全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的效果

全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療色素效沉果著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的【摘要】目的探討全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的可行性及臨床效果。方法1994年1月?2004年12月，對經(jīng)病理檢查證實的8例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病人實施了全關(guān)節(jié)置換術(shù)(髖關(guān)節(jié)3例，膝關(guān)節(jié)5例)，術(shù)前均行X線檢查。6例彌漫型病例行滑膜全切術(shù)+全關(guān)節(jié)置換術(shù)；2例局限型病例行滑膜部分切除術(shù)+全關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后均進行了系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果術(shù)后隨訪1.5?12.0年，8例病人假體位置良好并獲得了滿意的關(guān)節(jié)活動度。所有病例均無復(fù)發(fā)。結(jié)論全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨軟骨破壞或者并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎病例，可獲得良好的臨床效果?！娟P(guān)鍵詞】滑膜炎色素絨毛結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)成形術(shù)置換髖治療結(jié)果[ABSTRACT]ObjectiveToexplorethefeasibilityoftreatingpigmentedvillonodularsynovitiswithtotaljointreplacement.MethodsEightcaseswithpigmentedvillonodularsynovitisconfirmedbypathologyweretreatedwithtotalhip(3cases)andtotalkneereplacement(5cases)during1999and2004.Preoperativeradiographywasdoneforallthecases.Sixpatientswithdiffusedlesionunderwenttotalsynovectomyandtotaljointreplacement;twopatientswithlocalizeddiseaseunderwentpartialsynovectomyandtotaljointreplacement,andfollowedbysystematicrehabilitationtraining.ItesultsPostopcrativefollowupfor1.5to12.0yearsshowedthatalltheprostheseswerewellfixedandfunctioningsatisfactorily.Norecurrencewasreported.ConclusionGoodclinicalresultscouldbeachievedbytotaljointreplacementinpatientswithpigmentedvillonodularsynovitiscomplicatedwithboneandcartilagedestructioninthejointorpatientswithrecurrentarthritis.[KEYWORDS]synovitis,pigmentedvillonodular;arthroplasty,replacement,hip;treatmentoutcome色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVS)是發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜、滑囊和腱鞘的慢性病變，以滑膜高度增生、絨毛及結(jié)節(jié)形成和棕色含鐵血黃素沉著為其特點。JAFFE等[1]于1941年將其正式命名為PVS，并認為病理上應(yīng)分為局限型(LPVS)和彌漫型(DPVS)兩種。有學(xué)者已經(jīng)證實PVS特別是DPVS具有骨軟骨侵蝕性。對于這樣的病例，單純的關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)或者關(guān)節(jié)切開滑膜切除術(shù)，并不能明顯地改善關(guān)節(jié)功能，而全關(guān)節(jié)置換術(shù)不但可以完整地切除病變滑膜組織，而且能最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高病人的生活質(zhì)量。1994年1月?2004年12月，我們?yōu)榫?jīng)病理證實的2例LPVS伴骨性關(guān)節(jié)炎病人和6例DPVS伴嚴重侵蝕性骨軟骨破壞的病人，實施了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），現(xiàn)報告如下。1資料與方法l.i一般資料本組病人8例，男4例，女4例；年齡29?71歲，平均57歲；病程6月10年，平均4年。病變累及膝關(guān)節(jié)者5例，髖關(guān)節(jié)者3例，均為單關(guān)節(jié)發(fā)病。HSS/Hariss評分27?52分，平均39分。1例有外傷史，余無明顯誘因。既往1例行膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，1例行2次髖關(guān)節(jié)切開手術(shù)，病理結(jié)果均為PVS。臨床表現(xiàn)8例病人均有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重。5例膝關(guān)節(jié)病變病人均主訴上下樓梯困難，深蹲后自行起立困難，1例病人行走時偶伴有彈響交鎖；3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)的反復(fù)腫脹，以髕上囊為主，觸摸有海綿樣厚韌感，2例僅有輕度腫脹，均無發(fā)紅，局部皮溫?zé)o明顯增高；均有不同程度的關(guān)節(jié)活動受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)活動度平均為75°（50°?110°），屈曲攣縮平均為14°（5。?30°），其中1例有25°的內(nèi)翻畸形，HSS評分平均為40分（27?52分）。3例髖關(guān)節(jié)病變病人中，1例術(shù)前診斷為髖關(guān)節(jié)結(jié)核，局部腫脹壓痛明顯，全身低熱；3例病人均有關(guān)節(jié)活動受限，“4”字試驗（+）；Hariss評分平均為41分（38、40、46分）。輔助檢查8例病人中，2例關(guān)節(jié)穿刺抽液為棕色血性液，1例為黃色渾濁液，實驗室檢查結(jié)果無明顯異常。X線檢查5例膝關(guān)節(jié)病變病人均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，3例關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，2例股骨內(nèi)外髁骨贅增生，1例關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙消失。3例髖關(guān)節(jié)病變病人中，2例股骨頭和髖臼都有破壞，1例股骨頭和股骨頸囊性變。手術(shù)方法所有病人均在硬膜外麻醉下進行手術(shù)。行TKA的病人均為仰臥位，采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣進入關(guān)節(jié)腔。術(shù)中對DPVS行滑膜徹底切除術(shù)，清理關(guān)節(jié)腔；對LPVS行病變滑膜切除術(shù)，然后按照全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的步驟進行操作，所有病人均采用后方穩(wěn)定性假體，手術(shù)順利完成[3]。3例行THA的病人均采取側(cè)臥位，外側(cè)切口入路進入關(guān)節(jié)囊，均行滑膜完整切除，清洗關(guān)節(jié)腔，后行全髖全關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中2例采用骨水泥型假體，1例采用生物型假體。切除滑膜組織術(shù)后送病理檢查均顯示為PVS。術(shù)后處理術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第2天開始在CPM的輔助下進行屈膝屈髖被動鍛煉，從30。開始。將患肢用彈力繃帶包扎7d,進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后3d開始膝關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，要求術(shù)后2周屈膝達到90°。髖關(guān)節(jié)置換病人要求術(shù)后1周開始扶拐下地行走，術(shù)后6周開始完全負重。所有病人均強調(diào)早期主動的功能鍛煉。所有病人術(shù)后均未行放療。2結(jié)果術(shù)后隨訪1.5?12.0年，平均4.5年，無1例復(fù)發(fā)。術(shù)后6周，5例行TKA病人，膝關(guān)節(jié)能屈曲到90°?110°；2例病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度腫脹，2周后消失。3例行THA病人均可下地行走，使用生物型假體的病人需拄拐；1例勞累后有輕微隱痛，休息后緩解，功能活動正常，關(guān)節(jié)無明顯腫脹，半年后癥狀消失。最后隨訪時，所有病人均行X線檢查，假體位置良好，未發(fā)現(xiàn)假體松動跡象；5例行TKA病人中4例膝關(guān)節(jié)活動度超過95。, 1例膝關(guān)節(jié)活動度為90°。所有病人膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為81分（70?91分）。3例行THA病人Hariss評分平均為87分（84、80、95分）。3討論色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是一種涉及全身關(guān)節(jié)和滑膜、腱鞘高度增生性疾病。本病性質(zhì)屬于炎癥還是腫瘤尚有不同意見，國內(nèi)曹來賓［4］認為本病是一種介丁?腫瘤與炎癥之間的病變，由炎癥增生逐漸過渡到瘤樣增生，外傷是誘因。而RAO等［5］根據(jù)81例組織切片觀察發(fā)現(xiàn)，該病屬炎癥反應(yīng)證據(jù)不足，結(jié)節(jié)生長方式、增生的結(jié)節(jié)病灶與鄰近增生的滑膜組織之間的明顯差異等，表明本病是一種具有局部復(fù)發(fā)傾向、滑膜成纖維細胞和組織細胞瘤樣增生的良性滑膜腫瘤。有些病人可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)周圍骨吸收、骨質(zhì)缺損等改變，其發(fā)生可能由基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）—膠原酶和基質(zhì)溶解酶介導(dǎo)。有證據(jù)表明，病損局部某些特定的炎癥性細胞因子，如白細胞介素KTI.I）、II-6、腫瘤壞死因子a（TNFa）對于激活MMPS的表達起著重要的作用［6］。本病病理上可分為局限型和彌漫型兩種類型。局限型骨關(guān)節(jié)破壞較輕。有學(xué)者復(fù)習(xí)了18例膝關(guān)節(jié)LPVS資料，術(shù)后隨訪3?9年，未發(fā)現(xiàn)任何方面的復(fù)發(fā)征象［7］。本組中2例LPVS病人，均以骨性關(guān)節(jié)炎入院，術(shù)前都有關(guān)節(jié)的腫痛不適；X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化；術(shù)中均可見軟骨剝脫，軟骨下骨暴露。彌漫型病變常累及整個關(guān)節(jié)，滑膜呈彌散性增厚，表而布滿細長絨毛且常交錯形成胡須狀、短柱狀或結(jié)節(jié)狀，部分區(qū)域絨毛皺褶形成1cm或更厚的軟組織墊，色素沉著更明顯。軟骨軟化、纖維變、剝脫等?；た裳刈甜B(yǎng)血管侵入骨內(nèi)。本組6例DPVS病人中，2例既往有手術(shù)史。本次入院時，6例病人均有不同程度的關(guān)節(jié)活動受限，術(shù)前檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不平整，甚至囊性變。術(shù)中見滑膜充滿整個關(guān)節(jié)腔，軟骨大面積剝脫，2例累及內(nèi)外側(cè)半月板，2例髕骨侵蝕破壞；2例股骨頭囊性變，其間可見增生的滑膜組織；另1例股骨頭失去正常形態(tài)，嚴重侵蝕破壞。本組病例也證實了DPVS具有骨侵蝕性，但未發(fā)現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)移。對于色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的治療，目前大多數(shù)學(xué)者傾向于關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，并且取得了較好的療效。但對于伴發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎或者具有嚴重的骨軟骨侵蝕破壞的PVS病人的治療效果，目前國內(nèi)尚未見相關(guān)報道，HAMLIN等⑹報道了行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的18例PVS病人（DPVS者14例、LPVS者4例），術(shù)后平均隨訪9.9年，其中14例膝關(guān)節(jié)評分平均為89分（80?99分），膝關(guān)節(jié)功能評分平均為77分（20?100分），獲得了良好的臨床效果。但仍有2例復(fù)發(fā)，1例行翻修術(shù)及滑膜切除后未再復(fù)發(fā)，1例行膝上截肢術(shù)。通常情況下，LPVS不會像DPVS那樣，導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)骨軟骨的侵蝕破壞C9］，所以我們認為本組2例應(yīng)是伴發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，而不是導(dǎo)致了骨性關(guān)節(jié)炎；但骨性關(guān)節(jié)炎則可能與LPVS的發(fā)病有關(guān)。本組2例病人分別隨訪5年和7年,膝關(guān)節(jié)都能屈曲超過100°,假體位置良好，無松動下沉，無復(fù)發(fā)。全關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)炎的最佳選擇，而對于DPVS，特別是反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨軟骨侵蝕破壞的病例，也不啻為一種較好的選擇。本組6例DPVS ，術(shù)后平均隨訪4年，最長為12年，病人均無明顯的自覺疼痛；1例髖關(guān)節(jié)置換病人在假體與骨水泥之間可見透光線，未超過1mm，無明顯進展；余病人假體位置良好，未見明顯的透光線。1例膝關(guān)節(jié)病變病人術(shù)后活動度較差，可能與術(shù)前膝關(guān)節(jié)嚴重的屈曲畸形有關(guān)。所有病人生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善。無復(fù)發(fā)病例。全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎應(yīng)該注意以下三個方面。①病例的選擇：反復(fù)復(fù)發(fā)致關(guān)節(jié)骨軟骨侵蝕破壞的DPVS或者LPVS伴發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的老年病人，當(dāng)然對于年輕病人(本組有1例29歲女性病人)并非完全禁忌,從提高病人生活質(zhì)量的角度，也可以行全關(guān)節(jié)置換術(shù)，但一定要謹慎。②手術(shù)方法：對丁DPVS,—定要確?；ね耆谐蟛拍苄嘘P(guān)節(jié)置換；LPVS則要求把病變滑膜組織切除干凈后再行關(guān)節(jié)置換。③術(shù)后一定要求病人定期復(fù)診，以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，如果發(fā)現(xiàn)及時，還可以行滑膜切除及關(guān)節(jié)翻修術(shù)，否則，只能行截肢術(shù)[8]。本組病例未見復(fù)發(fā)。由于本組病例數(shù)較少，并且隨訪時間沒有足夠長，一些說法和結(jié)論還需要大樣本及足夠的隨訪時間來證實?！緟⒖嘉墨I】[1]JAFFEH，LICHTENSTEINL，SUTROC.Pigmentedvillonodularsynovitis,bursitisandtenosynovitis:adiscussionofthesynovialandbursalequivalentsofthetenosynoviallesioncommonlydenotedasxanthoma，xanthogranuloma,giantcelltumorormyeolplaxomaofthetendonsheathitself[J].ArchPatholLabMed,1941,31：731 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