心臟病患者圍術(shù)期抗凝抗血小板治療

心臟病患者圍術(shù)期抗凝抗血小板治療第1頁/共32頁非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療

第2頁/共32頁前言抗凝/抗血小板治療廣泛應(yīng)用于各種心血管病患者，當(dāng)其需要行各種手術(shù)時必然面臨抗栓與出血的治療困境2014年，ACC發(fā)表“非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管的評估和管理指南”，以及ESC發(fā)表“非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理指南”對之提出指導(dǎo)性建議第3頁/共32頁目錄1.血栓與出血風(fēng)險的評估2.抗血小板治療的圍術(shù)期策略

3.抗凝治療的圍術(shù)期策略

第4頁/共32頁是否行PCI術(shù)植入時間<6周植入時間≥6周植入時間≥

1年植入時間<

1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危無中危少高危多Circulation.2007;116:e378-e382非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險評估否第5頁/共32頁冠狀動脈解剖分叉支架口部支架支架直徑<3.0mm長支架(>18mm)重疊支架多支架植入即刻結(jié)果不佳PCI指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內(nèi)放射治療Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素第6頁/共32頁非心臟手術(shù)出血風(fēng)險評估伴有較高出血風(fēng)險的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動脈瘤修補、外周動脈搭橋、大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等某些體表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血需手術(shù)醫(yī)生評估第7頁/共32頁抗血小板治療會增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期出血的風(fēng)險抗血小板治療可減少非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險個體化評估獲益與風(fēng)險圍手術(shù)期抗血小板治療策略第8頁/共32頁氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物

第一個噻吩吡啶類

1991年FDA批準(zhǔn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜1998年FDA批準(zhǔn)療效、安全性被廣泛證實*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治療藥物第9頁/共32頁圍手術(shù)期抗血小板治療策略單用阿司匹林VS雙抗血小板擇期手術(shù)VS限期手術(shù)

急診手術(shù)

第10頁/共32頁圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，使出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增加了50％，但是并沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并發(fā)癥在缺血性心臟病組，停服或未規(guī)律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險會增加3倍單用阿司匹林一項Mate分析顯示：Low-doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention:cardiovascularrisksafteritsperi-operativewithdrawalvs.bleedingriskswithitscontinuation:reviewandmeta-analysis.JIntMed2005;257:399–414.第11頁/共32頁10010例非心臟手術(shù)患者200mg阿司匹林安慰劑單用阿司匹林POISE-2trail：

阿司匹林沒有減少30天內(nèi)死亡率和非致命MI的發(fā)生率（7.0%vs.7.1%;hazardratio0.99;95%CI0.86–1.15;P=0.92)阿司匹林組的出血事件較安慰劑組高(4.6%vs.3.8%；hazardratio1.23;95%CI1.01–1.49;P=0.04)。注意：該實驗僅包含了23％有CAD病史患者Aspirininpatientsundergoingnoncardiacsurgery.NEnglJMed2014;370:1494–1503.第12頁/共32頁如果情況允許，盡量不停用阿司匹林當(dāng)出血風(fēng)險超過了潛在的心血管益處，阿司匹林應(yīng)該停用。病人進(jìn)行脊椎、神經(jīng)外科、眼科手術(shù)時，建議停服阿司匹林至少7天。單用阿司匹林第13頁/共32頁推薦CORLOE除非阿司匹林造成可嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險非常高，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用4

周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用

3

至12

個月IC若患者已往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用ⅡaB若預(yù)計患者手術(shù)期間難以止血，可考慮停用阿司匹林ⅡaB2014ESC抗血小板治療建議第14頁/共32頁在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險（III，C）。2014ACC抗血小板治療建議第15頁/共32頁在圍術(shù)期評估繼續(xù)服用阿司匹林或停用是存在爭議的對于非心臟手術(shù)患者使用低劑量阿司匹林應(yīng)根據(jù)患者的實際情況做出決定，比如評估患者圍術(shù)期的出血風(fēng)險、衡量栓塞事件的風(fēng)險第16頁/共32頁雙抗血小板策略擇期手術(shù)：可充分準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)限期手術(shù)：需在短時間內(nèi)完成急癥手術(shù)：立即進(jìn)行手術(shù)第17頁/共32頁

推后手術(shù)的時間，直到患者完成DAPT療程治療

圍手術(shù)期盡量不停用阿司匹林擇期手術(shù)第18頁/共32頁DAPT療程穩(wěn)定型CAD，植入BMS后推薦至少使用DAPT1個月植入第一代DES后推薦使用DAPT12個月，第二、三代DES則推薦使用DAPT6個月對于ACS患者，無論支架的類型，均需使用DAPT12個月第19頁/共32頁2014ESC既往行血運重建穩(wěn)定無癥狀性患者非心臟手術(shù)時間選擇建議推薦CORLOE若患者已往

6

年間曾接受

CABG

治療，除非風(fēng)險率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無須行血管造影評估IB若患者接受過

BMS

治療，則至少

4

周后，最佳

3

個月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)ⅡaB若患者接受過

DES

治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少

12

個月后進(jìn)行，對于二代

DES，此數(shù)值為

6個月ⅡaB若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非急診、非心臟手術(shù)至少宜推遲

2

周ⅡaB此種類型的手術(shù)需在有導(dǎo)管室的醫(yī)院進(jìn)行

2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理第20頁/共32頁2014ACC/AHA圍手術(shù)期治療指南2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南推薦CORLOE既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機(jī)對于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天IB對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天IB對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險的共同決定是有效的IIaC如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天IIbB對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)IIIB對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)IIIC第21頁/共32頁限期手術(shù)當(dāng)無高血栓栓塞風(fēng)險的時候，氯吡格雷和替格瑞洛需停用5天，普拉格雷需停用7天對于有高支架栓塞風(fēng)險的病人，可使用靜脈注入可逆性糖蛋白抑制物進(jìn)行橋接治療，比如：依替巴肽或替羅非班DAPT應(yīng)在術(shù)后盡早恢復(fù)，情況允許最好在48小時內(nèi)。

避免使用低分子肝素進(jìn)行橋接治療第22頁/共32頁急癥手術(shù)對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y12血小板受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y12血小板受體阻滯劑治療（I，C）。如需緊急手術(shù)并有危及生命的圍手術(shù)期出血的風(fēng)險，建議輸注血小板濃縮液2014ACC/AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估與治療指南第23頁/共32頁圍手術(shù)期抗凝治療策略維生素k拮抗劑新型抗凝藥第24頁/共32頁1、建議在手術(shù)前3-5天停用VAK，每天監(jiān)測INR，直到INR≤1.5（INR≤1.5時，手術(shù)可以安全的進(jìn)行）2、當(dāng)INR大于1.5時，需推遲手術(shù)，不能推遲時可口服低劑量VitK（1~2mg），使INR恢復(fù)正常3、停藥期間，建議按照血栓栓塞風(fēng)險的高低給以“橋接治療”正在使用VitK拮抗劑（VAK）治療的患者，如果需要接受非心臟手術(shù)的術(shù)前策略維生素k拮抗劑術(shù)前策略高栓塞風(fēng)險者予以LMWH或UFH橋接治療低栓塞風(fēng)險者不予橋接治療或低劑量LMWH血風(fēng)險極小，比如白內(nèi)障手術(shù)或小的皮膚處理，持續(xù)應(yīng)用抗凝劑是合理的2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理第25頁/共32頁高栓塞風(fēng)險患者AF伴CHA2DS2-VASc≥4分機(jī)械瓣、新植入的生物瓣過去3月內(nèi)的二尖瓣修復(fù)術(shù)近期靜脈血栓栓塞病史（3月）血栓形成傾向2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理第26頁/共32頁橋接治療方案在停用VKA治療后，只要當(dāng)INR小于2.0，即開始使用LMWH或UFH橋接治療高風(fēng)險患者推薦每天給予兩次治療劑量的LMWH低風(fēng)險患者推薦每天給予一次治療劑量的LMWH最后一次使用LMWH不應(yīng)遲于術(shù)前12小時，使用UFH的病人，建議在手術(shù)前4小時停用對于中-高度腎功能不全的患者，需調(diào)整藥物的劑量與UFH相比，更多的證據(jù)支持LMWH在橋接治療中的安全性和有效性，但對于進(jìn)行過機(jī)械瓣植入的患者，更支持靜脈使用UFH2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理第27頁/共32頁維生素k拮抗劑的術(shù)后策略原則：建議以可能發(fā)生的出血風(fēng)險、及術(shù)后止血是否充分，來決定每個病人使用LMWH/UFH/VKA的時機(jī)，而不是所有病人都用一個固定的時間術(shù)后1-2天（至少是12小時）開始繼續(xù)橋接治療出血風(fēng)險小出血風(fēng)險大延遲到術(shù)后48~72小時、充分止血后才開始給治療劑量的LMWH/UFH充分止血后給以低劑量的LMWH/UFH不給肝素治療2014ESC/ESA非心臟手術(shù)指南:心血管評估與管理術(shù)后1-2天且充分止血后重新使用VAKs，1.5倍維持量使用兩天，隨后使用術(shù)前維持量，INR正常后停止橋接治療第28頁/共32頁接受緊急手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗凝治療

“ACCP8”CHEST2008;113:299~339S使用VKAs的患者

如果因緊急手術(shù)或介入性處置需要逆轉(zhuǎn)抗凝療效建議給以低劑量(2.