(16)-10.1痤瘡皮膚性病學

“只要青春不要痘“

—走進尋常痤瘡（AcneVulgaris）內(nèi)容尋常痤瘡的概念尋常痤瘡的病因和發(fā)病機制尋常痤瘡的臨床表現(xiàn)尋常痤瘡的治療概念尋常痤瘡（acnevulgaris）是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于皮脂溢出部位，可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損，具有一定的損容性。特點--毛囊皮脂腺炎癥青春期發(fā)病（12-35Y）高發(fā)（44.5%-85%）皮疹好發(fā)于頭面部、前胸、后背、臀部等多油（皮脂溢出）粉刺（開放性或閉合性）炎性丘疹/膿皰結(jié)節(jié)/囊腫瘢痕病因和發(fā)病機制雄激素皮脂分泌增多毛囊皮脂腺開口處口上皮角化過度痤瘡丙酸桿菌感染及繼發(fā)炎癥反應(yīng)遺傳因素其他因素（飲食、情緒、藥物）病因和發(fā)病機制雄激素（nohormone，noacne）皮脂分泌增多（皮脂增多為微生物提供生長繁殖條件）毛囊皮脂腺開口處口上皮角化過度（皮質(zhì)排出不暢）痤瘡丙酸桿菌感染及繼發(fā)炎癥免疫反應(yīng)遺傳因素（高發(fā)家族基因組學的研究證實某些酶的高表達其他因素（飲食、情緒、藥物）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)白頭粉刺（閉合性）初發(fā)損害（粉刺）黑頭粉刺（開放性）粉刺可發(fā)展為炎性丘疹或膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等當繼發(fā)細菌感染時愈后遺留萎縮性或增生性的瘢痕。白頭粉刺皮損白色或淡紅色，針頭大小，很難看到開口黑頭粉刺中央有明顯擴大的毛孔皮脂栓阻塞于毛囊口，表面因皮脂氧化而呈黑色炎性丘疹、膿皰因炎癥較重或人為的刺激繼發(fā)化膿感染，中心有膿頭或呈膿皰結(jié)節(jié)、囊腫正常皮色或暗紅色，半球形高出皮面，觸之有波動感或質(zhì)韌。瘢痕萎縮性瘢痕增生性瘢痕Pillsbury分類法

痤瘡的嚴重程度分類

嚴重程度

臨床表現(xiàn)特點Ⅰ度（輕度）散發(fā)至多發(fā)的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹Ⅱ度（中等度）Ⅰ度＋炎癥性皮損數(shù)目增加，出現(xiàn)淺在性膿皰，但局限于顏面Ⅲ度（重度）Ⅱ度＋深在性膿皰，分布于顏面、頸部和胸背部Ⅳ度（重度～集簇性）Ⅲ度＋結(jié)節(jié)、囊腫，伴瘢痕形成，發(fā)生于上半身Ⅰ度（輕度）Ⅱ度（中度）Ⅳ度重度Ⅲ度（重度）特殊類型聚合性痤瘡:暴發(fā)性痤瘡:藥物性痤瘡嬰兒痤瘡月經(jīng)前痤瘡化妝品痤瘡診斷好發(fā)年齡：12-35Y好發(fā)部位：頭面部、前胸、后背、臀部等皮損形態(tài)：多油（皮脂溢出）、粉刺（開放性或閉合性）、炎性丘疹/膿皰、結(jié)節(jié)/囊腫、瘢痕鑒別診斷酒渣鼻:多累及中年人，發(fā)生在顏面中部，以皮膚潮紅、毛細血管擴張及丘疹膿皰為特點。鑒別診斷顏面播散性粟粒性狼瘡：好發(fā)于成年人，皮損主要為半球形丘疹或小結(jié)節(jié)，呈暗紅色，玻片按壓時可顯出果醬色小點，對稱分布，皮損在下眼瞼成堤狀。治療原則痤瘡的治療分為一般治療、局部治療、系統(tǒng)治療和物理治療等，治療原則是溶解角質(zhì)抑制皮脂分泌抗炎殺菌調(diào)節(jié)激素水平。一般治療起居：盡可能規(guī)律飲食：少食辛辣、油膩食品局部清洗：認真洗臉，每次須用香皂或洗面乳，每日洗2-3次護膚品：水性為主，不應(yīng)使用油膏類護膚品注意：忌擠壓炎性丘疹、結(jié)節(jié)和囊腫局部治療治療輕度痤瘡的首選方案中度痤瘡的基礎(chǔ)治療復發(fā)時的首選治療方案在維持治療和預防復發(fā)中具有重要作用局部治療-維A酸類抑制/減少微粉刺的數(shù)量減少成熟粉刺減少炎性皮損促進毛囊上皮正常脫屑增強其它藥物的滲透常用0.05％～0.1％維A酸霜或凝膠，從低濃度小范圍使用。局部治療-過氧化苯甲酰是一種強氧化劑殺菌：通過釋放活性氧而起到抑制和殺死厭氧的痤瘡丙酸桿菌，并且無耐藥形成抑制皮脂分泌，可降低游離脂肪酸的產(chǎn)生溶解角質(zhì)作用濃度：2.5%、5%、10%副作用：刺激性較大優(yōu)點：無耐藥性產(chǎn)生局部治療-壬二酸能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用對各型輕型痤瘡均有效濃度：15％～20％霜劑副作用：局部紅斑與刺痛

局部治療-二硫化硒

抑制真菌抑制寄生蟲抑制細菌降低皮膚游離脂肪酸含量濃度：2.5%用法：潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，20分鐘后用清水洗滌局部治療-硫磺、水楊酸制劑5%-10%硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞的分化降低皮膚游離脂肪酸對痤瘡丙酸桿菌亦有一定抑制作用2%水楊酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用系統(tǒng)治療--抗生素

用于中重度的炎癥性痤瘡多西環(huán)素和米諾環(huán)素可作為首選，劑量一般100-200mg/d，第一代四環(huán)素可作為次選紅霉素可用于12歲以下兒童或妊娠期婦女部分病人可使用復方新諾明甲硝唑也可使用療程：６周-12周小劑量抗菌素雖然有效，但可誘導細菌耐藥；因此推薦大劑量和足療程，目的是增加療效果和減少耐藥性的產(chǎn)生系統(tǒng)治療--異維A酸可抑制皮質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊及皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境、抗炎和預防瘢痕形成常用于其他療法無效的中重度痤瘡不良反應(yīng)（粘膜干燥、致畸、抑郁等）復發(fā)率不等，如果嚴重復發(fā)，需要重復治療劑量不應(yīng)超過0.5mg/kg/d，10-20mg/d 2-6月療程多可較快清除皮疹系統(tǒng)治療--抗雄激素藥物用于女性臨床上有高雄激素癥狀的女性患者（PCOS）（評估－脫氫表雄酮（DHEAS），睪酮，LH/FSH）主要藥物：達英-35（醋酸環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇35ug）,螺內(nèi)酯（安體舒通），丹參酮等

物理治療

光動力療法(PDT)：通過使用特定波長的光激活P.acne代謝的卟啉，促進皮損自愈,主要有單純藍光（415nm）、藍光與紅光(630nm)聯(lián)合療法及紅光+5-ALA療法果酸（羥基乙酸）療法：干擾細胞表面的結(jié)合力，降低角質(zhì)形成細胞粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，