急性胸痛的鑒別診斷與處理流程

急性胸痛的鑒別診斷與處理流程第1頁/共50頁其它較常見的急診胸痛自發(fā)性氣胸大葉性肺炎帶狀皰疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎

……………第2頁/共50頁比較少見但有危險的胸痛急性重癥心肌炎自發(fā)性脾破裂心臟/心包腫瘤食道穿孔…………第3頁/共50頁胸痛疾病掃描胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病縱隔疾病心臟、大血管疾病腹部（膈下）疾病神經(jīng)官能癥

……………第4頁/共50頁重點排除法詳細的病史資料采集重點突出的體格檢查最基本的化驗和儀器檢查明確病例特征建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查考察確診條件，必要時增加檢查確診第5頁/共50頁病例1比較典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血壓病史，吸煙史持續(xù)胸骨后鈍痛40分鐘，含硝酸甘油2次不緩解來急診，伴胸悶、出汗；血壓160/100mmHg，心率96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及第4心音；心電圖：V1,V2,V3ST段弓背向上抬高2-4mm；第6頁/共50頁病例2不太典型的胸痛老年男性，持續(xù)胸骨后燒灼樣痛1小時來急診，伴腹脹，輕度胸悶，過去曾經(jīng)有過類似癥狀，多在餐后發(fā)生，伴返酸、噯氣心電圖：V1,V2,V3ST段抬高0.5-1mm第7頁/共50頁常見的非心源性胸痛消化系統(tǒng):

食管疾病，消化性潰瘍，膽心綜合征呼吸系統(tǒng):

胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系統(tǒng)：

頸椎病，胸椎病，肋軟骨炎其它：第8頁/共50頁警惕：不典型的心源性胸痛

不典型的急性冠脈綜合征微血管性心絞痛無痛性心肌梗死或心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為其它部位疼痛的AMI癥狀輕微的AMI或缺血發(fā)作注意高齡老人和其它重病伴發(fā)的AMI第9頁/共50頁胸痛病例的特征信息病史（年齡、性別、遺傳、生活習(xí)慣、生活經(jīng)歷、過去疾病、本次經(jīng)過等）癥狀（胸痛及伴隨癥狀）體征實驗室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果注意有意義的陰性結(jié)果!第10頁/共50頁源自肺和胸膜的胸痛

胸膜炎，肺炎，氣胸，肺栓塞，支氣管炎呼吸、咳嗽時加重沒有觸痛描述為“銳痛”可有發(fā)熱呼吸頻率加快呼吸幅度很淺第11頁/共50頁胸壁痛

外傷，乳房腫物、感染，肋軟骨炎，帶狀皰疹，肌肉勞損呼吸和局部活動時加重有明顯觸痛程度變化較大描述為銳痛或針刺樣、穿透樣痛皮膚溫度升高、干燥、發(fā)紅等變化呼吸頻率（保護性）減慢第12頁/共50頁氣胸呼吸急促患側(cè)呼吸音明顯減弱劇烈的胸痛可有皮鞋氣腫近期病史可有：劇烈咳嗽、胸部損傷、COPD呼吸困難進行性加重（張力性氣胸）第13頁/共50頁非器質(zhì)性胸痛

（精神、心理性？？？）緊張狀態(tài)，焦慮，抑郁胸痛部位、性質(zhì)多變、多樣胸痛程度隨緊張、抑郁程度加重多訴有呼吸困難呼吸深大（喜長出氣，嘆氣！）過渡通氣導(dǎo)致腦血流減少---腦缺氧癥狀暗示作用第14頁/共50頁最基本的輔助檢查心電圖胸片心臟標記物第15頁/共50頁高速CT

胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影第16頁/共50頁主動脈夾層---胸痛的特點起始就是劇烈的撕裂樣痛，脹痛胸悶、憋氣往往不明顯持續(xù)不緩解硝酸甘油無效可向腹部、腰部放散（進展性）夾層撕裂累及動脈分支出現(xiàn)相應(yīng)征象冠狀動脈口、鎖骨下、腎、腸系膜動脈…………確診：增強CT，MRI（主動脈造影）第17頁/共50頁急性肺血栓栓塞---多以呼吸困難為主要癥狀明顯的胸痛相對少見罕見以胸痛為單一癥狀出現(xiàn)如有胸痛常呈胸膜性（隨呼吸、活動加重）D-Dimer陰性有排除價值心電圖：動態(tài)出現(xiàn)右室負荷（肺高壓）型變化

CRBBB，SⅠQⅢTⅢ，電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)位，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置低氧血癥或Ⅰ型呼衰確診：強化CT肺動脈顯影；核素通氣灌注掃描第18頁/共50頁缺血性胸痛---急性冠脈綜合征典型的缺血性胸痛是突然出現(xiàn)的胸骨后（一般在胸骨上半段后）壓榨樣或燒灼樣悶痛；心絞痛的胸痛為陣發(fā)性，一般持續(xù)5-15分鐘，含硝酸甘油可緩解或減輕；心肌梗死的胸痛多持續(xù)30分鐘以上，相當一部分開始先有陣發(fā)性胸痛（梗塞前心絞痛）；相當一部份患者表現(xiàn)為胸悶為主的胸部不適，同時有氣短或呼吸費力的感覺，有人稱其為“等同癥狀”；疼痛可向左前臂、下頜、肩背部放射，也有部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適。少數(shù)患者可以沒有明顯的胸痛或胸部不適，僅表現(xiàn)為乏力、全身不適、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽視或漏診第19頁/共50頁第20頁/共50頁急診胸痛---思考路徑生命體征是否平穩(wěn)？能否排除危及生命的急癥？是否少見的危險急癥？危險急癥---盡快開始救治并盡快住院根據(jù)病理特征分析胸痛性質(zhì)、部位、病因適當?shù)奶厥鈾z查及會診不典型病例的監(jiān)護和動態(tài)觀察、反復(fù)評估排除危險后轉(zhuǎn)門診第21頁/共50頁不典型胸痛的策略根據(jù)常規(guī)檢查三項（心電圖，胸片，心肌標記物）結(jié)合病史綜合分析增加輔助檢查：強化CT、UCG、D-二聚體、血氣分析等重點排除威脅生命的急癥持續(xù)監(jiān)護，動態(tài)觀察，尤其是心電圖、心臟標記物反復(fù)發(fā)作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考慮診斷性冠脈造影第22頁/共50頁急診心臟標記物策略急診心臟標記物應(yīng)在急診床旁檢測聯(lián)合檢測cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根據(jù)病例特征、懷疑疾病、診斷目的反復(fù)檢測、動態(tài)觀察結(jié)合病史、心電圖等綜合評估正確理解“正常參考值”和“診斷參考值”的意義理解靈敏度、特異性、預(yù)測值等術(shù)語認識“高敏”或“超敏”方法的意義！第23頁/共50頁ACS診斷的參考要點STEMI的診斷至少應(yīng)具備缺血性胸痛（或胸部不適）和心電圖的ST段抬高（或新出現(xiàn)的LBBB），如果僅有上述1條則應(yīng)具備心肌標記物升高。典型的缺血型ST段抬高為弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶爾有輕度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在時。明顯的弓背向下型ST段抬高應(yīng)注意區(qū)別于心包炎和早期復(fù)極。第24頁/共50頁ACS診斷的參考要點ST段不抬高的ACS應(yīng)有心肌缺血癥狀加缺血型ST段壓低或T波改變。對ST段不抬高的ACS，NSTEMI與UAP區(qū)別是心肌標記物明顯升高且其中至少1項上升超過正常值上限的99%。缺血型ST段壓低常表現(xiàn)為ST段水平型或下斜型壓低，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)。缺血型T波改變一般表現(xiàn)為T波呈雙支對稱的倒置，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)，有時表現(xiàn)為T波低平；在STEMI超急性期表現(xiàn)為T波高尖。第25頁/共50頁ACS診斷的參考要點有時心電圖表現(xiàn)酷似ACS的典型變化，但與缺血癥狀的發(fā)生無關(guān)，或者呈持續(xù)的表現(xiàn)，無動態(tài)變化，這種心電圖表現(xiàn)不支持ACS的診斷，應(yīng)考慮慢性或陳舊性病變所致。急診對不典型的病例不可輕易放棄，要堅持“反復(fù)評估”的原則，因為ACS的心電圖是多變的，尤其是癥狀反復(fù)發(fā)作者。對于病情穩(wěn)定12小時，無缺血性癥狀發(fā)作，至少2次心電圖無動態(tài)變化，心肌標記物陰性者可轉(zhuǎn)門診。第26頁/共50頁ACS的急診評估STEAMI均屬于高危范疇；NSTEMI也屬于高危范疇；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）原則上也是危險的，但其中也包括一部分趨于穩(wěn)定的，可以保守治療，不一定需要住院；由于NSTEMI的確診多要等待心肌酶學(xué)或標記物檢測結(jié)果，因此急診的ACS危險評估針對的是所有NSTEACS第27頁/共50頁NSTEMI和不穩(wěn)定心絞痛

---主要評估指標靜息心絞痛發(fā)作情況心電圖ST-T動態(tài)變化（尤其是胸痛時）心臟標記物（TnI/TnT/BNP/CRP）第28頁/共50頁可能缺血性病因及近期危險

（選自Braunwaldetal.circulation.2002;106）第一部分：無ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性A．高度可能

有下列任何1項B．中度可能

無A欄表現(xiàn)有下列任何1項C．低度可能

無A,B欄表現(xiàn)有下列任何1項病史病史●主訴是胸或左臂痛或不適，●且目前胸痛與過去確診的心絞痛或冠心病性質(zhì)相同，包括MI●主訴是胸或左臂痛或不適●年齡>70歲●男性●糖尿病●可能是缺血性癥狀●最近服用可卡因體征體征●短暫性二尖瓣反流●低血壓●出汗●肺水腫或羅音●心臟外血管病●有心悸所致胸部不適心電圖心電圖●新的(或假定是新的)暫時性ST抬高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)，有癥狀●固定Q波●非新出現(xiàn)的ST段或T波異?！裾Ｐ碾妶D或在R波為主導(dǎo)聯(lián)上T波低平或T波倒置心臟標記物標記物●肌鈣蛋白I或T升高●CK-MB升高●正?！裾５?9頁/共50頁胸痛中心美國人發(fā)明目的是不漏診不耽擱ACS開始由心內(nèi)科醫(yī)生在急診室運行以后有急診醫(yī)生參與長期存在的很少存在的意義：急診不能及時識別和轉(zhuǎn)運AMI不是完整意義的胸痛鑒別體系第30頁/共50頁胸痛的分類---

胸痛中心采用的---

ACC/AHA2002非心源性穩(wěn)定勞力性心絞痛可能急性冠脈綜合征肯定急性冠脈綜合征第31頁/共50頁對各種鑒別診斷流程的質(zhì)疑按照程序或流程能使診斷加快嗎？按照程序或流程能使診斷更準確嗎？什么是輔助確診的最好工具？第32頁/共50頁胸痛---急診10分鐘流程胸痛患者來診分診搶救室搶救診室就診病史+體檢+心電圖典型的心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表現(xiàn)反復(fù)心電圖心肌標記物，胸片UCG，BNP，D-D等不除外夾層、PTE

強化CT，UCG血氣、D-Dimer凝血功能

危險分層準備再灌注治療早期藥物治療相應(yīng)檢查直到確診或排除危險第33頁/共50頁確定缺血性胸痛的要點胸痛的性質(zhì)、頻度、持續(xù)、誘因等心電圖ST變化的形態(tài)、動態(tài)伴隨癥狀心臟標記物第34頁/共50頁胸痛的風(fēng)險評估---各種方案TIMI方案Braunwald方案中華醫(yī)學(xué)會方案美國、歐洲學(xué)會方案…………評價：均不能代替臨床經(jīng)驗和基本思路！第35頁/共50頁2005年AHA年CPR和ECC指南確定，使用有相當程度重疊的、更嚴格可信的TIMI風(fēng)險標準計分作為高危病人的指征●新的ST段降低和陽性肌鈣蛋白●癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)●血液動力學(xué)不穩(wěn)定或VT●左室功能抑制(射血分數(shù)<40％)●心電圖和功能研究提示多支病變的CAD第36頁/共50頁胸痛的風(fēng)險評估

---更簡單的邏輯有以下情況屬于高危組：（有任意1條）心肌酶/標記物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心電圖ST段抬高且符合STEMI反復(fù)的靜息心絞痛發(fā)作胸痛持續(xù)不緩解（時間≥20分鐘）靜息胸痛發(fā)作時心電圖ST段動態(tài)壓低≥1mm伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定伴有心電不穩(wěn)定（各種心律失常）胸痛劇烈難忍伴有新出現(xiàn)或加重的心衰證據(jù)第37頁/共50頁胸痛的風(fēng)險評估

---更簡單的邏輯有以下情況至少是中危組：（任意1條）梗死后心絞痛新近有靜息心絞痛發(fā)作第38頁/共50頁胸痛的風(fēng)險評估

---更簡單的邏輯以下情況屬于低危組（以下全滿足）無靜息心絞痛發(fā)作非梗死后心絞痛心肌酶/標記物正常胸痛時ST段無改變或輕微變化血液動力學(xué)、心電、心功能穩(wěn)定第39頁/共50頁哪些病人可以轉(zhuǎn)門診評估沒有中危及高危的條件除外主動脈夾層、肺栓塞、氣胸在急診觀察6小時以上，無胸痛復(fù)發(fā)，至少2次心肌酶/標記物正常、心電圖無缺血性動態(tài)改變第40頁/共50頁急診科的處理先做什么？后做什么？什么是必須做的？第41頁/共50頁急診應(yīng)該做些什么？院前初步評估和轉(zhuǎn)運搶救生命和維持生命體征病史資料采集體格檢查心電圖、心肌酶/標記物、胸片急診室評估（鑒別診斷、風(fēng)險評估）早期治療第42頁/共50頁STEAMI的急診處理早期識別和評估，及時轉(zhuǎn)運阿司匹林和氯吡格雷院前或急診溶栓（接診到溶栓≤30分鐘）10分鐘內(nèi)完成病史采集、體檢、ECG分析保證90分鐘內(nèi)（D-B時間）開始PCI常規(guī)實驗室檢查不應(yīng)延誤溶栓和PCI時間硝酸甘油（如果需要）鎮(zhèn)痛（嗎啡）抗凝（根據(jù)再灌注治療）β受體阻滯劑ACEI，他汀等第43頁/共50頁急性冠脈綜合征總體方案確認ACSST段抬高

ST段不抬高盡快再灌注治療溶栓30分鐘內(nèi)開始PCI90分鐘內(nèi)開始再灌注時間窗12小時風(fēng)險評估高危、中危早期介入低危保守治療收入CCU，病情穩(wěn)定進行后期評估急診室反復(fù)評估第44頁/共50頁AMI臨床路徑---急診10分鐘詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開始急救和常規(guī)治療第45頁/共50頁AMI臨床路徑---前10分