創(chuàng)傷性疼痛處理

創(chuàng)傷急性悲傷治療急性創(chuàng)傷機(jī)會(huì)體處于高度應(yīng)激狀態(tài),患者可能由于憂(yōu)愁愉悅等因素而使一般鎮(zhèn)痛藥物收效不好,一般需要使用強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物或許神經(jīng)阻滯等才能奏效.一、治療創(chuàng)傷悲傷的原則：1、正確判斷病情2、依照病情、創(chuàng)傷部位、悲傷程度、全身情況、鎮(zhèn)痛藥特點(diǎn)選擇、擬定鎮(zhèn)痛方案。3、鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，趕忙去除病因，治療創(chuàng)傷。二、要點(diǎn):1、不能夠延緩診斷和原發(fā)疾病的治療,特別復(fù)合傷情況.2、早期、足量、多模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，減少中樞敏化和后遺精神病理痛。1、頭顱、頜面部創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛原則：顱腦傷害病情危重而且變化多端。在閉合性顱腦傷害明確診斷前，防范使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和沉著劑。頜面部創(chuàng)傷明確不復(fù)合顱腦傷害，可使用神經(jīng)阻滯、麻醉性鎮(zhèn)痛藥如：度冷丁和非那根合劑、度冷丁和氟哌啶合劑2-4ml。思疑有氣道擁塞等呼吸系統(tǒng)功能阻擋則改用平定、強(qiáng)痛定或許曲馬多。能夠配合口服藥物，能夠使用及通安、泰勒寧等藥物。2、胸部創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛原則：無(wú)肺傷害的創(chuàng)傷性悲傷，能夠使用局部神經(jīng)阻滯，加用口服非麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。若是悲傷強(qiáng)烈，可靜注嗎啡2.5-5mg。循環(huán)牢固亦可考慮PCEA，藥物配置略。伴有肺傷害無(wú)明顯呼吸功能阻擋患者同樣能夠采用上述鎮(zhèn)痛措施。伴有廣泛的肺傷害，則應(yīng)注意保持呼吸道暢達(dá)，合適鎮(zhèn)痛，吸入濕化氧氣，吸痰等。嚴(yán)重呼吸困難者則盡早行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，可應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。3、腹部創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛原則：腹部創(chuàng)傷悲傷是判斷臟器傷害部位、程度和病情發(fā)展的重要指標(biāo)。在明確診斷前禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，省得掩蓋癥狀和體征造成誤診，耽擱病情。確診需要手術(shù)前能夠使用嗎啡、芬氟合劑等進(jìn)行鎮(zhèn)痛辦理。無(wú)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀的單純腹部軟組織傷害，服功能非甾體藥物果較佳。病情嚴(yán)重者能夠局部神經(jīng)阻滯，或許加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。4、脊柱、四肢創(chuàng)傷后悲傷治療原則：脊柱傷害一般悲傷較輕，口服非甾體鎮(zhèn)痛藥物，或許局麻藥物地域阻滯即可。若是伴有高位截癱，則不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或許對(duì)心血管有影響的藥物。四肢、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后以致的強(qiáng)烈悲傷和精神緊張、失血是造成嚴(yán)重性休克的主要原因。這類(lèi)情況下，要盡早、有效的進(jìn)行鎮(zhèn)痛辦理。創(chuàng)傷范圍較小的，口服非甾體藥物或許曲馬多等即可。并依照患者精神狀態(tài)，合適使用平定、異丙嗪等沉著劑。進(jìn)行創(chuàng)傷部位的神經(jīng)阻滯，能夠有效減少后遺悲傷的發(fā)生，有條件者建議執(zhí)行。嚴(yán)重骨折、關(guān)節(jié)脫位，深部組織傷害伴有強(qiáng)烈悲傷的，若是沒(méi)有顱腦傷害、胸腹聯(lián)合傷，能夠給與嗎啡5-10mg或許其他強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若是一般情況較差，則考慮進(jìn)行周?chē)窠?jīng)阻滯或許神經(jīng)叢阻滯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，除心臟、腫瘤外，創(chuàng)傷患者居第三位。在美國(guó)，不測(cè)性創(chuàng)傷是45歲以下青壯年死亡的主要原因。嚴(yán)重創(chuàng)傷或復(fù)合傷患者往往需要趕忙對(duì)其病情進(jìn)行正確評(píng)估，并馬上進(jìn)行麻醉和手術(shù)。有些患者在事故現(xiàn)場(chǎng)、急診室或手術(shù)前，麻醉醫(yī)師不但要辦理呼吸和循環(huán)方面的各種緊急情況，而且需要恩賜合適的鎮(zhèn)痛沉著治療，以求患者合作進(jìn)行必要的檢查和辦理；在接受非手術(shù)治療的創(chuàng)傷患者，其鎮(zhèn)痛措施在治療過(guò)程中則顯得更為重要；早期鎮(zhèn)痛治療也有助于減少對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的治療收效。但是鎮(zhèn)痛措施在創(chuàng)傷患者的應(yīng)用素來(lái)十分受限制，由于悲傷治療有時(shí)可影響對(duì)病情的正確診斷。別的鎮(zhèn)痛措施選擇不當(dāng)也可引起嚴(yán)重不良結(jié)果如呼吸控制、低血壓等，在事故現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)辦理有困難。因此嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛治療是麻醉醫(yī)師必定面對(duì)和常常遇到的棘手問(wèn)題之一，其應(yīng)用必定權(quán)衡各方面的利害。創(chuàng)傷程度的分級(jí)依照組織傷害的程度，威脅生計(jì)和刺激體內(nèi)變化的特點(diǎn)，以及創(chuàng)傷發(fā)生的時(shí)間和最大內(nèi)環(huán)境平衡張力消失相隔的時(shí)間來(lái)分三級(jí)。（一）第一級(jí)?閾性刺激不同樣的刺激可促使機(jī)體產(chǎn)生不同樣的內(nèi)分泌與代謝反應(yīng)。在必然的閾強(qiáng)度以?xún)?nèi)，反應(yīng)是不明顯的；高出機(jī)體能夠承受的刺激閾，將產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。一般的害怕、悲傷、寒冷、疲勞等非組織創(chuàng)傷性應(yīng)力只會(huì)產(chǎn)生較輕或暫時(shí)性（一過(guò)性）反應(yīng)。輕度組織創(chuàng)傷、麻醉、藥物使用、固定、饑餓等可引起較明顯的內(nèi)分泌活動(dòng)，以及碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)的代謝改變。一般可以自行調(diào)治復(fù)原。（二）第二級(jí)?威脅性尋釁這類(lèi)程度的刺激將危及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，反應(yīng)也較強(qiáng)烈，比方組織的廣泛性傷害、血液和血漿的喪失、液體潴留、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性水腫、缺氧、酸中毒等富強(qiáng)刺激將引起水、電解質(zhì)的潴留，周?chē)芸s短和心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)治療后，能夠復(fù)原；若是治療不合適或延緩，則將進(jìn)入休克狀態(tài)，甚至可因缺氧或酸中毒而引起心臟停搏。（三）第三級(jí)?組織殺傷性創(chuàng)傷這類(lèi)強(qiáng)烈的刺激可促使組織變性，從而加速機(jī)體代謝變化的速度，伴有組織溶解。比方極其嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷、侵襲性膿毒性感染、原發(fā)性組織壞死，以及長(zhǎng)遠(yuǎn)間血流缺乏的休克，均將加速機(jī)體的耗資。細(xì)菌和壞疽組織的毒素進(jìn)入體液，使遠(yuǎn)離創(chuàng)傷部位的主要器官，如肝、腦、腎受到威脅，加深內(nèi)環(huán)境牢固的張力。?經(jīng)過(guò)治療一般也難復(fù)原。在創(chuàng)傷后的不同樣時(shí)相，機(jī)體的悲傷特點(diǎn)也擁有明顯不同樣。在傷害相，機(jī)體對(duì)悲傷處于高敏狀態(tài)，悲傷強(qiáng)烈，創(chuàng)口和組織搬動(dòng)、體位不當(dāng)?shù)染墒贡瘋黠@加重，患者精神和情緒常表現(xiàn)為愉悅憂(yōu)愁狀態(tài)，有防守反應(yīng)。嚴(yán)重者伴有休克、虛脫、高熱等全身癥狀。采用一般的鎮(zhèn)痛藥物治療收效不好，需應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)阻滯等才能達(dá)到滿(mǎn)意的治療作用。在傷害患者的轉(zhuǎn)折相，創(chuàng)口悲傷程度減少，有內(nèi)臟傷害患者，可表現(xiàn)有較為明顯的波及性悲傷，活動(dòng)后加劇。患者常有復(fù)雜的精神情緒、心理變化，常表現(xiàn)為控制狀態(tài)。聯(lián)合應(yīng)用小劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥、沉著藥或非甾類(lèi)抗炎藥進(jìn)行平衡鎮(zhèn)痛，加上合適的體位和合適的組織固定常能達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛收效。在肌力恢復(fù)相和肥胖相，患者多表現(xiàn)為深部組織悲傷，本源于肌腱、韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)、神經(jīng)斷端、內(nèi)臟、漿膜等組織傷害部位。性質(zhì)一般為連續(xù)性鈍痛，不限制，患者只能抽象地訴說(shuō)悲傷的部位。部分患者可表現(xiàn)為心理性悲傷，如幻肢痛。除需鎮(zhèn)痛治療措施外，其治療常常需要包括病因除去和心理療法。創(chuàng)傷后痛可引起休克?嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)生的局部刺激常伴有強(qiáng)烈悲傷，經(jīng)過(guò)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)而引起一系列反應(yīng)，以致中樞神經(jīng)亢進(jìn)或控制，交感神經(jīng)亢進(jìn)，腎上腺素分泌增加，表現(xiàn)為原發(fā)性或神經(jīng)原性休克?；颊叱３霈F(xiàn)愉悅、煩躁不安、慌張、出汗、蒼白、虛脫、嘔吐、昏迷、低血壓、心動(dòng)緩慢或加速等，這都是一系列神經(jīng)反射所致。這種現(xiàn)象有時(shí)很快恢復(fù)，有時(shí)可連續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間。創(chuàng)傷后痛可引起應(yīng)激反應(yīng)綜合癥創(chuàng)傷應(yīng)力不但影響血液循環(huán)。其所致的慌張、悲傷、出血和感染等都可引起出反射弧，以致中樞神經(jīng)的刺激反應(yīng)，主若是視丘下部至延髓內(nèi)植物神經(jīng)中樞愉悅，使迷走神經(jīng)過(guò)分愉悅以致臟器血管痙攣，局部缺血、壞死、粘膜形成潰瘍或出血；創(chuàng)傷或交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)大量分泌兒茶酚胺，更進(jìn)一步加重內(nèi)臟血管的縮短，促使局部組織缺血缺氧。應(yīng)激反應(yīng)綜合癥常有于顱腦傷害患者，但其他部位創(chuàng)傷或很多見(jiàn)。創(chuàng)傷后常有的應(yīng)激反應(yīng)常有于胃部，臨床表現(xiàn)為傷后24h或幾小時(shí)內(nèi)屢次嘔吐、血便或胃管內(nèi)抽出咖啡樣液體，胃出血嚴(yán)重者可加重休克。腎臟缺血、缺氧，將會(huì)影響腎功能。嚴(yán)重腎缺血，將使近端和遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞壞死。腎小球缺血，濾過(guò)率下降。創(chuàng)傷后腎小管也可被血紅蛋白和肌紅蛋白擁塞。腎小球分泌減少，腎小管上皮壞死，將以致急性腎功能不全和腎功能衰竭。創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)也可明顯減少肝臟血流量，使肝臟內(nèi)血液淤滯，肝細(xì)胞缺血和缺氧。嚴(yán)重時(shí)有肝臟中心小葉壞死現(xiàn)象，肝功能可能受損。創(chuàng)傷后的急性應(yīng)激反應(yīng)主若是促使分解代謝的激素如皮質(zhì)激素和胰高血糖素等增加；而促使合成代謝的激素如胰島素和睪酮均分泌減少；表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝增加，在神經(jīng)源性休克和今后的數(shù)周內(nèi)，尿氮排出增加達(dá)巔峰。創(chuàng)傷越大，氮的消失量越多，患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。誠(chéng)然高蛋白和高能量飲食能減少負(fù)氮平衡，但絕不會(huì)糾正。蛋白質(zhì)分解代謝的程度與患者原來(lái)的健康程度相關(guān)。原來(lái)營(yíng)養(yǎng)好，體格健康者，創(chuàng)傷后的氮消失也嚴(yán)重；反之，原來(lái)營(yíng)養(yǎng)較差，體質(zhì)弱者，有時(shí)其實(shí)不用然表現(xiàn)有嚴(yán)重的氮消失。大量和長(zhǎng)遠(yuǎn)的氮消失可給主要?jiǎng)?chuàng)傷的復(fù)原帶來(lái)困難。創(chuàng)傷后血糖高升，并產(chǎn)生暫時(shí)性糖尿。這類(lèi)現(xiàn)象連續(xù)時(shí)間很短，它與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和休克程度成正比。血糖高升的主要本源是肝糖原；還有一部分是來(lái)自肌肉和其他組織的蛋白質(zhì)分解后所釋放出的氨基酸，經(jīng)過(guò)肝糖原異生。創(chuàng)傷后能量的主要本源是脂肪，而且與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度成正比。因此體內(nèi)脂肪耗資增加，血漿內(nèi)非脂化脂肪酸大量增加，即為脂血癥。特別是擠壓傷、骨折休克或嚴(yán)重灼傷等引起的脂血癥，可能是創(chuàng)傷后脂肪栓塞癥的重要原因之一。脂血癥的發(fā)生可能與體內(nèi)血漿浸透壓的下降相關(guān)，如恩賜合適的右旋糖酐和清蛋白，能夠推遲脂血癥的出現(xiàn)。創(chuàng)傷后，抗利尿活動(dòng)增加，使尿量減少，因此將出現(xiàn)水潴留。血鈉降低和血鉀增高也是創(chuàng)傷或大手術(shù)后的常有現(xiàn)象。創(chuàng)傷后痛治療不但旨在減少患者對(duì)創(chuàng)傷后的悲傷，增強(qiáng)患者對(duì)檢查和治療的配合能力以及改進(jìn)患者傷后的精神狀態(tài)，而且在于提高患者自己防范創(chuàng)傷后并發(fā)癥的能力，促使患者痊愈。創(chuàng)傷的方式能夠不同樣（如皮膚切割傷、燒傷和骨折等），但能夠有近似的全身反應(yīng)。一般來(lái)講，創(chuàng)傷愈重，全身反應(yīng)愈明顯。創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)自己是機(jī)體防范突然應(yīng)變的保護(hù)性功能，同時(shí)也應(yīng)盡量減少因這類(lèi)防守措施而產(chǎn)生的危害人體正常生理功能的凌亂，此以成為在辦理創(chuàng)傷過(guò)程中一個(gè)特別重要的原則。目前的趨向是把要點(diǎn)放在機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)的辦理上，使局部的創(chuàng)傷能在有利的條件下，迅速痊愈；同時(shí)局部的穩(wěn)當(dāng)辦理，不僅促使局部的迅速修復(fù)，也有助于減少全身反應(yīng)對(duì)人體的危害。悲傷治療是調(diào)治和辦理機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)的重要措施之一。研究證明，創(chuàng)傷患者早期恩賜合理鎮(zhèn)痛治療能夠減少體內(nèi)兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，降低患者代謝率和內(nèi)臟缺血的程度，能改進(jìn)患者對(duì)創(chuàng)傷的耐受性。提高了患者的安全性和出院率。胸部創(chuàng)傷后，優(yōu)異的鎮(zhèn)痛措施如口服鎮(zhèn)痛藥物、吸入氧化亞氮、肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外縫隙阻滯等，不但能減少患者的悲傷，提高生活質(zhì)量，而且能明顯改進(jìn)肺通氣和降低肺部感染發(fā)生率。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的痊愈期，創(chuàng)傷性悲傷可使患者長(zhǎng)遠(yuǎn)處于某種特別體位，活動(dòng)減少，易發(fā)生褥瘡，肺部和泌尿系感染等，影響患者的恢復(fù)。創(chuàng)傷后因悲傷所致的長(zhǎng)遠(yuǎn)臥床和肌肉不活動(dòng)也將改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，引起循環(huán)凌亂加深和增加肌肉蛋白的分解。因此在臥床痊愈期的活動(dòng)，甚至能夠起床站立或坐在椅上都是一種重要的傳入刺激，可改進(jìn)心血管系統(tǒng)的凌亂狀態(tài)，并能防范肌肉的消瘦和萎縮。此時(shí)的悲傷治療即顯得更為重要。創(chuàng)傷后痛治療正確判斷病情嚴(yán)重的創(chuàng)傷多為復(fù)合傷，辦理較困難，如頭部傷害有30%合并其他部位傷害；胸部傷害有80%合并有頭部傷害，44%合并有腹部傷害，26%合并有四肢傷；四肢、脊柱傷害有23.1%合并有胸、腹、顱腦傷害。這類(lèi)患者常常伴有休克和呼吸功能阻擋，必定早期重視循環(huán)和呼吸的復(fù)蘇，在病情牢固和診斷明確的前提下，才可開(kāi)始鎮(zhèn)痛治療。在腹部閉合性傷害患者，悲傷常常是幫助診斷和觀察病情進(jìn)展與否的主要征象，過(guò)早恩賜鎮(zhèn)痛治療有時(shí)可延緩診斷或造成誤診。病情與選擇鎮(zhèn)痛方法嚴(yán)重胸部傷害或顱腦傷害患者，病情發(fā)展迅速，可因缺氧、窒息而死亡。鎮(zhèn)痛治療中應(yīng)慎用或禁用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，省得造成中樞性呼吸控制和昏迷。緊急、神志不清和昏迷患者禁用沉著、鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于失血很多的四肢性傷害患者，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)還應(yīng)注意血容量的補(bǔ)充，并盡可能采用對(duì)心血管系統(tǒng)影響較輕的方法和藥物，如局部神經(jīng)阻滯、傷口局部麻醉藥浸潤(rùn)、口服布桂嗪和二氫埃托啡等。依照創(chuàng)傷的部位、悲傷的程度、患者的全身狀態(tài)、對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)以及不同樣鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)特點(diǎn)采用鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥的使用宜從小劑量開(kāi)始，依照患者的反應(yīng)逐漸增加。給藥路子宜先采用口服和肌內(nèi)注射，收效不好可改用靜脈注射，也可應(yīng)用“患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）”。在強(qiáng)烈悲傷患者，宜聯(lián)用幾種藥物推行平衡鎮(zhèn)痛法，如口服非甾類(lèi)抗炎藥和神經(jīng)平定藥，靜脈注射小劑量的阿片類(lèi)藥物，必要時(shí)再加用局部神經(jīng)阻滯，不但能收到優(yōu)異的鎮(zhèn)痛收效，而且還能夠減少藥物用量和副作用的發(fā)生率。注意病因治療在鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，需趕忙除去致痛的病因，才能收到優(yōu)異的鎮(zhèn)痛收效。如骨折患者，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或局部神經(jīng)阻滯后，應(yīng)趕忙進(jìn)行骨折固定和傷口清創(chuàng)，防范屢次大量應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。注意藥物的副作用及其不良反應(yīng)創(chuàng)傷患者常常需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，需要考慮多次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的毒性、耐藥性和成癮性，以及同一種藥物多次應(yīng)用可能產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的危險(xiǎn)性。在創(chuàng)傷后2～3d內(nèi)，由于患者悲傷強(qiáng)烈，可采用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶等。爾后依照患者病情的發(fā)展和悲傷的程度，宜早改用其他成癮性較小或無(wú)成癮性的藥物，如索密痛片、吲哚美辛、二氫埃托啡、噴他佐辛和曲馬朵等。在用藥前、后需要親近觀察患者的神志、精神狀態(tài)、血壓、心率和呼吸（頻率、幅度和方式），以及患者主觀闡述鎮(zhèn)痛的收效，嚴(yán)格觀察用藥后不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、煩躁不安、出汗、心悸、頭暈、頭痛、嗜睡、欣快感和呼吸控制的出現(xiàn)時(shí)間，并及時(shí)進(jìn)行辦理。患者多為非空腹，如何防范嘔吐誤吸是極其重要的問(wèn)題。悲傷、害怕、休克和藥物的應(yīng)用均可使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。別的，麻醉性鎮(zhèn)痛藥亦擁有致嘔吐作用，并控制消化道的活動(dòng)。因此宜將麻醉性鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)吐藥如氟哌利多、異丙嗪、甲氧氯普胺等聯(lián)用。用藥中患者最好能保持意識(shí)清醒或處于淺睡眠狀態(tài)，并應(yīng)備有吸引裝置。應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，必備氧氣、氣管插管用具，簡(jiǎn)單人工呼吸器和面罩等。同時(shí)要有拮抗藥納洛酮。創(chuàng)傷患者悲傷治療的原則是既要達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛收效，又要最大限度地保持正常的生理功能，以保證