急性ST段抬高型心肌梗死的治療策略

急性ST段抬高型心肌梗死的治療策略第1頁(yè)/共47頁(yè)男性患者,56歲,持續(xù)性胸痛2小時(shí)(6h、

12h、

24h、＞

24h)伴惡心、嘔吐及大汗,發(fā)病時(shí)在有條件急診PCI醫(yī)院(或在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院),急診心電圖提示急性廣泛前壁(或其他部位)心肌梗死(ST段抬高)。

問(wèn):如何處理?第2頁(yè)/共47頁(yè)治療策略

1.溶栓治療

2.原發(fā)PCI治療

3.異化PCI4.補(bǔ)救性PCI5.再灌注治療的特殊問(wèn)題

6.輔助藥物治療

第3頁(yè)/共47頁(yè)AMI概念第4頁(yè)/共47頁(yè)

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，激活血小板和凝血過(guò)程，使冠狀動(dòng)脈血栓完全阻塞，引起心肌細(xì)胞缺血性壞死，早期，持續(xù)有效的心肌再灌注是STEMI的首要治療方式，可以明顯縮小心肌梗死面積，挽救心功能，顯著改善臨床預(yù)后。

急性心肌梗死第5頁(yè)/共47頁(yè)溶栓治療由于經(jīng)濟(jì)技術(shù)等條件的限制，目前靜脈溶栓仍是STEMI再灌注治療的主要措施之一。但應(yīng)用纖溶酶原非特異性溶栓藥物（尿激酶，連激酶等）的再灌注治療成功率較低（約50.0%),同時(shí)短期病死率（約10.5%).出血并發(fā)癥（特別是卒中）發(fā)生率（約1.4%)均較高。第6頁(yè)/共47頁(yè)第7頁(yè)/共47頁(yè)第8頁(yè)/共47頁(yè)具備24小時(shí)急診PCI治療條件，但是就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差超過(guò)1小時(shí)、就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90分鐘。對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括PCI或CABG。如果不能立即進(jìn)行血管造影和PCI（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)），則給予溶栓治療。第9頁(yè)/共47頁(yè)如胸痛時(shí)間超過(guò)12h，則溶栓治療與保守來(lái)療法無(wú)顯著性差異。自癥狀開(kāi)始至溶栓治療的時(shí)間間隔時(shí)間每延長(zhǎng)1h,STEMI患者6周病死率增加1.0%(圖1),一年病死率增加7.5%。圖1不同溶栓治療時(shí)間死亡率比較六周死亡率（%）第10頁(yè)/共47頁(yè)不同溶栓藥物的比較第11頁(yè)/共47頁(yè)

GUSTO-V研究指出，纖溶酶原特異性溶栓劑與血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用，較單用纖溶酶原特異性溶栓藥物能顯著降低STEMI7d死亡率、再梗死率、急癥血運(yùn)重建，但中、重度出血并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加。最新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)PCI指南指出，即使溶栓成功，擇期PCI治療仍應(yīng)進(jìn)行。擇期PCI能顯著降低STEMI后心肌細(xì)胞的水腫和死亡，改善心肌重構(gòu)，使這些患者的1年病死率、非致死性在梗死和再次血運(yùn)重建聯(lián)合終點(diǎn)的發(fā)生率下降12.0%。在老年（年齡〉75歲）STEMI患者中，癥狀發(fā)作12h內(nèi)溶栓治療也同樣有效，與常規(guī)藥物保守治療比較能顯著降低死亡率。第12頁(yè)/共47頁(yè)溶栓與ＰＣＩ

如果患者到達(dá)的首診醫(yī)院既可以進(jìn)行直接PCI也可以溶栓治療，根據(jù)癥狀發(fā)作的時(shí)間和危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略。如果發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)，而且導(dǎo)管治療無(wú)延誤，溶栓和直接PCI效果無(wú)顯著差別；癥狀發(fā)作超過(guò)3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒(méi)有禁忌癥應(yīng)首先溶栓治療。第13頁(yè)/共47頁(yè)原發(fā)PCI治療

ACC/AHA和ESC的臨床指南均明確指出，如果直接PCI在合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有恰當(dāng)?shù)慕槿氩僮髡哌M(jìn)行，則為優(yōu)先采用的再灌注治療策略，即使轉(zhuǎn)院治療（轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤90min)療效同樣明確。原發(fā)PCI治療不僅能使梗死相關(guān)動(dòng)脈即刻開(kāi)通率明顯增加（達(dá)95%），而且與靜脈溶栓比較，近期死亡率、非致死性心梗發(fā)生率顯著下降，卒中等出血并發(fā)癥明顯減少。對(duì)2466例STEMI患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，如果從接受藥物治療至患者入導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<90min,則轉(zhuǎn)運(yùn)后的原發(fā)PCI治療可使病死率下降3.3%，遠(yuǎn)期MACE（死亡、非致死性心肌梗死和卒中）發(fā)生率下降7%。第14頁(yè)/共47頁(yè)

隨著血小板的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用，STEMI原發(fā)PCI治療的近期和遠(yuǎn)期療效更加顯著。對(duì)3755例STEMI患者的分析表明，與單純PCI治療，聯(lián)合應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能明顯提高梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI3級(jí)血流，顯著改善梗死相關(guān)區(qū)域心新近再灌注（TMP3級(jí)達(dá)73%），降低6個(gè)月病死率，再次血運(yùn)重建和MACE發(fā)生率。

第15頁(yè)/共47頁(yè)近年來(lái)，藥物洗脫支架已開(kāi)始應(yīng)用于STEMI的原發(fā)PCI治療。三個(gè)關(guān)于西羅莫司DES在急性心肌梗死患者中應(yīng)用的研究均正面證實(shí)了西羅莫司DES在其中的安全性和有效性。其中TYPHOON研究入選了715例患者（SES組356例，BMS組359例），隨該1年；STRATEGY研究入選了175例患者（SES+替羅非班組87例，BMS+阿昔單抗組88例），隨訪3年；SESAMI研究入選320例隨訪1年。三個(gè)研究雖然設(shè)計(jì)有所不同，但結(jié)果都提示SES在急性心肌梗死中的有效性和安全性。第16頁(yè)/共47頁(yè)然而，2007年維也納ESC年會(huì)，來(lái)自GRACE研究的結(jié)果卻不容樂(lè)觀。在2年的隨訪中DES較BMS全因死亡率增加。該研究入選了14個(gè)國(guó)家94家醫(yī)院的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，在對(duì)其中2298例急性ST段抬高型心肌梗死患者（DES組569例，BMS組1729例）的亞組分析中，比較BMS組和至少置入1枚DES組患者的兩年生存率。第17頁(yè)/共47頁(yè)兩組患者在出院6個(gè)月時(shí)生存率相仿，但此后，DES組死亡率開(kāi)始增加。這種趨勢(shì)伴隨著晚期再梗死危險(xiǎn)性的增加，提示可能與晚期支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。目前樣本量最大的關(guān)于支架內(nèi)血栓形成的研究OPTIMIST研究，入選了羅馬的11家醫(yī)院的110例支架內(nèi)血栓形成的比例為3.6%，大部分支架內(nèi)血栓形成發(fā)生于支架置入術(shù)后30天或停用雙重抗血小板藥物15天內(nèi)。急性心肌梗死患者中目前尚缺乏大樣本量、長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照臨床研究的證實(shí)，選擇DES時(shí)更應(yīng)慎重。現(xiàn)有證據(jù)提示，藥物洗脫支架中，遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率及遠(yuǎn)期心臟不良事件發(fā)生率顯著降低，1年無(wú)事件生存率明顯提高，且不增加急性/亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率。

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在高危STEMI患者[年齡≥70歲、既往有心肌梗死史、第一次測(cè)量血壓＜100mmHg(1mmHg=0.133kPa)或心率＞100次/min、就診時(shí)心功能Killip＞Ⅰ級(jí)或前壁心肌梗死中，原發(fā)PCI治療降低病死率的作用更為顯著。第20頁(yè)/共47頁(yè)易化PCI

STEMI的易化PCI治療一直爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，ACC/AHA指南將其列為Ⅱb類(lèi)推薦，證據(jù)水平為B。最近，涉及17項(xiàng)大型臨床研究4504例STEMI患者的匯總分析發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)PCI比較，靜脈溶栓后易化PCI雖然使PCI術(shù)前TIMI3級(jí)血流贈(zèng)加2倍以上，但PCI術(shù)后兩者TIMI3級(jí)血流無(wú)顯著性差異，并且易化PCI使STEMI的病死率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、急診血運(yùn)重建及嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加。

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最近，RAPPORT、ISAR-2和ADMIRAL研究指出，血小板的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療的易化PCI能明顯改善STEMI患者的近，遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。同時(shí)ACE研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于STEMI高?；颊撸ㄐ脑葱孕菘?、冠狀動(dòng)脈內(nèi)嚴(yán)重血栓負(fù)荷、左主干病變），血小板的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療后易化PCI的療效更為明顯，使早期ST段回落率明顯增加，30d和6個(gè)月MACE（死亡、再梗死、再次靶血管血運(yùn)重建、卒中）顯著降低。第22頁(yè)/共47頁(yè)

因此，在ACC/AHA的臨床指南中也指出，對(duì)于STEMI患者應(yīng)在原發(fā)PCI治療前，盡可能早的使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，無(wú)論是否準(zhǔn)備植入支架。最近，我們的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)STEMI患者原發(fā)PCI治療前（入院即刻或?qū)Ч苁覂?nèi)）給與靜脈應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班能使抬高的ST段迅速回落，在心室收縮功能改善，住院期病死率降低。多因素回歸分析表明，年齡≥65歲、急診PCI、腎功能減退是替羅非班治療后發(fā)生出血并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第23頁(yè)/共47頁(yè)補(bǔ)救性PCI

一旦溶栓治療失敗，采取什么樣的補(bǔ)救措施成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

REACT研究和RESCUE研究證明，與再次溶栓治療和保守治療相比，補(bǔ)救性的PCI能顯著改善STEMI患者的近期、遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。

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最近，Wijeysundera等對(duì)8個(gè)實(shí)驗(yàn)的1177例患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)溶栓失敗的STEMI患者，補(bǔ)救PCI能改善臨床預(yù)后（心力衰竭和再梗死發(fā)生率降低），但卒中和輕度出血的危險(xiǎn)性增加。另一方面，反復(fù)溶栓治療則不但無(wú)臨床獲益，且增加風(fēng)險(xiǎn)。

Ellis等分析了9項(xiàng)臨床研究的2433例STEMI患者，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救性PCI能顯著降低STEMI榕拴治療失敗后30d病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生率，明顯改善30d左室射血分?jǐn)?shù)，從而使STEMI患者近期無(wú)事件生存率明顯提高。

Anthony等研究和REACT研究證實(shí)，與再次榕拴和保守治療相比，補(bǔ)救性的PCI能明顯減低STEMI6個(gè)月死亡率、再梗死率和再次血運(yùn)重建的發(fā)生率（圖2），并且這種優(yōu)勢(shì)能延續(xù)一年以上。第26頁(yè)/共47頁(yè)

RESCUEⅠ和Ⅱ研究也證實(shí)對(duì)溶栓治療后TIMI0-1級(jí)的患者，應(yīng)當(dāng)給與補(bǔ)救性PCI治療。對(duì)于TIMI1-2級(jí)同時(shí)伴有心源性休克、心力衰竭、肺水腫、血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定的患者，補(bǔ)救性的PCI能明顯改善臨床預(yù)后，降低死亡率。

MACE事件圖2再次溶栓、保守治療、補(bǔ)救性PCI6個(gè)月臨床預(yù)后比較百分率（%）再梗死無(wú)事件生存率P=0.12P<0.01P=0.05P<0.01第27頁(yè)/共47頁(yè)

而對(duì)溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀并已達(dá)到TIMI3級(jí)的患者則不進(jìn)行即刻PCI治療。如補(bǔ)救性PCI失敗，STEMI術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生率將明顯增加30%。因此，在最新AHA/ACC的臨床指南中，僅將STEMI高?；颊咦鳛檠a(bǔ)救性PCI的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)癥。第28頁(yè)/共47頁(yè)STEMI再灌注治療的特殊問(wèn)題時(shí)間是關(guān)鍵延遲PCI心臟停搏復(fù)蘇后PCI第29頁(yè)/共47頁(yè)時(shí)間是關(guān)鍵

從臨床角度來(lái)看，何時(shí)選擇何種治療方案需要通過(guò)完全不同的視角來(lái)審視，在具備直接PCI條件的醫(yī)院，由于直接PCI可及時(shí)進(jìn)行，因此不管癥狀出現(xiàn)至就診時(shí)間延誤多少，直接PCI策略似乎均優(yōu)于溶栓治療。最關(guān)鍵的就是對(duì)于無(wú)條件直接進(jìn)行PCI的醫(yī)院應(yīng)該如何選擇再灌注的策略。我們認(rèn)為，根據(jù)中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，大多數(shù)醫(yī)院都有雙向轉(zhuǎn)診的二級(jí)和/或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大量的研究表明，轉(zhuǎn)運(yùn)是可取的，既安全又較溶栓治療有效，并不增加死亡率。第30頁(yè)/共47頁(yè)延遲PCI

對(duì)GUSTO-V研究的13451例STEMI患者測(cè)定7d內(nèi)血運(yùn)重建與1年病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)STEMI溶栓治療后7d或14d內(nèi)行PCI治療仍是有益的，可使病死率降低。第31頁(yè)/共47頁(yè)

心臟停搏復(fù)蘇后PCI

最近Garot等對(duì)186例STEMI并發(fā)心臟停搏患者，在成功復(fù)蘇后即刻行原發(fā)PCI治療，其中前壁心肌梗死的105例，95例（52%）入院的表現(xiàn)為休克。PCI成功161例（87%）。6個(gè)月生存率為54%，無(wú)神經(jīng)后遺癥生存率46%。多因素分析顯示，縮短了自心臟停搏至救治者到達(dá)的時(shí)間和心臟停搏至恢復(fù)循環(huán)的時(shí)間，并得出無(wú)糖尿病是決定6個(gè)月生存率的預(yù)測(cè)因素的結(jié)論。第32頁(yè)/共47頁(yè)STEMI的輔助藥物治療

STEMI靜脈溶栓或原發(fā)PCI的相應(yīng)藥物輔助治療也極其重要，后者能進(jìn)一步改善STEMI再灌注療效和臨床預(yù)后，有效防止梗死相關(guān)血管在阻塞的發(fā)生。第33頁(yè)/共47頁(yè)STEMI的輔助藥物治療抗栓治療倍他樂(lè)克血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）硝酸酯類(lèi)第34頁(yè)/共47頁(yè)1.抗栓治療CLARITY-TIMI研究顯示，在纖溶劑和阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)治療方案上加上氯吡格雷（75mg,1次/d),可降低STEMI患者1周再次發(fā)生梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞、再梗死或死亡的危險(xiǎn)性36%。第30d時(shí)，氯吡格雷降低這些患者發(fā)生臨床事件（心血管死亡、再梗死和緊急血運(yùn)重建）的危險(xiǎn)性20%。

第35頁(yè)/共47頁(yè)在COMMIT/CCS-2研究中，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可降低急性STEMI患者28d病死率達(dá)7%。在同一患者群，氯吡格雷降低心肌梗死復(fù)發(fā)、腦卒中或死亡的總相對(duì)危險(xiǎn)達(dá)9%。在2項(xiàng)研究中，2個(gè)治療組的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率相似。第36頁(yè)/共47頁(yè)

最近，ExTRACT-TIMI試驗(yàn)（20479例）證實(shí)，低分子肝素輔助溶栓優(yōu)于普通肝素。非致死性心肌梗死、緊急血管重建率顯著降低。該研究結(jié)果顯示，低分子肝素較普通肝素更有效保持梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通。盡管低分子肝素組出血的發(fā)生率明顯增加，但了顱內(nèi)出血率間無(wú)差別。

第37頁(yè)/共47頁(yè)

最新公布的OASIS-6試驗(yàn)結(jié)果（12092例）顯示，與普通肝素/安慰劑相比，磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux,一種抗Ⅹa藥物）可顯著減少急性STEMI患者的30d病死率和再梗死聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率，且不增加出血并發(fā)癥。這些益處在第9d出現(xiàn)，并持續(xù)至180d。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該藥可顯著減少STEMI患者9d、30d和3-6個(gè)月的死亡率。第38頁(yè)/共47頁(yè)

該研究還顯示未接受再灌注治療或接受溶栓治療的STEMI患者可從磺達(dá)肝癸鈉獲益，但接受原發(fā)PCI治療的患者未能獲益。這是抗凝治療用于STEMI的重要發(fā)現(xiàn)，將有助于確立抗凝在STEMI治療中的地位。第39頁(yè)/共47頁(yè)2.倍他樂(lè)克

最新的ACC/AHA及ESC臨床指南中將口服倍他樂(lè)克作為STEMI早期治療I類(lèi)指征。STEMI早期應(yīng)用倍他樂(lè)克能有效減少心肌梗死面積、預(yù)防再梗死，降低遠(yuǎn)期病死率。但倍他樂(lè)克對(duì)STEMI遠(yuǎn)期病死率的改善有賴(lài)于該藥的治療時(shí)間和方式，口服治療2年可降低STEMI病死率約2.4%，顯著優(yōu)于靜脈使用。第40頁(yè)/共47頁(yè)3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI類(lèi)藥物通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制血管擴(kuò)張和重構(gòu)，顯著改善STEMI后左室功能，使無(wú)事件生存率明顯提高。