心肺復(fù)蘇亮點解讀北京大學人民醫(yī)院文檔

心肺復(fù)蘇亮點解讀北京大學人民醫(yī)院文檔第1頁/共73頁

復(fù)蘇的歷程第2頁/共73頁復(fù)蘇=按壓?

圣經(jīng)記載：Elijah用身體按壓三次后復(fù)蘇兒童第3頁/共73頁復(fù)蘇=通氣?古埃及時代Isis使用口對口通氣復(fù)蘇丈夫的故事200B.C－A.D500Hebrew人使用口對鼻通氣復(fù)蘇新生兒A.D175希臘人Galen首次描述了風箱通氣機制第4頁/共73頁風箱通氣風箱通氣時代的氣道裝置第5頁/共73頁“好“空氣進去…”壞”空氣出來!第6頁/共73頁官方認可的復(fù)蘇模式?。〉?頁/共73頁酒桶和馬背復(fù)蘇第8頁/共73頁源自……?經(jīng)驗試驗科學錯誤第9頁/共73頁1947年Dr.ClaudeBeck發(fā)明了首臺人類除顫器第10頁/共73頁1957-61介紹了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇共同創(chuàng)造了口對口人工呼吸法JamesElamPeterSafar第11頁/共73頁Kouwenhoven,Knickerbocker和Jude“胸外按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓而且有助于血流和自主循環(huán)的恢復(fù)”，明確宣布心肺復(fù)蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫Circa1960第12頁/共73頁自1970’s……EMT和第一反應(yīng)人除顫自動體外除顫器(AEDs)公眾輔助除顫調(diào)度員指導的CPR第13頁/共73頁復(fù)蘇指南200020052010第14頁/共73頁2010成人心肺復(fù)蘇指南的新亮點第15頁/共73頁基礎(chǔ)生命支持繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量

CPR的重要性從A-B-C的順序變更為

C-A-B第16頁/共73頁針對所有施救者

——強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓速率至少100次/分鐘（而不再是每分鐘“大約”100次）按壓深度至少5厘米（不再用4-5厘米）每次按壓后確保胸部回彈盡量減少胸外按壓的中斷避免過度通氣第17頁/共73頁按壓和通氣哪一個更重要？大多數(shù)成人心臟驟停，胸外按壓恢復(fù)循環(huán)最為重要成人心臟驟停的主要原因為心源性病因?qū)τ谛呐K驟停的兒童患者來說，人工呼吸更為重要兒童心臟驟?；颊叽蟛糠忠蛑舷⑺?，因此需要通氣與胸外按壓同時進行，以達到最佳結(jié)果第18頁/共73頁先呼叫還是先復(fù)蘇？有目擊者猝倒的院外心臟驟停先呼叫、同時開始CPR和盡快AED除顫溺水者先胸外按壓和人工呼吸，完成一個周期后再呼叫第19頁/共73頁2010CPR未變更內(nèi)容單人施救者對成人、兒童和嬰兒(除新生兒之外)施行急救：按壓-通氣比率仍為30∶2，通氣的持續(xù)時間大約為1秒人工通氣通氣間隔為6-8秒，通氣頻率為8-10次/分鐘實施高級氣道管理之后，可持續(xù)胸外按壓（至少100次/分），不必與呼吸配合第20頁/共73頁2010生存鏈快速識別和啟動急救系統(tǒng)早期CPR（強調(diào)先按壓）快速除顫有效的高級生命支持驟停后綜合治療第21頁/共73頁CPR的人員技術(shù)構(gòu)成分布圖第22頁/共73頁非專業(yè)人員復(fù)蘇

——主要問題和變更簡化成人基礎(chǔ)生命支持流程（后圖）改進了“驟停識別后的啟動與復(fù)蘇”從BLS流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”等步驟第23頁/共73頁成人BLS流程：簡化非專業(yè)施救者的培訓，強調(diào)盡快開始胸外按壓20052010第24頁/共73頁摒棄“看、聽和感覺呼吸”2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）BLS摒棄“看、聽和感覺呼吸”等步驟醫(yī)務(wù)人員進行BLS同上BLS包括“看、聽和感覺呼吸”等步驟第25頁/共73頁按壓速率：至少100次/分鐘2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）按壓速率至少100次/分鐘醫(yī)務(wù)人員進行BLS同上按壓速率“大約”100次/分鐘第26頁/共73頁胸外按壓深度：至少5cm2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）新推薦的按壓深度：胸骨下移深度至少5cm醫(yī)務(wù)人員進行BLS同上按壓深度：胸骨下移4-5cm第27頁/共73頁強調(diào)胸外按壓2010年推薦2005年推薦基礎(chǔ)生命支持（BLS）如果旁觀者未接受CPR培訓，旁觀者應(yīng)對循環(huán)衰竭的受難者時實施徒手按壓（單純按壓），并強調(diào)在中胸部“用力快壓”或在EMS調(diào)度指導下進行。只要是培訓過的復(fù)蘇者，都應(yīng)該對心臟驟停受難者實施按壓如果培訓過的施救者能實施通氣，按壓通氣比為30∶22005年指南中并未指出培訓過或未培訓的差別，但有調(diào)度員指導未培訓人員實施單純按壓的CPR2005年指南指出，如果復(fù)蘇者不愿意或不能給予通氣，可以只進行胸外按壓第28頁/共73頁調(diào)度員指導實施CPR2010年推薦2005年推薦醫(yī)務(wù)人員BLS2010年指南中進一步強調(diào)，調(diào)度員應(yīng)指導未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者對無反應(yīng)無呼吸或無正常呼吸的成人進行徒手按壓CPR對可能窒息性驟停的患者（比如淹溺），調(diào)度員應(yīng)指導進行傳統(tǒng)CPR2005年指南中指出，在僅給予胸外按壓時，通過電話予以指導更可取第29頁/共73頁環(huán)狀軟骨壓迫2010年推薦2005年推薦醫(yī)務(wù)人員BLS不推薦心臟驟停時常規(guī)壓迫環(huán)狀軟骨僅用于有深度昏迷的患者，此時常需要除進行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者第30頁/共73頁推薦方法要點成人兒童嬰兒識別無反應(yīng)（對于任何年齡的患者）無呼吸，無正常呼吸（例如只有臨終喘息）無呼吸或只有臨終喘息10秒內(nèi)未能觸及脈搏（只適用于醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇順序CABCABCAB按壓頻率至少100次/分鐘按壓深度至少5cm至少胸廓前后徑的1/3（大約5cm）至少胸廓前后徑的1/3（大約4cm）第31頁/共73頁胸壁反彈兩次按壓之間讓胸壁完全反彈（醫(yī)務(wù)人員每2分鐘輪換按壓）按壓中斷最大程度減少中斷胸外按壓，設(shè)法使中斷少于10秒開放氣道仰頭抬頦法（醫(yī)務(wù)人員對于創(chuàng)傷患者：托舉下頜法）按壓/通氣比（直到高級氣道建立）30:2（1或2名施救者）30:2（單人）15:2（雙人醫(yī)務(wù)人員）30:2（單人）15:2（雙人醫(yī)務(wù)人員）通氣：施救者未經(jīng)培訓或經(jīng)培訓但不精通只按壓建立高級氣道后的通氣（醫(yī)務(wù)人員）每6～8秒通氣1次（8～10次/分鐘）不與胸外按壓同步每次通氣1秒，能看到胸廓起伏除顫盡可能利用AED（體外自動除顫儀）電擊前后盡量減少中斷胸外按壓，每次電擊后馬上重新開始心肺復(fù)蘇第32頁/共73頁高級生命支持的主要變更推薦二氧化碳波形圖的定量檢測，以確認和監(jiān)測氣管插管的位置，監(jiān)測CPR的質(zhì)量進一步強調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測，以優(yōu)化心肺復(fù)蘇的質(zhì)量和檢測自主循環(huán)恢復(fù)在無脈電活動（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品第33頁/共73頁（續(xù)）對癥狀性心動過緩，提高心率的藥物作為起搏治療之前的一種可選措施對難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動過速，推薦考慮使用腺苷作為初始的診斷和治療措施一旦恢復(fù)自主循環(huán)，應(yīng)在ICU進行驟停后續(xù)綜合治療，同時請專家進行多學科的會診和治療，并對神經(jīng)系統(tǒng)的功能進行評估，并使用低溫治療第34頁/共73頁推薦二氧化碳波形圖2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）對圍驟停期氣管插管的患者，推薦持續(xù)的二氧化碳波形圖的定量分析對成人來說，通過監(jiān)測呼氣末二氧化碳值（PetCO2）可確定氣管插管的位置、監(jiān)測CPR的質(zhì)量以及自主循環(huán)的恢復(fù)（后圖）推薦使用呼氣二氧化碳探頭和食管探頭確認氣管插管的位置以前的指南指出，作為一個無創(chuàng)指標，PetCO2在CPR期間監(jiān)測心輸出量非常有用第35頁/共73頁第36頁/共73頁第37頁/共73頁ACLS流程簡化2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）將傳統(tǒng)的心臟驟停的ACLS流程進行簡化，使之更為流暢，以突出高質(zhì)量CPR的重要性新指南中推出了一個全新的環(huán)形流程圖2005年指南中也列出了相同的優(yōu)先順序，在方塊和箭頭構(gòu)成的流程圖中列出了復(fù)蘇流程的關(guān)鍵操作第38頁/共73頁第39頁/共73頁第40頁/共73頁理由（續(xù)）2010年指南除了強調(diào)以上之外，指出最好由生理監(jiān)護參數(shù)來指導CPR，包括充分的氧合和早期除顫，同時ACLS人員要評估和治療心臟驟停的可能原因目前還沒有明確的證據(jù)證實早期插管或藥物治療能夠改善幸存出院者的神經(jīng)系統(tǒng)功能第41頁/共73頁用藥方案更新2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）在無脈電活動（PEA）/心臟靜止的治療中，不推薦常規(guī)使用阿托品對難以鑒別、節(jié)律規(guī)整的單形性寬QRS波群心動過速，推薦使用腺苷作為初始的診斷和治療措施阿托品被納入了2005ACLS的指南中ACLS的無脈心臟驟停流程：對心臟靜止或緩慢無脈電活動可考慮阿托品第42頁/共73頁理由證據(jù)表明，對無脈電活動（PEA）/心臟靜止，阿托品不大可能有治療獲益根據(jù)最新有關(guān)腺苷安全性和治療獲益的證據(jù)，可考慮推薦腺苷作為一種初始診斷和治療藥物第43頁/共73頁加強心臟驟停的后續(xù)治療2010年推薦2005年推薦高級生命支持（ACLS）治療包括心肺復(fù)蘇、神經(jīng)支持，有適應(yīng)癥時實施治療性低體溫和PCI2005年ACLS中也有心臟驟停的后續(xù)治療的內(nèi)容對院外目擊者心臟驟停，就診心律為室顫的昏迷患者，推薦使用低體溫治療以改善預(yù)后，但支持這一推薦的證據(jù)很少第44頁/共73頁驟停心律的治療第45頁/共73頁除顫除顫后VF終止≥5秒為除顫成功首次除顫成功率：90％以上（雙相波）如一次電擊不能消除室顫，重新CPR比連續(xù)的另一次電擊可能獲益更大除顫后不應(yīng)檢查心律和脈搏而延遲CPR第46頁/共73頁電擊治療先電擊或先行CPR？1次電擊還是3次連續(xù)電擊？除顫波形和除顫能量電極的位置分析顫動波形預(yù)測結(jié)局同步電復(fù)律起搏治療心前區(qū)叩擊第47頁/共73頁先電擊或先行CPR

？任何施救者：目擊院外心臟驟停,現(xiàn)場可得AED，以胸部按壓開始CPR，盡快使用AED醫(yī)護人員：醫(yī)院或其他場所(備有AED或除顫器)，立即CPR，且盡早使用AED/除顫器目的:及早CPR

和及早進行除顫,特別是在突發(fā)性心臟停止現(xiàn)場可取得AED

或除顫器時第48頁/共73頁先電擊或先實施

CPR

？在院外無EMS人員目擊的心臟驟停，EMS人員在使用AED檢查心律或分析ECG的心律和準備除顫時開始心肺復(fù)蘇目前尚無足夠的證據(jù)表明，除顫之前是否需要進行1.5到3分鐘心肺復(fù)蘇。在準備除顫器的同時應(yīng)進行心肺復(fù)蘇（Ⅰ，證據(jù)B）第49頁/共73頁先電擊或先實施

CPR

？院內(nèi)發(fā)生突發(fā)性心臟停止,在除顫前是否應(yīng)進行CPR方面,并沒有足以支持或反對資料對院內(nèi)有心電監(jiān)護的患者,在

VF發(fā)生到施予電擊的時間不超過3分鐘在任何有兩名或以上施救者在場的情況下,在準備除顫器期間應(yīng)實施

CPR第50頁/共73頁1次電擊或3次連續(xù)電擊

？兩個研究證據(jù)顯示:與三次連續(xù)電擊方案相比,單一電擊除顫方案能顯著提高存活率如果1次電擊無法糾正

VF,另一次電擊可以增加的獲益很少,而恢復(fù)

CPR

可能比另一次立即電擊能帶來更大的獲益第51頁/共73頁單相波除顫與雙相波除顫第52頁/共73頁電極的位置前方-側(cè)壁最常使用其他位置前方-後方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方4種放置方式同等有效第53頁/共73頁除顫電極板的位置第54頁/共73頁除顫電極的位置正確的位置錯誤的位置第55頁/共73頁電極的位置應(yīng)盡量避免電極片或電極板置於植入式裝置的正上方一個電擊方面的研究證實,將電極片放置於與裝置距離至少8公分的位置,并不損壞裝置的功能起搏器可能使AED的軟件發(fā)生誤讀,妨礙

VF的檢測,也會妨礙電擊第56頁/共73頁VF/無脈VT除顫雙相波除顫器使用廠商推薦的能量（120～200J）以終止VF（I，證據(jù)B）。在有效能量范圍不清楚時，則使用最大可用能量（Ⅱb，證據(jù)C）。第2次以后的除顫能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（Ⅱb，證據(jù)B）單相波除顫器開始的能量選擇360J，隨后也應(yīng)選擇該能量。VF終止后復(fù)發(fā)，則使用先前終止VF的能量第57頁/共73頁在至少1次除顫和2分鐘CPR后，若仍有VF/無脈VT，可給予血管加壓素或腎上腺素，主要目的是增加CPR時的心肌血流量，改善ROSC。若除顫后恢復(fù)了灌注心律，避免予以血管加壓素或腎上腺素對CPR、除顫、血管加壓素無反應(yīng)的VF/VT，應(yīng)考慮使用胺碘酮（Ⅱb，證據(jù)A）沒有胺碘酮時，考慮使用利多卡因

VF/無脈VT藥物治療第58頁/共73頁分析室顫波形來預(yù)測結(jié)果在急救期間,以VF波形分析來引導去除顫結(jié)果的價值仍難以定論第59頁/共73頁無脈電活動（PEA）/停搏有條件者馬上使用血管加壓素，其主要目的是增加CPR期間的心肌血流量和大腦血流量，以增加ROSC（Ⅱb，證據(jù)A）目前的證據(jù)表明，PEA/停搏時常規(guī)使用阿托品，在治療上并無幫助（Ⅱb，證據(jù)B），故從心臟驟停流程圖上刪去阿托品第60頁/共73頁同步電復(fù)律——室上性心動過速心房顫動復(fù)律的推薦初始能量:120-200J(雙相),200J(單相)心房撲動

和其他心室上心律的復(fù)律:50-100J

的初次能量(單或雙相皆同)如果初次復(fù)律失敗,逐步方式增加能量第61頁/共73頁同步電復(fù)律——室性心動過速穩(wěn)定單形性VT對於使用100J的初次能量單相或雙相波形(同步)復(fù)律反應(yīng)良好如果此首次復(fù)律無反應(yīng),逐步增加劑量可能是適當?shù)淖龇ǖ?2頁/共73頁同步電復(fù)律不可用於VF治療,因為無法檢測到QRS波,因而可能不會實施電擊也不用於無脈搏的VT或多形性VT這些心律需高能量的非同步除顫第63頁/共73頁起搏治療一般不推薦用於心臟停搏的病患在有脈性有癥狀的心搏過緩，對藥物治療無反應(yīng)時，可考慮經(jīng)皮起搏治療如果經(jīng)皮起搏治療失敗,可能需要由經(jīng)過培訓的人員實行經(jīng)靜脈起搏第64頁/共73頁胸前區(qū)叩擊胸前區(qū)叩擊不用於無旁觀者目擊的院外心臟驟停患者如果無法立即使用除顫器,可考率在有人目擊者的不穩(wěn)定VT(包括無脈

VT)患者實行胸前區(qū)叩擊,但不應(yīng)延遲

CPR和施予電擊第65頁/共73頁氣管內(nèi)給藥藥物：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素，但無經(jīng)氣管給胺碘酮的資料劑量：在給予同等劑量的藥物時，經(jīng)氣管給藥血藥濃度低于經(jīng)靜脈給藥的濃度推薦：若不能建立IV或IO通路，心臟驟停時可以經(jīng)過氣管給予腎上腺素、血管加壓素和利多卡因（Ⅱb，證據(jù)B）第66頁/共73頁驟停心律的藥物治療腎上腺素成人心臟驟?；颊邚?fù)蘇時，可以每3～5分鐘予以1mg腎上腺素IV/IO（Ⅱb，證據(jù)A）若IV/IO通路不能立即建立，腎上腺素也可經(jīng)氣管給予，劑量2～2.5mg血管加壓素心臟驟停時，可以使用一次40U的血管加壓素來代替第一次或者第二次的腎上腺