急性冠脈綜合征講課

急性冠脈綜合征講課第1頁(yè)/共70頁(yè)查體：血壓100/70mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率約60次/分，律不齊，S1強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音第2頁(yè)/共70頁(yè)

第3頁(yè)/共70頁(yè)第4頁(yè)/共70頁(yè)第5頁(yè)/共70頁(yè)問(wèn)題：1.患者最可能的診斷是什么？2.診斷依據(jù)有哪些？3.下一步的檢查及治療？第6頁(yè)/共70頁(yè)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征

根據(jù)發(fā)病時(shí)心電圖的表現(xiàn)，分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）由心肌損傷標(biāo)志物變化，又可將非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）分為急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）第7頁(yè)/共70頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→斑塊破裂，糜爛或出血→血小板粘附聚集或血栓形成→嚴(yán)重狹窄。個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞等第8頁(yè)/共70頁(yè)斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第9頁(yè)/共70頁(yè)第10頁(yè)/共70頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死第11頁(yè)/共70頁(yè)

誘因重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)飽餐休克、脫水、出血外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)具有周期性節(jié)律變化，一般清晨及夜晚為其高發(fā)時(shí)間第12頁(yè)/共70頁(yè)

先兆癥狀50-81.2%患者發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀誘因不明顯，心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、硝酸甘油療效差心電圖出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變部分患者及時(shí)處理，可能避免發(fā)生心梗第13頁(yè)/共70頁(yè)癥狀

1.疼痛:性質(zhì)與心絞痛相似，程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，白細(xì)胞升高，血沉（ESR）加快

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛，重癥可發(fā)生嗝逆

4.心律失常:室性早搏最多見(jiàn)，室顫是院前主要死因，下壁心?？梢?jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:

在疼痛期間血壓下降未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。右心室梗死可表現(xiàn)為右心衰，血壓下降臨床表現(xiàn)第14頁(yè)/共70頁(yè)

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢，心律失常；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，胸骨左緣3-4肋間粗糙的收縮期雜音伴震顫

20%患者2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第15頁(yè)/共70頁(yè)心功能按Killip分級(jí)I級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭II級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野III級(jí)：急性肺水腫，滿肺啰音IV級(jí)：心源性休克第16頁(yè)/共70頁(yè)心電圖表現(xiàn)2009年AHA/ACC/HRS心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析ST段抬高V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。第17頁(yè)/共70頁(yè)演變亞急性期慢性期超急性期急性早期（進(jìn)展期）確定期ABCQ波T波高尖ST段抬高穩(wěn)定Q波穩(wěn)定Q波，ST回落，T波演變第18頁(yè)/共70頁(yè)ST形態(tài)第19頁(yè)/共70頁(yè)定位前間壁---------------------V1-V3前壁------------------------V1-V4廣泛前壁------------------V1-V5,±I±avL下壁-------------------------ⅡⅢavF前側(cè)壁-----------------------V5-V7，ⅠavL高側(cè)壁---------------------ⅠavL正后壁---------------------V7-V9右室-------------------------V3R-V5R第20頁(yè)/共70頁(yè)廣泛前壁第21頁(yè)/共70頁(yè)下壁+右室第22頁(yè)/共70頁(yè)

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查第23頁(yè)/共70頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞可增至10－20×109／L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，CRP增高，可持續(xù)1－3周第24頁(yè)/共70頁(yè)血清心肌壞死標(biāo)志物血肌紅蛋白2小時(shí)開(kāi)始上升，12小時(shí)高峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常，最早出現(xiàn)。肌鈣蛋白特異性，敏感性高，確診MI首選第25頁(yè)/共70頁(yè)標(biāo)記物升高時(shí)間高峰時(shí)間恢復(fù)時(shí)間cTnI3~4h11~24h7~10dcTnT

3~4h

24~48h

10~14d

CK-MB4h16~24h3~4dCK6h24h3~4d

第26頁(yè)/共70頁(yè)心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)升高變化第27頁(yè)/共70頁(yè)心肌梗死再定義1+1模式2011-2-19+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的癥狀新的ST段改變或LBBB出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常Text心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考上限值的99百分位值1第28頁(yè)/共70頁(yè)

心絞痛主動(dòng)脈夾層急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷第29頁(yè)/共70頁(yè)第30頁(yè)/共70頁(yè)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征心肌梗死并發(fā)癥第31頁(yè)/共70頁(yè)一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率50%，主要由于乳頭肌缺血、壞死而無(wú)力收縮，引起二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音。產(chǎn)生心力衰竭。輕者可恢復(fù)，重癥可引起急性肺水腫，導(dǎo)致死亡。第32頁(yè)/共70頁(yè)二、心臟破裂多為心室游離壁破裂，形成心包積血等導(dǎo)致急性心包填塞而猝死室間隔梗塞穿孔時(shí)，在胸骨左緣第3、4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音第33頁(yè)/共70頁(yè)三、栓塞心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞癥狀。下肢靜脈血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞第34頁(yè)/共70頁(yè)四、心室壁瘤5－20％，梗塞部位在心臟內(nèi)壓的作用下，顯著膨出呈心室膨脹瘤。心電圖顯示持久的ST段抬高，彩超，左心室造影等檢查見(jiàn)心影有異常膨出和異常搏動(dòng)。導(dǎo)致心功能不全，栓塞及室性心律失常第35頁(yè)/共70頁(yè)五、心肌梗塞后綜合征10％，梗塞后數(shù)周內(nèi)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰等，可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。原因可能是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。第36頁(yè)/共70頁(yè)

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大治療原則第37頁(yè)/共70頁(yè)再灌注心肌治療溶栓：入院后30min內(nèi)開(kāi)始介入：入院后90min內(nèi)開(kāi)通CABG:第38頁(yè)/共70頁(yè)溶栓治療有時(shí)間優(yōu)勢(shì)

3h內(nèi)與直接PCI相似介入治療有預(yù)后優(yōu)勢(shì)第39頁(yè)/共70頁(yè)靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1％部分病人不宜溶栓出血史過(guò)敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開(kāi)通率95％以上少出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較第40頁(yè)/共70頁(yè)適應(yīng)證1)發(fā)病時(shí)間<12h，年齡<75歲，心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；或AMI病史+新發(fā)LBBB2)以上條件均符合但年齡>75歲，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)仍可考慮3)以上條件均符合但發(fā)病時(shí)間>12h，如仍有進(jìn)行性胸痛，廣泛ST段抬高，還應(yīng)考慮AMI溶栓療法第41頁(yè)/共70頁(yè)禁忌證既往出血性腦卒中史，6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或腦血管事件中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，顱內(nèi)腫瘤或畸形4周內(nèi)活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重且未控制的高血壓>180/110mmHg正在使用抗凝藥或有出血傾向4周內(nèi)創(chuàng)傷史：大于十分鐘的心肺復(fù)蘇3周內(nèi)外科大手術(shù)史2周內(nèi)曾行不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)AMI溶栓療法第42頁(yè)/共70頁(yè)目前國(guó)內(nèi)常用三種溶栓藥：尿激酶UK鏈激酶SK重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑rt-PA：阿替普酶第43頁(yè)/共70頁(yè)AMI溶栓再通指標(biāo)直接指標(biāo)：間接指標(biāo)：抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%CTN峰值提前12h內(nèi)CK-MB峰值提前14h內(nèi)）胸痛于2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常冠狀動(dòng)脈造影達(dá)TIMI血流II~III級(jí)第44頁(yè)/共70頁(yè)直接PCI適應(yīng)癥12h內(nèi)，持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯12h以上仍有進(jìn)行性缺血證據(jù)嚴(yán)重心衰或心源性休克，建議直接PCI第45頁(yè)/共70頁(yè)第46頁(yè)/共70頁(yè)一、監(jiān)護(hù)和一般治療（一）休息（二）監(jiān)護(hù)急性心肌梗死發(fā)病后24－48小時(shí)內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、血氧、呼吸、神志、疼痛及全身情況，盡快完成心電圖，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)心電圖變化。必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓。（三）立即吸氧間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管，面罩給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。（四）護(hù)理病情允許第3天可下床活動(dòng)，飲食不宜過(guò)飽，少量多餐。易消化、低鈉、低脂不脹氣食物。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。（五）建立靜脈通道第47頁(yè)/共70頁(yè)二解除疼痛嗎啡或哌替啶可待因或罌粟堿硝酸酯類受體阻滯劑第48頁(yè)/共70頁(yè)三抗栓治療抗血小板治療：阿司匹林，氯吡格雷等抗凝治療：低分子肝素肝素等第49頁(yè)/共70頁(yè)其他藥物他汀類藥物ACEI/ARB類藥物第50頁(yè)/共70頁(yè)對(duì)癥處置治療心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭配合器械治療第51頁(yè)/共70頁(yè)右心室心肌梗死的處理單純右心室心肌梗死少見(jiàn)，多數(shù)右室心梗合并有下壁或后壁心梗，右胸導(dǎo)聯(lián)V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特異表現(xiàn)除了前述的AMI常規(guī)治療外，如有低血壓，強(qiáng)有力的擴(kuò)容，維持收縮壓≥100mmHg及適宜的尿量。如補(bǔ)液1-2L低血壓仍未糾正，可用正性肌力藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。不宜使用利尿劑，伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可予安裝臨時(shí)起搏器第52頁(yè)/共70頁(yè)預(yù)后與預(yù)防死亡多發(fā)生在第一周，在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡者多有嚴(yán)重心律失常、休克或心衰二級(jí)預(yù)防心臟康復(fù)第53頁(yè)/共70頁(yè)ACS患者，NSTEACS至少占2/3由心肌損傷標(biāo)志物變化，分為急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）通過(guò)病史，癥狀，體征，心電圖及血清標(biāo)記物進(jìn)行診斷及分層

非ST段抬高急性冠脈綜合征第54頁(yè)/共70頁(yè)心肌梗死的分類和發(fā)病機(jī)制FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部

張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙

不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例第55頁(yè)/共70頁(yè)

非ST段抬高的AMI的治療

非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化，并增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不能溶栓！第56頁(yè)/共70頁(yè)侵入性策略對(duì)心肌缺血極高?；颊撸òy治性心絞痛伴心力衰竭，危及生命的室性心律失常或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），可于2小時(shí)內(nèi)行緊急冠脈造影/PCI對(duì)GRACE積分>140，合并其他高危因素（如CTN或ST-T改變），推薦早期(<24小時(shí)）行冠脈造影/PCIGRACE積分<140，CTN或ST-T改變，糖尿病，腎功能不全等危險(xiǎn)因素,推薦72小時(shí)內(nèi)行診斷性冠脈造影，根據(jù)病變情況做血運(yùn)重建治療對(duì)最初穩(wěn)定的高?；颊咝性缙诮槿耄?4小時(shí)內(nèi)）也是合理的(IIa,B)第57頁(yè)/共70頁(yè)缺血積分TIMI評(píng)分GRACE評(píng)分：電腦軟件或網(wǎng)站(/grace)G