-5-10.2013-5-10.癤癤病2013-5-10.2013-5-10.處理原則初期可用熱敷或物理療法（超短波或紅外線），也可外敷魚石脂軟膏等出現(xiàn)膿頭，在其頂部涂石炭酸膿腫有波動(dòng)感時(shí)，及時(shí)切開引流對(duì)全身反應(yīng)嚴(yán)重的，要注意全身治療，如休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療等2013-5-10.癰癰是由多個(gè)相鄰毛囊和所屬皮脂腺、汗腺及其周圍組織的急性化膿性感染常見(jiàn)致病菌是金黃色葡萄球菌常發(fā)生于頸項(xiàng)部、背部及上唇部皮膚厚韌的地方2013-5-10.臨床表現(xiàn)局部癥狀紫紅色浸潤(rùn)區(qū)蜂窩狀改變火山口狀潰瘍?nèi)戆Y狀唇癰可引起顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎2013-5-10.2013-5-10.2013-5-10.處理原則全身治療：使用足量抗生素，休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療局部處理：及時(shí)切開排膿，用“+、++”等切口，切口大而深，切除壞死組織。唇癰禁忌早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷2013-5-10.2013-5-10.2013-5-10.急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌肉間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌特點(diǎn)為迅速擴(kuò)散不易局限，與正常組織無(wú)明顯界限2013-5-10.臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息表淺：紅、腫、熱、痛，病變區(qū)與周圍正常組織界限不清深部：局部水腫、深壓痛2013-5-10.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：主要致病菌為厭氧菌，如腸球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。下腹部、會(huì)陰部比較多見(jiàn)。初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎，但病變進(jìn)展快且可觸感皮下捻發(fā)感，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。臨床表現(xiàn)新生兒皮下壞疽：多見(jiàn)于新生兒背、臀部等經(jīng)常受壓的部位。2013-5-10.急性蜂窩織炎2013-5-10.新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）2013-5-10.處理原則全身治療：使用抗生素、休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療患處休息、制動(dòng)，局部用熱敷（如50%MgSo4濕熱敷）、理療口底、頜下和頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)及早切開減壓2013-5-10.丹毒丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥常見(jiàn)致病菌為β-溶血性鏈球菌好發(fā)于面部，其次是四肢（下肢）病變特點(diǎn)為蔓延很快，病變區(qū)域與周圍正常組織界限清楚，很少有組織壞死或局部化膿，且有接觸性傳染性2013-5-10.臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀處理原則局部處理：抬高患處，局部用50%硫酸鎂濕熱敷等全身應(yīng)用抗生素（青霉素），注意休息，治療足癬等局部紅色或玫瑰色斑塊，指壓褪色，去壓很快恢復(fù)，邊界清晰，“地圖”狀隆起。范圍擴(kuò)大→皮膚由紅轉(zhuǎn)棕黃色→水皰鄰近淋巴結(jié)常壓痛腫大，疼痛。全身頭痛、畏寒、發(fā)熱、WBC增高2013-5-10.急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎致病菌經(jīng)皮膚、粘膜損傷處或其他感染病灶經(jīng)組織淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)所引起的淋巴管及其周圍淋巴結(jié)的急性感染常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌2013-5-10.臨床表現(xiàn)急性淋巴管炎急性淋巴結(jié)炎處理原則積極治療原發(fā)感染病灶全身使用有效的抗生素局部處理急性淋巴管炎：局部外敷呋喃西林溶液等急性淋巴結(jié)炎膿腫形成應(yīng)切開引流淺層:在傷口近側(cè)出現(xiàn)“紅線”，硬而有壓痛。深層:不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。2013-5-10.2013-5-10.丹毒淋巴管炎（管狀）淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎切開引流2013-5-10.膿腫膿腫是在身體各部位發(fā)生急性感染后，病灶局部的組織發(fā)生壞死、液化而形成的膿液積聚，其周圍有一完整的膿腔壁將膿液包繞常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌2013-5-10.2013-5-10.膿腫2013-5-10.臨床表現(xiàn)局部癥狀全身癥狀表淺膿腫：波動(dòng)感深部膿腫：深壓痛結(jié)核桿菌引起的膿腫：寒性膿腫處理原則膿腫已有波動(dòng)感或穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開引流術(shù)2013-5-10.2．全身表現(xiàn)淺表軟組織感染位置表淺、感染處于早期或化膿后引流通暢者可無(wú)明顯全身表現(xiàn)若病灶部位較深、感染擴(kuò)散、膿液引流不暢，則可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、食欲減退等全身表現(xiàn)2013-5-10.輔助檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高血培養(yǎng)常在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)抽血檢查，陽(yáng)性率高膿液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片檢查培養(yǎng)及藥敏血生化檢查B超檢查2013-5-10.常見(jiàn)淺表軟組織感染身體狀況特點(diǎn)感染名稱主要特點(diǎn)癤初為紅腫痛小結(jié)節(jié),增大為錐形隆起，中央見(jiàn)黃白小膿栓。危險(xiǎn)三角區(qū)的癤擠壓可致顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎癰局部紅腫、稍隆、界限不清、中央可見(jiàn)多個(gè)膿栓，破潰后病變處呈蜂窩狀。多伴全身癥狀。上唇癰可因口唇多動(dòng)或擠壓而顱內(nèi)感染急性蜂窩織炎無(wú)明顯邊界，病變中央可壞死、化膿。深部感染可局部腫痛，多伴全身癥狀?？诘?、頜下、頸部急性蜂窩織炎可致喉頭水腫、氣管受壓引起窒息2013-5-10.感染名稱主要特點(diǎn)丹毒好發(fā)于面部和下肢。局部片狀鮮紅疹，稍隆起、邊界清楚，灼痛感，一般不化膿。常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱急性淋巴管（結(jié)）炎淺層淋巴管炎，在原發(fā)感染灶近心端，見(jiàn)一條或多條“紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎無(wú)皮膚充血，但患肢腫脹，沿淋巴管有壓痛。急性淋巴結(jié)炎者淋巴結(jié)腫大、壓痛、可形成膿腫，伴有全身癥狀膿腫淺部膿腫局部紅、腫、熱、痛明顯，有波動(dòng)感；深部膿腫有局部疼痛、壓痛及全身癥狀，穿刺抽到膿有助診斷。2013-5-10.常見(jiàn)淺表軟組織化膿性感染的治療感染名稱治療要點(diǎn)癤早期局部涂碘酊、碘伏、魚石脂軟膏等；熱敷、理療；危險(xiǎn)三角區(qū)的癤嚴(yán)禁擠壓，膿腫形成者切開引流；感染嚴(yán)重者應(yīng)用抗生素。癰局部治療同癤，全身應(yīng)用抗生素。做“+”或“++”字切口，以充分引流。皮膚缺損大時(shí)應(yīng)植皮。唇癰禁忌切開。急性蜂窩織炎局部抬高、制動(dòng)、理療、50%硫酸鎂濕敷，全身應(yīng)用抗生素。形成膿腫時(shí)切開引流。口底，頜下及頸部蜂窩織炎應(yīng)及早切開，以免發(fā)生呼吸困難和窒息。丹毒制動(dòng)并抬高患肢，局部硫酸鎂濕敷，全身使用抗生素。丹毒有接觸傳染性，應(yīng)注意床旁隔離。急性淋巴管（結(jié)）炎積極治療原發(fā)病灶，制動(dòng)并抬高患肢，局部熱敷或硫酸鎂濕敷。淋巴結(jié)膿腫行切開引流，全身應(yīng)用抗生素。膿腫一旦確診，應(yīng)立即切開引流；全身癥狀重者，應(yīng)用抗生素。2013-5-10.2013-5-10.三、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.焦慮與疼痛不適和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)2.體溫過(guò)高與感染炎癥反應(yīng)有關(guān)3.潛在并發(fā)癥膿毒癥、感染性休克、窒息等2013-5-10.四、護(hù)理目標(biāo)病人焦慮減輕或消除體溫恢復(fù)正常2013-5-10.五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理①體位與休息抬高患肢并制動(dòng)病情嚴(yán)重者臥床休息保持病室通風(fēng)、床單位整潔2013-5-10.②飲食與營(yíng)養(yǎng)鼓勵(lì)進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量、易消化飲食高熱及口唇、口底感染者，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食③丹毒具有一定的傳染性應(yīng)做好接觸隔離防護(hù)2013-5-10.2.病情觀察觀察病人神志、精神狀態(tài)，定時(shí)測(cè)量血壓、呼吸、脈搏及體溫注意有無(wú)感染擴(kuò)散和膿腫轉(zhuǎn)移對(duì)于“危險(xiǎn)三角區(qū)”癤和上唇部位的癰需注意對(duì)口底、頸部蜂窩織炎病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察有無(wú)呼吸困難2013-5-10.

所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的上唇周圍和鼻部癤，如被擠壓或挑刺，感染容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)延及眼部及其周圍組織的進(jìn)行性紅腫和硬結(jié)，伴疼痛和壓痛，并有頭痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等，病情十分嚴(yán)重，死亡率很高。2013-5-10.3.治療配合①對(duì)年老體弱病人，遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持②遵醫(yī)囑合理、正確使用抗生素，注意觀察藥物的效果和不良反應(yīng)③對(duì)癥護(hù)理，如發(fā)熱與降溫④一般膿腫形成后，應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)切開引流，及時(shí)換藥，保持引流通暢，注意觀察引流液量的變化和全身反應(yīng)2013-5-10.4.心理護(hù)理介紹康復(fù)過(guò)程增強(qiáng)治愈信心消除焦慮心理2013-5-10.5.健康指導(dǎo)指導(dǎo)鍛煉身體注意個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)積極治療足癬、糖尿病等慢性疾病2013-5-10.六、護(hù)理評(píng)價(jià)病人的焦慮是否消除體溫是否恢復(fù)正常2013-5-10.第三節(jié)手部急性化膿性感染一、甲溝炎

甲溝炎是指甲溝或其周圍組織的感染。多因手指的輕微外傷，如刺傷、剪指甲過(guò)深和逆剝皮刺等引起。

臨床表現(xiàn)：初起時(shí)，一側(cè)甲溝皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛，一般無(wú)全身癥狀，可迅速發(fā)展形成膿腫。紅腫區(qū)有波動(dòng)，但不易破潰流膿。感染可發(fā)展至甲根部或?qū)?cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫。若未及時(shí)切開排膿，感染向深層蔓延可形成膿性指頭炎、指甲下膿腫或指骨骨髓炎。

處理原則：局部熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏及金黃散等。盡早行膿腫切開引流。甲下積膿，行拔除甲術(shù)。2013-5-10.二、膿性指頭炎

膿性指頭炎是末節(jié)手指掌面皮下組織的化膿性感染。多由甲溝炎擴(kuò)展、蔓延或手指末節(jié)皮膚受傷后感染所致。

臨床表現(xiàn)：未節(jié)指頭發(fā)紅、腫脹、劇烈跳痛；多伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。重者引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈?；?yàn)：WBC↑、N↑，X線攝片：可明確有無(wú)指骨壞死。

處理原則：患手與前臂保持平置位，患指向上，避免下垂加重疼痛。予以魚石脂軟膏及金黃散等中、西藥敷貼指頭。一旦出現(xiàn)指頭明顯腫脹和跳痛，應(yīng)立即切開引流。2013-5-10.2013-5-10.三、急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部間隙感染化膿性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部間隙感染均為手掌深部的化膿性感染，多因手指掌面刺傷或鄰近組織的感染蔓延所致。

2013-5-10.2013-5-10.【臨床表現(xiàn)】(一)局部表現(xiàn)：

1、化膿性腱鞘炎：患指腫脹、疼痛，尤以中、近指節(jié)為甚。皮膚張力明顯增加，指關(guān)節(jié)僅能輕微彎曲，任何伸指運(yùn)動(dòng)或觸及肌腱處均可加劇疼痛。

2、化膿性滑囊炎：

（1）橈側(cè)化膿性滑囊炎常繼發(fā)于拇指腱鞘炎，表現(xiàn)為：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，拇指中節(jié)及大魚際腫脹、明顯壓痛。

2013-5-10.

（2）尺側(cè)滑囊炎多繼發(fā)于小指腱鞘炎，表現(xiàn)為小指及環(huán)指呈半屈狀，小指和小魚際處腫脹、壓痛。

3、掌中間隙感染：掌心凹陷消失，呈腫脹、隆起狀。皮膚緊張、發(fā)白，背和指蹼明顯水腫；中指、環(huán)指和小指處于半屈位。

4、魚際間隙感染：掌心凹陷存在，大魚際和“虎口”明顯腫痛和壓痛；屈、活動(dòng)受限，拇指不能對(duì)掌；被動(dòng)伸指可致劇痛。壓痛明顯；掌示指與拇指微屈。

（二）全身癥狀：常伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏快和全身不適等；可繼發(fā)肘內(nèi)或腋窩淋巴結(jié)腫痛。WBC及N↑。手掌的超聲波檢查可顯示腫脹腱鞘和積存的液體。2013-5-10.【處理原則】（一）早期局部外敷魚石脂及金黃散等糊劑、理療、患肢前臂和手平置。（二）感染嚴(yán)重者，盡早切開引流，（三）應(yīng)用有效抗生素。

2013-5-10.2013-5-10.2013-5-10.【護(hù)理診斷／問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】1．疼痛病人疼痛緩解或消失2．體溫過(guò)高控制感染，維持正常體溫

3．潛在并發(fā)癥及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理

（指骨、肌腱壞死，手功能障礙）并發(fā)癥4．知識(shí)缺乏：提供預(yù)防手部感染的相關(guān)知識(shí)

2013-5-10.【護(hù)理措施】（一）緩解疼痛：

1、患指制動(dòng)并抬高，可減輕疼痛

2、促進(jìn)創(chuàng)面愈合：保持創(chuàng)面干燥無(wú)菌，定時(shí)換藥；

（二）控制感染，維持正常體溫

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏等變化，必要時(shí)予以物理降溫或應(yīng)用退熱藥

2、按醫(yī)囑及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素。2013-5-10.

3、及時(shí)處理局部病灶：早期給熱敷、理療藥等，以促進(jìn)炎癥消退。成膿后應(yīng)切開引流，并保持引流通暢，觀察引流物性狀、顏色之量的變化。保持敷料清潔、干燥，及時(shí)更換浸濕的敷料。（三）預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察有無(wú)指骨壞死、肌腱壞死，手功能障礙等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（四）提供相關(guān)知識(shí)保持手部清潔，預(yù)防手損傷，有損傷者應(yīng)及時(shí)處理，以防發(fā)生感染。2013-5-10.全身化膿性感染全身化膿性感染是指致病菌經(jīng)局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)后，引起的嚴(yán)重全身性反應(yīng)全身化膿性感染主要包括敗血癥和膿血癥2013-5-10.敗血癥是指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，并引起嚴(yán)重的全身性癥狀膿血癥是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在全身各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者2013-5-10.菌血癥是指少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)毒血癥是指由于致病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解所產(chǎn)生的大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)后所引起劇烈的全身反應(yīng)2013-5-10.全身性感染膿毒癥菌血癥膿毒癥是指伴有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn),如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥是指有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn),且血培養(yǎng)檢出致病菌者2013-5-10.健康史引起全身化膿性感染的主要原因是細(xì)菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和(或)人體抵抗力下降所導(dǎo)致常見(jiàn)致病菌革蘭染色陰性桿菌（最常見(jiàn)）革蘭染色陽(yáng)性球菌：常見(jiàn)為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌和腸球菌無(wú)芽孢厭氧菌真菌2013-5-10.全身化膿性感染發(fā)病特點(diǎn)是急、快、重身心狀況共同臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、頭暈等全身癥狀有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量出汗、貧血、呼吸急促、心跳加快、神志的改變或感染性休克體檢可有肝、脾腫大，甚至可有黃疸、皮下淤血及腎損傷2013-5-10.敗血癥突然寒戰(zhàn)、高熱，可高達(dá)40℃—41℃，常于皮膚、眼結(jié)膜和粘膜出現(xiàn)淤血點(diǎn)，多伴有神志改變膿血癥主要特征為明顯的寒戰(zhàn)、弛張熱和身體各部位不斷發(fā)生新的膿腫毒血癥高熱、脈快和貧血是其三大癥狀2013-5-10.診斷檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,中性粒細(xì)胞比例增高血培養(yǎng)是確立診斷的重要依據(jù)，最好是在寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血送檢2013-5-10.四、治療原則處理原發(fā)感染病灶：及時(shí)、徹底處理原發(fā)病灶。疑有靜脈內(nèi)導(dǎo)管感染，拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)。早期正確應(yīng)用抗生素：原發(fā)感染灶特點(diǎn)和性質(zhì)：盡早、足量、聯(lián)合應(yīng)用兩種以上抗菌藥；細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整。真菌性膿毒癥，盡量停用廣譜抗生素，改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。積極支持治療，提高抵抗力：營(yíng)養(yǎng)妥善而有利的對(duì)癥治療：高熱、休克、糖尿病2013-5-10.㈠體溫過(guò)高與致病菌毒素吸收入血有關(guān)㈡營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與機(jī)體代謝量增高有關(guān)㈢疼痛與原發(fā)病灶及顱內(nèi)壓升高有關(guān)㈣腹瀉與胃腸道炎癥有關(guān)㈤活動(dòng)無(wú)耐力與體溫過(guò)高造成的疲倦有關(guān)㈥恐懼與病情突然變化及不斷進(jìn)展有關(guān)㈦有體液不足的危險(xiǎn)與丟失過(guò)多及攝入不足有關(guān)㈧有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)㈨潛在并發(fā)癥感染性休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等護(hù)理診斷2013-5-10.護(hù)理措施主要的治療原則：處理原發(fā)感染病灶、應(yīng)用抗生素及增強(qiáng)機(jī)體抵抗力2013-5-10.1、防止感染、維持正常體溫（1）密切觀察（2）加強(qiáng)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理（3）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（5）維持正常體溫（6）及時(shí)做血培養(yǎng)2、觀察和預(yù)防并發(fā)癥（1）感染性休克（2）水電解質(zhì)代謝紊亂3、心理護(hù)理4、其他2013-5-10.破傷風(fēng)破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)體表破損處侵入組織，大量繁殖并產(chǎn)生毒素，引起局部及全身肌肉陣發(fā)性痙攣或抽搐的急性特異性感染2013-5-10.健康史破傷風(fēng)的致病菌為破傷風(fēng)桿菌（破傷風(fēng)梭菌）破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜2013-5-10.發(fā)病原因破傷風(fēng)桿菌的侵入傷口的缺氧破傷風(fēng)外毒素痙攣毒素全身橫紋肌強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐溶血毒素局部組織壞死和心肌損害機(jī)體抵抗力下降2013-5-10.發(fā)病機(jī)理破傷風(fēng)桿菌傷口繁殖缺氧組織壞死橫紋肌緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣大汗、體溫血壓升高、心率增速局部組織壞死和心肌損害a運(yùn)動(dòng)N系統(tǒng)失支正常抑制而興奮交感N興奮2013-5-10.身心狀況潛伏期：破傷風(fēng)潛伏期平均為6—12日，亦可短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)20—30日、甚至數(shù)月，潛伏期越短，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍后七天發(fā)生，故稱“七日風(fēng)”。前驅(qū)癥狀：乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張、酸脹、咀嚼無(wú)力、煩躁不安、打呵欠等，常持續(xù)12—24小時(shí)2013-5-10.典型癥狀肌肉強(qiáng)直性痙攣肌肉陣發(fā)性抽搐肌肉強(qiáng)直性痙攣咬肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌肋間肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉“苦笑”面容頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭向后仰、不能作點(diǎn)頭動(dòng)作角弓反張、腹肌緊張（板狀腹）屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息2013-5-10.陣發(fā)性抽搐在肌肉持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動(dòng)或觸碰病人身體，均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐并發(fā)癥骨折窒息：是病人死亡的主要原因肺內(nèi)感染:肺炎、肺不張，最常見(jiàn)的并發(fā)癥酸中毒循環(huán)衰竭尿潴留呼吸暫停2013-5-10.輕微的刺激（光線、聲音、動(dòng)作等）會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)病時(shí)病人神志清楚。PS：注意與化膿性腦膜炎區(qū)分（頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣）；與狂犬病區(qū)分（貓狗咬傷史，以吞咽性抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，見(jiàn)水、聽(tīng)水聲咽肌痙攣）2013-5-10.張口困難苦笑面容2013-5-10.角弓反張2013-5-10.2013-5-10.（五）預(yù)防要點(diǎn)與反應(yīng)預(yù)防關(guān)鍵：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)。主動(dòng)免疫——按計(jì)劃注射破傷風(fēng)類毒素。被動(dòng)免疫傷后12小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500U。傷口污染嚴(yán)重或傷后超過(guò)12小時(shí)，劑量加倍。深部創(chuàng)傷或潛在厭氧菌感染者，1周后再注射1次。TAT具有致敏性，需做過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏者采用脫敏法注射。2013-5-10.破傷風(fēng)死亡率高，早期診斷、早期治療可有效提高療效。治療原則：清除毒素來(lái)源中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥2013-5-10.⑴皮膚完整性受損與外傷有關(guān)⑵疼痛與肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐有關(guān)⑶清理呼吸道無(wú)效與喉頭、呼吸肌痙攣有關(guān)⑷尿潴留與膀胱肌肉痙攣有關(guān)⑸活動(dòng)無(wú)耐力與全身肌肉強(qiáng)直性痙攣有關(guān)⑹營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要）與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān)⑺焦慮與病情反復(fù)有關(guān)⑻有受傷的危險(xiǎn)與劇烈抽搐造成肌肉撕裂或骨折有關(guān)⑼有體液不足的危險(xiǎn)與機(jī)體消耗過(guò)大及補(bǔ)充不足有關(guān)⑽有窒息的危險(xiǎn)與喉頭痙攣及清理呼吸道低效有關(guān)⑾有體溫改變的危險(xiǎn)與感染有關(guān)護(hù)理診斷2013-5-10.護(hù)理措施治療原則清除毒素來(lái)源中和游離的毒素控制和解除痙攣防治并發(fā)癥2013-5-10.清除毒素來(lái)源進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，敞開傷口以利引流，并用3%過(guò)氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)中和游離的毒素使用破傷風(fēng)抗毒素可中和游離毒素，但不可中和結(jié)合毒素控制和解除痙攣是治療的重要環(huán)節(jié)?？墒褂盟下热⒈桨捅韧租c、地西泮或冬眠合劑Ⅰ號(hào)等2013-5-10.具體的護(hù)理措施一般護(hù)理環(huán)境要求減少外界刺激嚴(yán)格隔離消毒保持靜脈輸液通暢加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2013-5-10.一般護(hù)理1.隔離護(hù)理：隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（15-20℃，60%），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急狀態(tài)。2.減少外界刺激：醫(yī)護(hù)人員走路輕，語(yǔ)聲輕，操作穩(wěn)，使用的器具無(wú)噪聲；治療護(hù)理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后集中有序進(jìn)行，減少探視，不搬動(dòng)病人。2013-5-10.3.嚴(yán)格隔離制度：破傷風(fēng)具有傳染性，應(yīng)該采取消毒隔離制度，以防交叉感染。如嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則；進(jìn)入病房穿隔離衣；身體有傷口不能進(jìn)入；病人的用品和排泄物嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒等。4.保持靜脈通暢：每次抽搐發(fā)作后檢查。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕癥病人發(fā)作間歇期進(jìn)食；重癥不能進(jìn)食者應(yīng)行場(chǎng)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。2013-5-10.病情觀察：注意觀察病人生命體征的變化，常規(guī)吸氧使血氧飽和度在95%左右，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量呼吸道管理保持呼吸道通暢：常鼓勵(lì)病人咳嗽或采用吸痰；如痙攣發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，抽搐時(shí)有紫紺現(xiàn)象且分泌物不易咳出者，及早做氣管切開氣管切開的護(hù)理2013-5-10.應(yīng)用有效的抗生素，首選青霉素維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒防止受傷應(yīng)防止病人墜床等受傷人工冬眠的護(hù)理留置導(dǎo)尿每日應(yīng)做會(huì)陰護(hù)理、膀胱沖洗基礎(chǔ)護(hù)理健康教育2013-5-10.健康指導(dǎo)：做好宣傳教育工作，注意勞動(dòng)保護(hù)，預(yù)防開放性損傷，正確處理傷口。普及科學(xué)接生。宣傳指導(dǎo)破傷風(fēng)主動(dòng)免疫或被動(dòng)免疫。告知病人家屬相關(guān)知識(shí)，使其理解和配合護(hù)理工作。2013-5-10.【復(fù)習(xí)思考題】１、什么叫外科感染？外科感染有何特點(diǎn)？２、外科感染的臨床表現(xiàn)及處理原則如何？3、何謂癤、癰、蜂窩織炎？其處理原則如何？4、為什么危險(xiǎn)三角區(qū)的癤不能擠壓？5、全身化膿性感染的處理原則？6、破傷風(fēng)典型表現(xiàn)？最早受累的肌肉和最早出現(xiàn)的表現(xiàn)是什么？7、預(yù)防破傷風(fēng)最可靠的措施是哪種？8、破傷風(fēng)最常見(jiàn)的死亡原因？9、如何護(hù)理破傷風(fēng)病人？2013-5-10.氣性壞疽氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌引起的一種嚴(yán)重的以肌組織壞死或肌炎為特征的急性特異性感染該感染發(fā)病急，預(yù)后差2013-5-10.健康史氣性壞疽的致病菌為梭狀芽孢桿菌梭狀芽孢桿菌革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中主要包括產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等2013-5-10.發(fā)病原因梭狀芽孢桿菌的侵入傷口的缺氧臨床上見(jiàn)到的氣性壞疽，通常是兩種以上的致病菌混合感染機(jī)體抵抗力下降2013-5-10.潛伏期：最短為8~10小時(shí)，最長(zhǎng)可至傷后5~6日。致病菌在局部生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生多種有害于人體的外毒素和酶。外毒素和酶可引起組織細(xì)胞壞死、滲出；有些酶可以分解糖和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生的硫化氫使傷口有惡臭味。組織壞死產(chǎn)物和毒素的吸收，引起嚴(yán)重的毒血癥，甚至休克及多器官功能衰竭。2013-5-10.護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估病人的抵抗力了解有無(wú)開放性損傷有無(wú)傷口局部缺氧因素傷口是否遭受泥土等嚴(yán)重污染2013-5-10.（二）身體狀況癥狀：早期患部沉重或疼痛，病情迅速惡化，出現(xiàn)脹裂樣劇痛，止痛劑不能緩解疼痛，呼吸急促、煩躁不安。2013-5-10.體征：1.局部腫脹明顯，壓痛劇烈；傷口周圍皮膚水腫、緊張、發(fā)亮，由蒼白→暗紅→紫黑，出現(xiàn)大小不等的水皰；皮下有積氣，可觸及捻發(fā)音；2.傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅或土灰色，如熟牛肉狀，無(wú)彈性，刀割不收縮也不流血；3.傷口中有大量漿液性或漿血性滲出物，混有氣泡和惡臭味；4.伴有高熱（40oC以上）、脈率快、呼吸急促等全身中毒癥狀。2013-5-10.皮膚紫黑、水皰熟肉樣表現(xiàn)2013-5-10.（三）心理-社會(huì)狀況病情重、發(fā)展快，可能有截肢或死亡的危險(xiǎn)，常有極度的悲傷和恐懼感；截肢后可能出現(xiàn)幻肢痛等幻覺(jué)。（四）輔助檢查血常規(guī)——因溶血毒素的作用出現(xiàn)貧血滲出物涂片——可見(jiàn)大量革蘭陽(yáng)性梭菌X線檢查——了解傷口肌群有無(wú)氣體2013-5-10.（五）防治要點(diǎn)與反應(yīng)徹底清創(chuàng)是預(yù)防氣性壞疽最可靠的方法。治療原則：抗休克緊急手術(shù)（廣泛切開與清創(chuàng)，必要時(shí)截肢）高壓氧治療（改變厭氧菌生存壞境）應(yīng)用大劑量抗生素全身支持療法（糾正各種失衡），對(duì)癥治療等2013-5-10.2013-5-10.診斷檢查病史＋輔助檢查1.有損傷或手術(shù)史2.迅速出現(xiàn)傷口劇烈疼痛，周圍捫出捻發(fā)音，局部腫脹迅速加劇和有嚴(yán)重的全身中毒癥狀1.分泌物涂片檢查2.X線檢查3.分泌物培養(yǎng)2013-5-10.㈠疼痛與創(chuàng)傷和細(xì)菌感染傷口有關(guān)㈡組織完整性受損與傷口和組織壞死有關(guān)㈢體溫過(guò)高與細(xì)菌在傷口處繁殖，并釋放毒素有關(guān)㈣營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與高熱、新陳代謝增加有關(guān)㈤組織灌注量不足