中醫(yī)診斷學-學習中醫(yī)診斷學基本思路

中醫(yī)診斷學是論述中醫(yī)診斷疾病、辨別證候的基本理論、方法和技能的一門課程，是中醫(yī)專業(yè)的基礎理論與臨床各科之間的橋梁課。因此，中醫(yī)診斷學學習的好壞，不僅是能否順利通過本課程的考試，而且關系到后期臨床課程的學習。根據中醫(yī)診斷學學科內容特點，簡要闡述學習本課程的基本思路和方法。

4/5/2023第一頁，共47頁。一、全面系統(tǒng)學習與重點掌握相結合

這幾乎是每門課程的普遍要求，但對于中醫(yī)診斷學卻有其獨特的意義和內涵。本課程主要內容概括起來可分為二大部分：1、為診察疾病，搜集病情資料的方法，包括望、聞、問、切四診；2、是用以歸納、辨別證候的基本理論知識。

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就四診內容而言，可以說患者的從頭到足、從里到外、從患者的身體到其排泄物、分泌物、從主觀異常感覺到客觀異常變化，其癥狀表現和臨床診斷意義，真可內容繁多；而用以歸納辨別證候的理論和方法又有8種之多，它們分別有著不同的作用和適用范疇，這些都足以體現本課程內容多的特點。

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針對這一特點，我們建議考生首先要通讀教材，全面系統(tǒng)學習。其作用有三：1.從整體角度把握全課程，對課程全部內容有一個總體的認識和了解，以適應試題內容覆蓋面廣的要求；2.可以幫助你發(fā)現課程前后內容的有機聯(lián)系，而聯(lián)系是記憶的前提和重要方法之一；3.發(fā)現重點疑點，以便個個擊破掌握。

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應該承認，人的記憶是有限的。因此，在通讀教材、全面系統(tǒng)學習的基礎上掌握重點是應試所必需。那末，哪些是重點呢?關系到臨床常見病證的辨證施治的內容是重點。具體而言，考試大綱和教材各章節(jié)中“目的要求”項里要求“掌握“和“熟悉”的內容，是本課程的基本理論、基本知識，是學習的重點。

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如教材中的四診、辨證等內容。這里需要強調的是考生應以大綱為指導，切實按大綱的要求，對這些重點內容反復多次閱讀、理解，強化記憶，確實達到真正的掌握和熟悉。縱觀以往試卷可知，試題內容廣泛，覆蓋教材大部分內容，但又有重點，只有在全面系統(tǒng)學習的基礎上抓住重點的學習，才能學好、考好。4/5/2023第六頁，共47頁。二、記憶與思考相結合

有些人認為學中醫(yī)只要能背書就能考出好成績，這是認識上的誤區(qū)。記憶是掌握知識的重要手段，但不是唯

一手段。更何況記憶不等于就是背書。幫助記憶的方法有多種，但有一點是共同的，那就是不能停留在被動的死記硬背，必需進行積極思考，深刻理解。只有理解了的東西，才能很好的記憶和掌握。

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本課程中某癥狀表現有什么診斷意義，某證候出現哪些臨床表現是課程的基本理論知識，是需要記憶的重點內容，但此類內容繁多，數不勝數，如果死記硬背當然很難，效果也不好，如果能從病因病機上進行思考分析，多想幾個“為什么”，就會使你學得主動、深刻，記得準確、牢固。

4/5/2023第八頁，共47頁。例如：肺具有主氣、司呼吸的功能，肺氣宜宣宜降，任何原因導致肺失宣降，則會出現咳嗽、喘息，因此，咳嗽、喘息就是肺病各證型的主癥。問答題，試述痰飲停肺證的病因、病機和臨床表現：痰飲停肺證的病機是痰飲停聚于肺，肺失宣降，其主癥就應是咳嗽、喘息，痰飲隨肺氣上逆而上涌，則咯痰量多、喉中痰鳴。4/5/2023第九頁，共47頁。是非題：“陽盛則熱”，熱為陽征。因此，凡有發(fā)熱癥狀者，均屬熱證、陽證。(乂)

教材中是沒有現成答案的，只有對發(fā)熱的概念和“問寒熱”的內容，認真思考了，完全懂了，才可能做出正確答案。

4/5/2023第十頁，共47頁。閱卷中發(fā)現不少考生把“舌紅苔黃、脈數”寫在寒證的臨床表現里，把“面色淡白、少氣懶言”寫在熱證的臨床表現里，這種張冠李戴的錯誤就是死記硬背的結果，反映了考生對有關內容根本不懂，是不動腦筋的典型表現。

4/5/2023第十一頁，共47頁。三、歸納總結與綜合運用相結合

中醫(yī)診斷學內容具有零散程度高的特點，四診部分望診中，有望神、望面色、望形體、望姿態(tài)、望五官、望舌……，問診中有問寒熱、問汗、問痛……，各節(jié)、各小節(jié)內容相對獨立，辨證部分約有一百多個不同證型，全課程內容給人一種表象上的零散、瑣碎的感覺。

4/5/2023第十二頁，共47頁。面對這零散繁多的內容，考生們必須運用分析歸納的方法，找出其內在聯(lián)系和規(guī)律，并進行綜合運用。人體是一個有機的整體，內臟的病變可以反映在體表，局部的病變可以影響全身，因此，患者各方面表現可以同屬一個病機，此病機就是諸多表現的內在聯(lián)系。

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如面色紅多主熱證，舌質紅多主熱證，目眥、口唇、牙齦紅腫、咽喉紅腫、斑疹色深紅等亦都主熱證。這是因為血得熱則行，當邪熱熾盛則使脈胳充盈而致。這些內容分散在不同章節(jié)里，考生應在通讀教材的基礎上注意前后聯(lián)系，歸納總結。

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有些內容教材上已經做了歸納，如“排出物色澤清白，質地稀薄，多為寒證、虛證；色澤黃赤，質地粘稠，形態(tài)穢濁不潔的，多屬熱證、實證”。如問痛中，“凡新病疼痛，痛勢較劇，或持續(xù)不解，或痛而拒按，多屬實證；久病疼痛，痛勢較輕，或時有緩解，或痛而喜按，則多見于虛證”等。有關臟腑辨證部分的規(guī)律，而更多的則需考生們自己歸納總結。

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這里還需要強調的是僅僅歸納總結出這些規(guī)律是不夠的，還需在識證的基礎上充分運用這些規(guī)律去分析問題、解決問題。如關于痰飲停肺證的臨床表現，運用前述關于排出物色質的辨證規(guī)律，可以知道，該證候不是熱證，故其痰色當是白色。如此這般，問題就可迎刃而解了。

4/5/2023第十六頁，共47頁。四、縱向聯(lián)系與橫向比較相結合縱向聯(lián)系包括兩個內容：1、是本課程內容的前后聯(lián)系，2、是與中醫(yī)學基礎的聯(lián)系。前種聯(lián)系如前所述，這里重點談與中醫(yī)學基礎的聯(lián)系。

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中醫(yī)診斷學是繼中醫(yī)學基礎之后的第二門專業(yè)基礎課，二者有著密切聯(lián)系。中醫(yī)學基礎著重闡述了臟腑氣血經絡各器官組織的生理功能及相互關系，中醫(yī)診斷學則闡述這種種生理功能及各種協(xié)調關系受到破壞的病理情況；中醫(yī)學基礎闡述了常見的致病因素及其各自的致病特點，中醫(yī)診斷學則闡述由這些致病因素致病后所導致的病理變化。

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如果說學習中醫(yī)學基礎應是在理解的基礎上加強記憶，那末，對于中醫(yī)診斷學課程內容的理解則必須是建立在中醫(yī)學基礎內容的理解和識記的基礎之上的再認識。如心在胸中，主血脈，又主神明，故心的病變主要反映在心臟本身及其主血脈功能的失常和心神的意識思維等精神活動的異常。因而心悸、心痛、失眠、神昏、精神錯亂、脈結代或促等是心病的主癥。4/5/2023第十九頁，共47頁。

橫向比較是指在學習過程中要善于將相似的內容進行比較，區(qū)別異同。俗話說“有比較才有鑒別”，這在醫(yī)學上屬鑒別診斷，亦是中醫(yī)診斷學的重要內容。在歷年試卷里，單項選擇題、多項選擇題及問答題中，有許多這種內容的試題，它們不僅考核學生的識記能力，還考核學員分析問題、解決問題的能力。

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如此由生理到病理，不斷深入認識和理解，將使你把這兩門課程的有關內容前后聯(lián)系、融會貫通，系統(tǒng)掌握，收到事半功倍的效果。

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橫向比較是指在學習過程中要善于將似的內容進行比較，區(qū)別異同。俗話說“有比較才有鑒別”，這在醫(yī)學上屬鑒別診斷，亦是中醫(yī)診斷學的重要內容。在歷年試卷里，單項選擇題、多項選擇題及問答題中，有許多這種內容的試題，它們不僅考核學生的識記能力，還考核學員分析問題、解決問題的能力。

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因此，學員在學習時就應該重視，而不是到考試時才思考。其實，學習時就注意橫向比較，區(qū)別異同，能有效地幫助理解和記憶。

4/5/2023第二十三頁，共47頁。例如，問答題：肝膽濕熱證與濕熱蘊脾證在病機和臨床表現上有何異同？

肝膽濕熱證和濕熱蘊脾證都是濕熱內蘊的證候，均可出現濕熱內蘊，阻滯氣機而出現的滿悶痞脹、納呆嘔惡，以及身熱、身目發(fā)黃等癥狀。此二證的病變部位不同，故癥狀表現有別。

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肝膽位處脅部，肝脈循胸脅，繞陰器，肝膽主疏泄，故肝膽濕熱證以脅肋脹痛、脅下痞塊、黃疸、口苦等肝膽疏泄失常的癥狀為主，尚可出現寒熱往來及陰部的種種癥狀

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脾位于腹部，主運化，與胃相表里，胃主受納，故濕熱蘊脾證以腕腹痞悶、納呆嘔惡、大便溏泄等受納、運化功能失常的癥狀為主，又因脾喜燥惡濕，而濕性粘滯重著，故濕熱蘊脾證尚可出現肢體困重、身熱起伏、汗出熱不解等癥狀。

4/5/2023第二十六頁，共47頁。再例如，多項選擇題：頭暈目?？梢娪?)

A.氣虛證B.氣陷證C.血虛證D.氣逆證E.痰飲證

學習時如能注意前后聯(lián)系，將這些證候的臨床表現進行縱向聯(lián)系和比較異同，是不難得出正確答案的。ABCDE

以上是根據中醫(yī)診斷學課程特點，結合模擬試題，談談學習中醫(yī)診斷學的基本思路和方法，希望對同學們有所幫助。

4/5/2023第二十七頁，共47頁。中醫(yī)診斷學模擬試題

一、是非題(判斷下列各小題，對的用“＋”，錯的用“－”，填在題后的括號內；每題1分，共15分)

1.患者神識昏迷，語言錯亂，循衣摸床，撮空理線，稱為神亂。(－)

2.兩顴潮紅，色澤鮮明者，為戴陽證。(－)

3.望面色中，黑色多主腎虛證、瘀血證、驚風證、水飲證。(－)

4.小兒囟門高突，多屬熱證。(＋)

4/5/2023第二十八頁，共47頁。5.氣滯證疼痛的性質是絞痛。(－)

6.不寐，是陽不入陰，神不守舍的病理表現（＋）

7.大便時干時稀，每與情志因素有關，多因肝郁脾虛，肝脾不調所致。(＋)8.在四時脈象中，春脈為浮。(－)9.假實證即“至虛有盛候”。(＋)10.邪熱壅肺證，是由風熱侵犯肺衛(wèi)所表現的證候。(－)11.實寒證多因寒邪過盛，困遏陽氣所致。4/5/2023第二十九頁，共47頁。12.“陽盛則熱”，熱為陽征。因此，凡有發(fā)熱癥狀者，均屬熱證、陽證。(－)13.肺主氣，屬臟。凡出現咳嗽的病證，皆為里證。(－)14.陽明腑證是指邪熱入里與腸中糟粕相搏而形成燥屎內結的證候。(＋)15.衛(wèi)氣營血辨證是適用于溫熱病的辨證方法。(＋)

4/5/2023第三十頁，共47頁。二、單項選擇題(在每小題備選答案中選出一個正確答案，并填在題干后的括號內；每小題1分，共24分)

1.齒痕舌常與下列哪項同見?(

)

A.胖大舌

B.裂紋舌C.瘦薄舌D.痿軟舌

2.目眥赤，多屬(

)：

A.肺熱B.肝火C.心火

D.肝經風熱

3.嘔吐物酸腐，夾未消化食物，多屬(

)：

A.肝氣犯胃B.食滯胃脘

C.邪熱犯胃

D.飲停于胃

4/5/2023第三十一頁，共47頁。4.臟腑在舌面上的分部，一般認為，舌尖屬(

)：A.心肺

B.肝膽C.脾胃D.腎5.下列除哪一項外，都是淡白舌的主病(

)A.血虛B.氣血兩虛C.陽虛D.陰虛6.舌質深絳，苔薄而干，屬(

)：A.熱入營血

B.肺熱壅盛C.胃腸熱極D.脾經濕熱

4/5/2023第三十二頁，共47頁。7.頓咳的表現是(

)：A.咳聲重濁B.咳聲如犬吠C.咳嗽氣喘，喉中有哮鳴聲

D.以上都不是8.脘腹脹痛、厭食、苔厚腐者，常見于(

)A.食滯胃脘

B.肝膽濕熱C.脾胃濕熱D.肝郁脾虛9.患者極度疲憊，神識朦朧，困倦易睡，肢冷，脈微細，此屬(

)：A.濕邪困脾B.邪陷心包C.心腎陽虛

D.痰迷心竅

4/5/2023第三十三頁，共47頁。10.脈率遲緩，時見一止，止無定數的脈象是(

)：A.代脈B.促脈C.澀脈D.結脈11.芤脈的脈象是(

)A.輕按搏指，中空外堅

B.浮大而軟，按之中空C.脈位表淺，細軟無力D.三部脈舉之無力，按之空12.脈來實大弦長，輕取、中取均不應，唯重取始得，是(

)A.沉脈B.長脈C.伏脈D.牢脈13.弦細脈主病為(

)A.血虛肝郁

B.肝郁氣滯C.肝膽濕熱D.水飲內停

4/5/2023第三十四頁，共47頁。14.半表半里證多見(

)A.潮熱B.寒熱往來C.但熱不寒D.惡寒發(fā)熱15.辨別證候虛實的真假與下列哪一項關系不大(

)A.脈象的有力無力

B.發(fā)熱的有無C.舌質的老嫩D.語聲的高亮與低怯16.外感表虛證的主要臨床表現是(

)A.惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮緊B.惡風、發(fā)熱、頭身痛、脈浮C.惡風、發(fā)熱、汗出、脈浮緩D.惡風、發(fā)熱、舌邊尖紅、脈浮數17.下列哪一項不是亡陽證的表現(

)A.面色蒼白B.汗出而熱C.呼吸微弱D.脈微欲絕

4/5/2023第三十五頁，共47頁。18.胸脅脹悶，脅下痞塊刺痛，舌紫暗，擬診為(

)A.血寒證B.氣虛血瘀證

C.氣滯血瘀證

D.血熱證19.痰濁阻痹心脈引起胸痛的特點多為(

)A.刺痛B.脹痛

C.悶痛

D.冷痛20.患者心煩口渴，口舌生瘡，小便赤澀，尿道灼痛，舌紅苔黃，脈數，擬診為(

)A.膀胱濕熱證B.肝經濕熱證C.心火亢盛證D.小腸實熱證21.肝陽上亢證在性質上屬(

)A.虛證B.實證C.本虛標實證

D.真虛假實證

4/5/2023第三十六頁，共47頁。22.梅核氣的病機是(

)A.脾虛生痰B.氣滯C.痰結D.痰氣搏結23.患者心煩不眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈細數，擬診為(

)A.心火亢盛證B.心陰虛證C.肝火上炎證D.心腎不交證24.氣分證的病變部位在(

)A.肺與皮毛B.心與心包絡C.肺與腎D.胸膈、肺、胃、腸、膽等

4/5/2023第三十七頁，共47頁。三、多項選擇題(在每小題的五個備選答案中選出二至五個正確答案，并將正確答案的序號填入題干后面的括號內。正確答案沒有選全、多選或選錯者，該題無分。每小題1分，共12分)

1.形體肥胖的患者多見于(

)

A.氣虛

B.陰虛C.血虛D.痰濕內盛

E.肝火上炎

2.舌強硬可見于(

)

A.熱入心包B.高熱傷津C.痰濁內阻D.中風E.氣血俱虛

4/5/2023第三十八頁，共47頁。3.膩苔的主病是(

)A.食積B.濕濁C.痰飲

D.寒證E.胃熱熾盛證4.下列各項中哪些可見但熱不寒(

)A.虛熱證B.實熱證C.里熱證D.表熱證

E.氣分證5.濕熱痢疾患者多表現為(

)A.下痢膿血B.里急后重C.口渴D.小便短赤E.舌紅苔少6.緩脈可見于(

)A.濕困B.正常人C.脾胃虛弱

D.陰寒積聚E.瘀血阻滯

4/5/2023第三十九頁，共47頁。

7.下列各項中脈率較快的脈有(

)

A.數脈

B.促脈

C.濡脈D.疾脈E.動脈

8.頭暈目?？梢娪?

)

A.氣虛證B.氣陷證C.血虛證D.氣逆證E.痰飲證

9.婦女白帶量多，清稀如涕，多屬(

)

A.脾虛濕注

B.肝脾不調C.濕熱下注D.肝經郁熱

E.脾腎兩虛

10.血瘀證在肌膚上的表現可見(

)

A.面色黧黑B.皮下紫斑C.肌膚甲錯D.腹部青筋外露E.皮膚出現絲狀紅縷

4/5/2023第四十頁，共47頁。11.心血虛證與心陰虛證的共同表現是(

)A.心悸

B.心煩

C.多夢

D.顴紅E.潮熱

12.肺腎陰虛證可出現(

)A.咳嗽痰少，口燥咽干B.痰中帶血C.腰膝酸軟D.女子月經先期E.舌紅少苔，脈細數

4/5/2023第四十一頁，共47頁。四、填空題(每空1分，共17分)1.面色白光白而虛浮多屬陽氣不足；面色黃而虛浮多因脾失健由于胃氣匱乏；胃陰枯涸運濕泛肌膚所致2.舌面光滑無苔，主要而致，提示預后不良。3.干咳無痰或痰少而粘，在外感病中多為燥邪犯肺證。4.午后夜間潮熱，身熱不揚者，屬濕溫潮熱；日晡潮熱，是由于胃腸燥熱內結所致。

4/5/2023第四十二頁，共47頁。5.饑不欲食，多見于胃陰虛證；消谷善饑多因胃熱熾盛，腐熟太過所致。6.肢體關節(jié)疼痛游走不定，多見于風濕痹證。7.出現譫語的病機是熱擾心神，鄭聲的病機是心氣大傷，精神散亂，狂言常見于痰火擾心證。8.小便不暢，點滴而出為癃證；小便不通，點滴不出為閉證。9.飲停胸脅，見胸脅飽滿，咳嗽時牽引作痛，稱為懸飲；水飲留滯于四肢肌膚，見肢體浮腫，小便不利等癥，稱為溢飲。4/5/2023第四十三頁，共47頁。五、問答題(共32分)1.試述細脈、洪脈、緊脈的脈象與主病。(6