心肌梗死的急救護(hù)理

心肌梗死的急救護(hù)理第1頁(yè)/共61頁(yè)心肌梗死的急救護(hù)理第2頁(yè)/共61頁(yè)定義

心肌梗死（myocardialinfarction）是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第3頁(yè)/共61頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問(wèn)題目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)評(píng)價(jià)其他護(hù)理診斷/問(wèn)題健康指導(dǎo)主要內(nèi)容第4頁(yè)/共61頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致)造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使管腔完全閉塞，少數(shù)情況下是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。

第5頁(yè)/共61頁(yè)基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

第6頁(yè)/共61頁(yè)誘因休克、脫水、出血第7頁(yè)/共61頁(yè)病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓血管痙攣第8頁(yè)/共61頁(yè)供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

第9頁(yè)/共61頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制第10頁(yè)/共61頁(yè)臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

第11頁(yè)/共61頁(yè)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭第12頁(yè)/共61頁(yè)以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。第13頁(yè)/共61頁(yè)如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。第14頁(yè)/共61頁(yè)主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。第15頁(yè)/共61頁(yè)并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征第16頁(yè)/共61頁(yè)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖

特征性改變第17頁(yè)/共61頁(yè)ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高第18頁(yè)/共61頁(yè)無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性T波倒置無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI第19頁(yè)/共61頁(yè)動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波ST段抬高AMI第20頁(yè)/共61頁(yè)動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI第21頁(yè)/共61頁(yè)動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI第22頁(yè)/共61頁(yè)動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱(chēng)倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。第23頁(yè)/共61頁(yè)ST段抬高性AMI的定位診斷第24頁(yè)/共61頁(yè)Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁廣泛前壁正后壁第25頁(yè)/共61頁(yè)V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死第26頁(yè)/共61頁(yè)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死第27頁(yè)/共61頁(yè)V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死第28頁(yè)/共61頁(yè)V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死第29頁(yè)/共61頁(yè)超聲心動(dòng)圖

第30頁(yè)/共61頁(yè)放射性核素檢查

第31頁(yè)/共61頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高

第32頁(yè)/共61頁(yè)血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h第33頁(yè)/共61頁(yè)診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。第34頁(yè)/共61頁(yè)一般治療休息吸氧監(jiān)測(cè)阿司匹林解除疼痛

治療要點(diǎn)第35頁(yè)/共61頁(yè)再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動(dòng)脈再通

心肌再灌注第36頁(yè)/共61頁(yè)溶栓療法適應(yīng)證禁忌證藥物應(yīng)用第37頁(yè)/共61頁(yè)兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。第38頁(yè)/共61頁(yè)既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2～4周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動(dòng)脈夾層；第39頁(yè)/共61頁(yè)入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；

第40頁(yè)/共61頁(yè)近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。

第41頁(yè)/共61頁(yè)代表藥物：

第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑

第42頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

第43頁(yè)/共61頁(yè)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

第44頁(yè)/共61頁(yè)治療要點(diǎn)消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委熆鼓煼?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極化液療法

第45頁(yè)/共61頁(yè)護(hù)理評(píng)估病史

患病及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般狀況心理-社會(huì)資料

身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)生命體征心臟聽(tīng)診

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第46頁(yè)/共61頁(yè)常用護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間長(zhǎng)，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。第47頁(yè)/共61頁(yè)護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：胸痛休息給氧維持靜脈通路監(jiān)測(cè)

飲食護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理第48頁(yè)/共61頁(yè)藥物不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

第49頁(yè)/共61頁(yè)胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以?xún)?nèi)）。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。療效觀察第50頁(yè)/共61頁(yè)自理能力缺陷加強(qiáng)宣教生活護(hù)理心理支持第51頁(yè)/共61頁(yè)活動(dòng)無(wú)耐力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃解釋合理活動(dòng)的重要性指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)第52頁(yè)/共61頁(yè)急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息

無(wú)并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無(wú)低血壓坐椅上活動(dòng)床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng)

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間第53頁(yè)/共61頁(yè)運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。第54頁(yè)/共61頁(yè)出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)30次/分或血壓變化超過(guò)30mmHg。第55頁(yè)/共61頁(yè)有便秘的危險(xiǎn)了解排便情況心理疏導(dǎo)指導(dǎo)病人正確采取通便措施

潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭

第56頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)價(jià)病人疼痛癥狀減輕或消失。知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導(dǎo)，臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足。能敘述限制最大活動(dòng)量的指征，了解并遵循活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)，活動(dòng)耐力增強(qiáng)。第57頁(yè)/共61頁(yè)評(píng)價(jià)能陳述