肺結核患者個案調查表()

經典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網絡整理，如有侵權，請聯系刪除，謝謝！肺結核患者個案調查表病例分類：1.實驗室診斷病例2.臨床診斷病例1.一般情況1.1姓名：1.2⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年齡歲）1.4⑴學生⑵教師⑶其他（）1.5年級和班級：1.6宿舍：年級班班級人數人幢室同室居住人數宿舍的窗戶面積（平方米）人宿舍通風：⑴不開窗通風⑵不定時開窗通風⑶每日開窗通風宿舍環(huán)境衛(wèi)生：好⑵一般⑶差1.7走讀生及學生家庭內患者填寫：住址：居住人數人居室通風：⑴不開窗通風⑵定時開窗通風⑶每日開窗通風居室環(huán)境衛(wèi)生：好⑵一般⑶差2.既往病史和接觸史2.11）有（時間2.2）有（2）無2.3）有（2）無2.41）有（2）無2）無2.51）現在吸（2）以前吸（3）不吸-1-2.6發(fā)病前，家庭成員有無結核病患者？（）有（）無若有，是否與患者密切接觸？（1）是（2）否2.7發(fā)病前，同班級有無結核病患者？（1）有（2）無若有，是否與患者密切接觸？（1）是（2）否2.8發(fā)病前，同宿舍有無結核病患者？（1）有（2）無若有，是否與患者密切接觸？（1）是（2）否3.營養(yǎng)和其他健康狀況3.1⑴好⑵一般⑶差3.2⑴好⑵一般⑶差3.3學習、工作和生活壓力：⑴大⑵一般⑶小4.發(fā)病和就診情況4.1是否有癥狀：（1）有（2）無首次癥狀出現日期：年月日4.2首次發(fā)病出現癥狀（打√）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸悶及氣短⑹低熱⑺盜汗⑻乏力⑼104.3）輕（）中）重4.4就醫(yī)過程）就診單位診斷結果治療情況治療情況-2-4……5.確診和治療情況5.1確診日期：年月日5.2網絡直報時間：5.3確診醫(yī)療機構：5.4診斷結果：年月日5.5）是（）否如是，休學開始日期：年月日5.61）是（）否若是，入院時間出院時間年年月月日日5.7是否休學居家治療：⑴是⑵否5.8是否向學校辦理病休手續(xù)：⑴是⑵否6.患者的臨床診治資料（從結防機構或定點醫(yī)院的病案資料直接獲?。?.1患者發(fā)現方式：(1)因癥就診(2)(3)追蹤(4)因癥推薦(5)接觸者檢查(6)-3-健康檢查（集中篩查）⑺其他6.2×試驗日期：年月日6.3Ｘ線胸片檢查異常情況：左⑴有（若有，請表明，上、中、下）⑵無右⑴有（若有，請表明，上、中、下）⑵無空洞⑴有粟粒⑴有⑵無⑵無6.4痰菌實驗室檢查結果痰涂片結果⑴陰性⑵陽性⑶未查培養(yǎng)結果⑴陰性⑵陽性⑶污染⑷未查藥敏結果Ｈ耐藥敏感污染未做Ｒ耐藥敏感污染未做Ｓ耐藥敏感污染未做Ｅ耐藥敏感污染未做初步菌種鑒定結果：結核分枝桿菌非結核分枝桿菌其他6.5診斷結果：6.6診斷分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登記日期：年月日6.8登記分類：⑴新患者⑵復發(fā)⑶⑷初治失?、善渌?.9開始治療日期：6.10治療方案：年月日-4-6.11治療管理方式：⑴休學住院治療⑵休學本地居家治療未休學在校治療⑷回外地原籍治療⑶7.發(fā)病后的學習和生活情況7.1患者發(fā)病確診前的上課地點同樓層教室備注地點1地點2地點3……繪出教室及班級分布圖。7.2患者發(fā)病確診前的居住地點（宿舍）宿舍起始終止居住同宿舍同樓層宿舍備注時間時間頻率學生范圍及學生范圍宿舍1宿舍2宿舍3……-5-繪出宿舍分布圖。7.