口腔頜面外科學 12口腔頜面部影像學診斷

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導口腔頜面外科學第1頁口腔頜面部影像學診斷口腔頜面X線投照技術

口內片

根尖片（牙片）、（牙合）翼片、（牙合）片。

1.根尖片

最常用，檢查牙、牙周及根尖周病變。

投照技術：分角線技術（最普遍）及平行技術（最準確）

2.（牙合）翼片

顯示上、下頜多個牙的牙冠部影像，常用于檢查鄰面齲、髓石、牙髓腔的大小、鄰面齲與髓室是否穿通和穿通程度，以及充填體邊緣密合情況。牙槽嵴頂有無骨質破壞。

3.（牙合）片（范圍較大的病變）

上頜前部（牙合）片

上頜前牙及牙槽突、切牙孔、鼻腔底、腭中縫、上頜竇、鼻淚管等。

上頜前部炎癥、外傷、腫瘤等病變引起的骨質改變及乳、恒牙情況。

上頜后部（牙合）片

第一前磨牙至第二磨牙及其牙槽突和該側上頜竇底部。觀察一側上頜后部骨質改變。

下頜前部（牙合）片

下頜頦部

下頜頦部有無骨折及炎癥、腫瘤。

下頜橫斷（牙合）片

下頜骨體及下牙弓的橫斷面。

①下頜骨體部頰、舌側密質骨有無膨脹、增生及破壞；②異物及阻生牙定位；③下頜骨骨折時頰舌向移位情況；④下頜下腺導管陽性結石。

口外片包括：

1.華特位片

2.顴弓位片

3.下頜骨側斜位片

4.下頜骨后前位片

5.下頜骨開口后前位

6.下頜骨升支切線位片

7.顳下頜關節(jié)經(jīng)顱側斜位片

8.髁突經(jīng)咽側位片

9.曲面體層攝影片華特位片（鼻頦位片）

觀察上頜竇、額竇、篩竇、上頜骨、顴骨、眼眶、鼻腔的病變,以及頜間間隙的情況。

常用：上頜骨腫瘤、炎癥及頜面部外傷時。懷疑牙源性上頜竇炎時，協(xié)助診斷。

顴弓位片

可清楚地顯示投照側顴骨、顴弓的影像，位于顳骨及下頜骨的外方，主要用于檢查顴骨及顴弓骨折。

下頜骨側斜位片

臨床最常用的檢查方法之一。

檢查下頜骨體部、升支及髁突的病變。

下頜骨后前位片

雙側上下頜骨的后前位影像

雙側對比觀察升支骨質改變

下頜骨開口后前位

對比觀察兩側髁突內外徑向的影像。

髁突骨折的移位方向、髁突兩側發(fā)育不對稱、髁突骨瘤有診斷價值。

下頜骨升支切線位片

檢查下頜升支外側密質骨膨出、增生及破壞情況。常用：下頜骨邊緣性骨髓炎。

顳下頜關節(jié)經(jīng)顱側斜位片（許勒位片）

檢查關節(jié)間隙及髁突、關節(jié)結節(jié)、關節(jié)窩的骨質改變。用于顳下頜關節(jié)紊亂病、顳下頜關節(jié)脫位、腫瘤、先天畸形。

髁突經(jīng)咽側位片

顯示髁突前后斜側位影像，骨質的微細結構顯示好。

優(yōu)點：避免髁突與顱骨影像重疊。

對顳下頜關節(jié)紊亂病髁突器質性改變、髁突高位骨折及髁突腫瘤的診斷有較大價值。

曲面體層攝影片

全口牙位最為常用。顯示雙側鼻腔、上頜骨、顴骨、翼腭窩、下頜骨、顳下頜關節(jié)、莖突以及全口牙，常用：上下頜骨腫瘤、外傷、炎癥、畸形等病變及其與周圍組織的關系。

唾液腺造影技術

只限于腮腺及下頜下腺。

造影劑：油溶性造影劑—40%碘化油，水溶性造影劑—60%泛影葡胺。

適應證：①唾液腺慢性炎癥；②舍格倫綜合征；③唾液腺良性肥大；④唾液腺腫瘤；⑤涎瘺；⑥導管陰性結石；⑦確定唾液腺周圍組織病變是否累及腺體與導管。

正常X線影像

牙及牙周組織

牙由鈣化的硬組織牙釉質、牙本質、牙骨質及軟組織牙髓構成。牙周組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齦。牙釉質是機體中鈣化最高和最堅硬的組織，X線片顯示的影像密度最高，似帽狀覆蓋于牙冠部牙本質的表面。有時牙頸部近遠中或遠中因投照原因造成低密度影像，位于釉質和牙槽嵴頂之間，稱為牙頸部Burnout征象。牙本質圍繞牙髓構成牙齒的主體，X線影像密度較釉質稍低。牙骨質被覆于牙根表面是一層很薄的組織，在X線片上所顯示的密度與牙本質不易區(qū)別。牙髓腔內含牙髓軟組織，X線片上顯示為密度低的影像，髓腔可分為冠部的髓室及根部的根管；下頜磨牙牙髓腔似H形，上頜磨牙牙髓腔呈圓形或卵圓形。隨著年齡的增長牙本質沉積，髓腔逐漸狹窄，所以在X線片上老年人的根管和髓室較年輕人小而細。

牙胚在其發(fā)育的不同時期有不同的X線影像。牙胚早期顯示在頜骨內為一邊緣清晰的圓形密度低的影像，外圍有一致密線條影，為其周圍的骨密質邊緣。隨著牙胚的發(fā)育，可見圓形的透影區(qū)內有小三角形密度高的影像出現(xiàn)，為開始鈣化的牙尖，以后逐漸形成牙冠和牙根。未發(fā)育完全的牙齒，根管粗大，根尖孔呈喇叭口形。牙齒萌出時，牙胚的牙槽突頂側骨質逐漸吸收。牙齒萌出至牙槽突表面時，包繞牙胚的致密白線由袷面或切緣至整個冠部逐漸消失，包繞牙根部分仍連續(xù)不斷并形成牙周膜、骨硬板。正常牙胚完全位于頜骨內時，周圍的致密白線應連續(xù)不斷。如有缺損中斷，即表示牙胚有破壞。在混合牙列的X線片上，應注意識別乳牙和恒牙及其相互關系。

牙槽骨是上下頜骨包繞牙根的突起部分，在X線片上顯示的密度較牙低。上牙槽骨的密質骨薄，松質骨多，骨小梁數(shù)目多，因而在X線片呈顆粒狀影像；下牙槽骨密質骨厚而松質骨少，骨小梁數(shù)目少，故在X線片骨小梁結構呈網(wǎng)狀，骨硬板在X線片上顯示為包繞牙根之連續(xù)的致密的線條狀影像。牙周膜顯示為包繞牙根連續(xù)的低密度線條狀影像，其寬度均勻一致。牙周膜及骨硬板的連續(xù)性及其均勻寬度在診斷牙疾病時有重要意義。

下頜骨區(qū)

下頜骨的解剖形態(tài)呈弓形。在側斜位片上，下頜骨尖牙區(qū)與對側下頜骨重疊，髁突則和關節(jié)窩及頸椎重疊。乙狀切跡正中向下方可見一小的密度高的影像，為下頜小舌，下頜小舌后方密度低的影像是下頜孔。由下頜孔向下前方延伸至頦孔的帶狀密度低的陰影是下頜管，其兩側密度高的線狀影像為下頜管壁的密質骨。有時下頜管壁前部的骨質可以不太清晰。自下頜升支前緣的下端，向前下方斜行的一條密度高的影像為外斜線，其影像常因投照角度影響而與磨牙牙根重疊。下頜骨的骨小梁結構，在下頜管以上致密，影像顯示密度較高；下頜管以下疏松，骨小梁數(shù)目較少，影像密度相對較低。頦孔周圍和下頜角區(qū)域為正常的骨質疏松區(qū)。頜骨體內有時可見邊緣清楚的圓形或卵圓形致密影，直徑多為2～4mm，與牙根無關，此為內生骨疣，也稱致密骨島，是一種骨質生長變異，無病理意義。咽腔影像重疊于下頜升支的后半部，顯示為寬而整齊的密度減低區(qū)。弓形密度高的舌骨體及舌骨大角影像可因投照角度關系重疊于下頜角區(qū)域。在下頜升支切線位上，升支外側骨密質致密而整齊，呈直線狀。曲面體層片則可將雙側下頜骨及顳下頜關節(jié)同時顯示。

上頜骨區(qū)

上頜骨主要被上頜竇占據(jù)。在華特位片上，上頜竇顯示為尖端向下大致三角形密度低的影像，內側密度較低，逐漸移行外側密度較高。兩側上頜竇密度大致相同并稍高于眼眶密度。竇腔骨壁呈清晰銳利致密影，內側壁薄，與鼻腔相隔；頂壁即眶底，略顯不平；外側壁上部鄰接顴骨，顯示為致密凹面向外的弧形影；底壁因重疊于牙槽突而影像不清。兩側上頜竇的大小一般對稱，上頜竇發(fā)育不全時，竇腔密度較高，易誤為慢性上頜竇炎。在上頜竇內有時可見由內下向外上的密度更低的裂隙影，為眶上裂。其下端外側有時可見一小圓形透影區(qū)，周圍有致密線條包繞，為圓孔影像。篩竇位于兩側眼眶之間的篩骨內，常不對稱，華特位片上前組篩竇位置較高，投影于眼眶內側下部；后組篩竇位置較低，重疊于鼻腔和上頜竇內上部。

顳下頜關節(jié)

顳下頜關節(jié)經(jīng)顱側斜位片可顯示關節(jié)外1/3的影像，髁突上部影像清晰且受投照角度影響較小，下部因有顳骨巖部重疊顯示欠佳。頂部致密線條影代表髁突橫嵴。在經(jīng)顱側斜位片上，關節(jié)間隙為位于關節(jié)窩與髁突之間的低密度影像，主要為關節(jié)盤所占據(jù)。關節(jié)間隙2mm以上，上間隙最寬，后間隙次之，前間隙最窄，兩側對稱。髁突多為橢圓形密度高的影像，表面有連續(xù)不斷、整齊、致密的線條包繞，其下方骨紋理結構均勻。兒童髁突骨質較疏松，且表面缺乏密質骨，因而X線片常顯示密質骨不連續(xù)。關節(jié)結節(jié)、關節(jié)窩表面可見致密線條影，有少數(shù)乳突蜂房可發(fā)育到關節(jié)結節(jié)處。

經(jīng)咽側位片上正常髁突表面圓滑，有一薄層均勻、連續(xù)、致密的密質骨邊緣。

唾液腺造影

1.腮腺造影側位片

可顯示腮腺導管系統(tǒng)及腺實質的側位影像。一張充盈良好的造影片，應能顯示導管系統(tǒng)及并有少量腺泡充盈呈云霧狀。主導管在下頜升支上斜向后下走行。在主導管上方約有半數(shù)人有一個副腺體。導管系統(tǒng)在腺體內逐漸由粗至細，猶如葉脈，最后進入腺實質內。兒童腮腺較小，導管亦較細小，造影時主導管可很好地顯示，細分支則顯示不明顯。而老年人因管壁張力下降，管徑可變寬，使得主導管和分支導管呈蜿蜒狀改變。

2.腮腺造影后前位片

腺體緊貼下頜升支外側，其上、下兩端較薄，中間較厚，外緣呈整齊的弧形，腺泡影像分布均勻。主導管自導管口向外側延伸，分布均勻；在距下頜升支外緣約1cm處，轉向后方并向上、下分支。

3.下頜下腺造影側位片

下頜下腺導管口位于舌下區(qū)前部，主導管長5～7cm，管徑2～4mm，由前上向后下方向走行。

4.唾液腺分泌功能片

在拍攝唾液腺造影片后5分鐘，拍攝唾液腺分泌功能片。在唾液腺分泌功能正常時，水溶性造影劑應完全排空。

典型病變X線影像

牙病變

齲?。簣A弧凹陷狀硬組織缺損或口小底大的倒凹狀缺損，洞底邊界清楚。

牙髓病

（1）牙髓鈣化：髓石可為圓形或針狀；彌散性鈣化X線表現(xiàn)為正常髓腔及根管影像完全消失

（2）牙內吸收：髓腔擴大

畸形中央尖

中央窩處突出的小牙尖，多見于前磨牙，常為對稱性發(fā)生。

畸形舌側窩、畸形舌側尖、牙中牙（牙內陷）

上頜切牙或側切牙。

舌隆突特別突起—畸形舌側尖、舌側窩處透射的縱行裂溝—畸形舌側窩。

舌側窩向髓腔深入過深，釉質密度較高，在牙中央形成一個類似小牙的結構，稱為“牙中牙”。

釉質發(fā)育不全

牙冠部密度減低，牙冠磨耗變短小，與鄰牙接觸點消失。髓室無異常。

遺傳性乳光牙本質

X線表現(xiàn)為牙冠嚴重磨損，變短小，鄰牙間隙增大，髓室和根管部分或全部閉塞。

多生牙

拍攝X線片可確定多生牙的數(shù)目、位置、形態(tài)及與鄰牙的關系。必要時可用埋伏牙定位投照或錐形束CT確定多生牙位于牙列唇頰側或舌腭側。

先天缺牙

多發(fā)生于恒牙列，可以是任何一個牙的缺失。一般為雙側對稱缺失。全口多數(shù)牙缺失或無牙畸形常伴外胚葉發(fā)育不全。

阻生牙

下頜第三磨牙阻生最為常見。

牙外傷

（1）牙脫位：牙周膜間隙增寬。

（2）牙折：不整齊如鋸齒狀的很細的線狀透射影，折斷牙表面的連續(xù)性中斷。

牙根折裂（發(fā)生于后牙牙根）

縱形、橫形和斜形，以縱形多見。

早期：根管影像局部或全部增寬；

晚期可見沿牙根中軸從牙頸部折斷并常發(fā)生移位。

根尖周病

根尖周炎

根尖周膿腫

急性期：無骨質破壞

慢性期：根尖區(qū)低密度骨質破壞區(qū)，范圍較小，骨硬板消失；邊界清楚但邊緣不光滑。

根尖周肉芽腫

根尖、根側方或根分叉有圓形或卵圓形的密度降低區(qū)，直徑不超過1cm，周界清楚，無致密的骨硬板。

根尖周囊腫

病原牙為中心形狀較規(guī)則、大小不等的圓形或卵圓形低密度透射區(qū)，邊緣清晰銳利，有一薄層致密線條影。

致密性骨炎

患牙根尖區(qū)的骨小梁增粗、增多，骨質密度增高，骨髓腔變窄甚至消失。與正常組織無明顯分界。

牙骨質增生：增生的牙骨質沿牙根不斷沉積，使患牙的牙根變粗大，也可見根尖呈球形增生。

牙骨質結構不良：

三期病變

早期病變：X線片低密度透射區(qū)，多數(shù)為小圓形或類圓形，邊緣不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。

第二期：X線病變區(qū)有高密度的點狀或小片狀鈣化影。

第三期：X線表現(xiàn)為根尖區(qū)呈團狀、體積增大的鈣化影像。

牙周病

常用影像學檢查方法包括根尖片、（牙合）翼片和曲面體層片。根尖片分角線技術拍攝的根尖片所顯示的牙槽骨吸收會有不同程度的失真，造成測量骨缺失量不夠準確，尤其是不易辨別頰、舌側牙槽骨高度。根尖片平行投照技術顯示牙槽骨吸收的情況明顯優(yōu)于分角線投照，但這種技術要求使用持片器和定位投照裝置。（牙合）翼片能較真實反映牙槽骨吸收程度和類型，適用于牙周炎的早期，不能顯示整個牙根及根尖周骨質情況。曲面體層片可在一張X線片上觀察上下頜牙及牙周組織情況，了解牙槽骨吸收類型和程度，且能對比觀察。曲面體層片投照方便快捷，患者所接受的照射劑量小于全口根尖片的照射量。但是曲面體層片對細微結構的顯示較根尖片差；因投照時與頸椎重疊造成前牙區(qū)影像不清、放大或縮??；有時體層域與牙槽骨厚度不完全吻合，顯示牙槽骨吸收情況與臨床不符。因此曲面體層片不能取代根尖片檢查。

X線表現(xiàn)

牙槽骨吸收，牙槽嵴頂及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。

①水平型吸收

②垂直型吸收

③混合型吸收

牙槽骨吸收程度：輕度、中度和重度

頜骨骨髓炎

牙源性中央性頜骨骨髓炎

骨質破壞期：早期骨小梁破壞而導致的輕微骨密度減低。隨病變進展，以病原牙為中心的單發(fā)或多發(fā)密度減低區(qū)，大小不等，邊界模糊不清。

病變局限期：骨質破壞區(qū)和硬化區(qū)同時存在。骨破壞區(qū)中可有死骨形成?？捎泄悄し磻?，表現(xiàn)為密質骨外的高密度線條狀影像。

修復期：骨小梁變粗、數(shù)目增多，排列與正常骨紋理不同，呈較致密影像。死骨脫落導致骨缺損，病理性骨折錯位愈合導致頜骨畸形。

牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

骨密度增高，其中可見局限性骨質破壞灶。

可見密質骨外有骨質增生，增生的骨質邊緣較整齊，升支外側密質骨無明顯破壞。

嬰幼兒頜骨骨髓炎（非牙源性化膿性炎癥）

早期X線無異常，晚期病變頜骨廣泛破壞，表現(xiàn)為不規(guī)則骨質破壞、死骨形成，并有牙齒移位、缺失。

Garré骨髓炎：

骨膜成骨，不形成膿腫，無骨壞死發(fā)生。

病因：根尖周感染，也可來自冠周炎或牙濾泡。

頜骨放射性骨壞死

頜骨：早期骨質呈彌漫性疏松，進而有不規(guī)則破壞，呈斑點狀、蟲蝕狀、網(wǎng)格狀改變，病變邊界多不清楚。

牙及牙周：放射性齲較多見，好發(fā)于牙頸部，常進展較快而形成猖獗齲。牙源性上頜竇炎

華特位片顯示患側上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見肥厚的黏膜影像。

雙膦酸鹽相關頜骨壞死

雙膦酸鹽治療重要并發(fā)癥，影像學無特異性。

牙周膜間隙增寬、骨硬板和下頜管壁增厚、局部骨硬化、拔牙窩愈合不良以及密質骨沉積導致的頜骨膨隆。頜面骨骨折

（1）骨折的基本X線表現(xiàn)

①骨折線

②異常致密線

③骨小梁扭曲紊亂

④游離碎骨片

⑤壓縮變形

⑥骨縫分離

骨折的愈合

1～2個月后，臨床上已有明顯愈合

3～6個月后,可見骨性愈合X線征象牙槽突骨折

根尖片和（牙合）片最為常用

不規(guī)則、不整齊的低密度線條狀影像，呈橫形、斜形或縱形

下頜骨骨折

X線檢查可選擇曲面體層片、下頜骨側斜位片、下頜開口后前位片等，亦可選擇CT檢查。下頜骨骨折好發(fā)部位是頦部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突。頦部骨折可伴一側或雙側髁突的間接骨折。頦孔區(qū)骨折長骨折段受雙側降頜肌群牽引向下內移位，短骨折段受升頜肌群牽引向上前方并稍偏內側移位，前牙可顯示開（牙合）。下頜角骨折多發(fā)生在第三磨牙的遠中側，骨折線位于一側下頜角時，骨折段可不發(fā)生移位。髁突骨折多發(fā)生在髁頸部，下頜開口后前位有助于髁突骨折的診斷。

上頜骨骨折

1）骨折線LeFort分型

LeFortⅠ型骨折

梨狀孔水平、牙槽突上方、上頜翼突縫

LeFortⅡ型骨折

鼻額縫、鼻梁、內側壁、眶底、顴上頜縫、翼突

LeFortⅢ型骨折

鼻額縫、鼻梁、眶部、顴額縫、翼突

顴骨、顴弓骨折

華特位片是顴骨骨折首選X線檢查方法，顴弓骨折可用顴弓位片顯示。顴骨骨折常在骨縫處裂開，可呈嵌入性或粉碎性骨折，多伴有上頜竇外側壁骨折。顴弓骨折以顴弓中段多見，如為三線骨折，則在骨折線處呈M形。

顳下頜關節(jié)病變

（1）關節(jié)間隙改變

許勒位片、關節(jié)側位體層片或錐形束CT片

（2）髁突運動度改變

雙關節(jié)許勒位閉口及開口位片

（3）兩側關節(jié)形態(tài)發(fā)育不對稱

關節(jié)結節(jié)高度、斜度、關節(jié)窩深度、寬度及髁突大小及形態(tài)。

（4）骨質改變

（5）關節(jié)盤及其他軟組織改變：關節(jié)造影及磁共振

顳下頜關節(jié)強直

纖維性強直：關節(jié)間隙模糊不清密度增高，關節(jié)骨性結構可有不同程度破壞。

骨性強直：關節(jié)正常骨結構形態(tài)完全消失，由一個致密的團塊所代替。T形骨性融合。

顳下頜關節(jié)脫位（許勒位片）

髁突脫出至關節(jié)結節(jié)的前上方

頜骨囊腫

殘余囊腫

含牙囊腫

類圓形透射影，邊緣光滑，囊腔內可含有發(fā)育不同階段的牙，牙冠朝向囊腔，囊壁通常連于牙冠與牙根交界處。

面裂囊腫

（1）鼻腭管囊腫

上頜左右中切牙牙根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變，中切牙牙根可被推移位。

（2）球上頜囊腫

上頜側切牙和尖牙之間的倒梨形囊狀透射區(qū)

（3）正中囊腫

上頜或下頜中線區(qū)的囊狀低密度影，與牙無關。頜骨骨纖維異常增殖癥

其特征是正常骨組織被纖維骨組織所替代。

X線三大改變

1.透射性改變

單囊性、多囊性低密度影，可有、可無硬化邊緣

2.阻射性改變

“橘皮”樣型、毛玻璃型、硬化型

3.透射及阻塞混合（最常見）

頜骨良性腫瘤

成釉細胞瘤

共同表現(xiàn)：①頜骨膨隆，向唇頰側為主；②牙根吸收呈鋸齒狀；③腫瘤侵入牙槽側，造成牙根之間的牙槽骨浸潤及骨硬板消失；④腫瘤邊緣可有增生硬化；⑤瘤內罕見鈣化；⑥瘤內可含牙。

多房型：分房大小相差懸殊，分隔清晰銳利。

單房型：呈單房狀密度減低影像，邊緣呈分葉狀，有切跡。

蜂窩型：基本相同的小分房，房隔厚且粗糙不規(guī)則，邊緣清晰。

局部惡性征型：牙槽側密質骨消失。

牙源性角化囊性瘤

①有單囊和多囊，單囊多見：多囊者囊腔大小相差不明顯；②沿頜骨長軸生長，膨脹不明顯；③牙根吸收少見，多呈斜面狀；④病變內可含牙或不含牙。

牙源性腺樣瘤

單囊狀低密度病損，邊緣光滑，囊內有未萌出牙，以單尖牙最多見；腫瘤內可見粟粒狀的鈣化點。

骨化纖維瘤

高低密度混合表現(xiàn)為主。

牙瘤

分為混合性牙瘤和組合性牙瘤

混合性：頜骨內異常高密度團塊狀影像，邊緣光滑，周緣多有條帶狀低密度影圍繞。

組合性：頜骨內有許多大小不等、形態(tài)各異的小牙堆積，病變下方常有恒牙阻生。

頜骨惡性腫瘤

牙齦癌：軟組織惡性腫瘤，可侵犯頜骨。

X線：牙槽突破壞吸收，下頜牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，頜骨呈扇形骨質破壞，邊緣可整齊也可凹凸不平；

原發(fā)性骨內鱗狀細胞癌

頜骨為全身骨骼內唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。X線：低密度溶骨性破壞，邊緣凹凸不平呈蟲蝕狀，向牙槽側擴展時可使牙周骨質破壞，牙齒浮立于軟組織中。繼續(xù)進展可侵犯密質骨，晚期可伴病理性骨折。

骨肉瘤

①骨質