動脈采血技術(shù)及簡單血氣分析

概述人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術(shù)獲得。血液氣體分析（簡稱血氣分析或血氣）是ICU內(nèi)不可缺少的檢查項目。血氣分析對診斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼吸，循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價值。目的了解機體的呼吸功能和酸堿平衡狀況現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期四適應(yīng)癥各種疾病、創(chuàng)傷或外科手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭者。心肺復(fù)蘇病人。急、慢性呼吸衰竭及進行機械通氣者。現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期四禁忌癥Allen試驗陽性（橈動脈采血者）高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期四注意和可能并發(fā)癥動脈痙攣空氣栓塞或血栓血腫出血損傷脈管動脈阻塞血管迷走神經(jīng)反應(yīng)疼痛感染現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期四血管部位的選擇總則

選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方便，容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織血液供應(yīng)。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管?，F(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期四選擇穿刺部位橈動脈：位置表淺、穿刺容易成功，有尺動脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應(yīng)該進行Allen’s試驗來確認尺動脈灌注?，F(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期四Allen試驗受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期四確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期四5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運情況。如松開尺動脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期四橈動脈采血時，上肢外展至床邊，手垂于床沿下，或腕關(guān)節(jié)下墊一小軟枕，手心朝上，以繃緊穿刺部位的皮膚，在前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm，動脈搏動明顯處為進針點。45度角進針?，F(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期四股動脈：全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點確定股動脈搏動。但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側(cè)支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應(yīng)該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動脈。緊急情況下常用?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期四患者平臥，穿刺側(cè)大腿略外展、外旋，以腹股溝韌帶下（恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線的中點）股動脈搏動最強處作為穿刺點，穿刺針與皮膚垂直，90度角進針?，F(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期四肱動脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。病人平臥，肱動脈搏動處45度角進針?，F(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期四足背動脈：在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動脈搏動。病人取臥位或坐位，將患者腳掌向下壓，使足背繃緊，在搏動最明顯處15---20度角進針。現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期四動脈采血物品準備保護裝置（手套，護目鏡）抗凝劑（肝素鈉溶液或固體冰凍肝素）無菌注射器（1-5ml）病人/樣本標簽安爾碘，無菌方紗布，繃帶，膠帶冷藏設(shè)備（如果樣本在15分鐘內(nèi)不能被分析）※局麻藥（0.5%利多卡因）※針帽、橡皮塞現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期四動脈采血步驟1.檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機械通氣），有無抗凝或溶栓治療。2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘）3.收集準備物品現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期四動脈采血步驟4.洗手，戴手套和護目鏡5.向病人解釋操作，取得病人理解，避免患者焦慮和不配合。6.擺體位：牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈穿刺腿外展?，F(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期四動脈采血步驟7.橈動脈穿刺前進行Allen試驗，確定側(cè)支循環(huán)正常。8.消毒采血部位。9.必要時血管周圍注射局麻藥（等兩分鐘起效）。10.肝素化注射器，并排出多余液體（只填充死腔）現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期四

動脈采血步驟11.用一只手摸到并固定動脈12.針面朝上，與皮膚成45°角緩慢進針，直到血博到注射器內(nèi)。13.抽2-4ml血。（需要用力抽吸說明穿到靜脈）?，F(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期四14.拔針同時用無菌紗布壓住穿刺部位（橈動脈5分鐘，股動脈、肱動脈10分鐘）直到出血停止；針頭未完全抽出時，不應(yīng)該施加壓力，因為會導(dǎo)致不必要的疼痛和損傷動脈的危險。如果病人有凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶?，F(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期四15.排出任何氣泡，用一片紗布蓋住注射器乳頭，垂直握住注射器輕彈，排出氣泡。并套上針帽或橡皮塞現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期四16.搖晃和轉(zhuǎn)動注射器使其混勻。（5-15秒）現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期四動脈采血步驟17.放置血樣本在轉(zhuǎn)運容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結(jié)冰），如果樣本儲存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0-4℃來降低代謝。樣本不應(yīng)該儲存大于30分鐘。18.合理的處置廢品。19.在記錄單和樣本標簽上詳細記錄過程和病人狀態(tài)。20.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況?，F(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期四注意事項（1）穿刺部位皮膚如有破潰、感染、硬結(jié)、皮膚病等，不能進行穿刺取血。有出血傾向的患者慎用。（2）采血后針頭刺入膠塞內(nèi)，再把注射器放在兩手手掌之間轉(zhuǎn)動5—15秒，使血液與抗凝劑充分混勻。（3）避免在靜脈滴注處、動脈留置導(dǎo)管處采血。（4）采取標本不能出現(xiàn)氣泡，一旦出現(xiàn)氣泡，應(yīng)立即將氣泡排出。（5）采血后立即測定，從采集標本到完成測定，期間最好不超過30分鐘。用于血氣電解質(zhì)、葡萄糖、乳酸鹽分析的標本應(yīng)于采集后盡快得到分析，如不能立即測定，留置4℃冰箱保存，以減慢新陳代謝的速度，保存時間不超過2小時。（6）對使用呼吸機或需要補充氧氣的病人，在呼吸機參數(shù)或FiO2發(fā)生變動后至少要再等候20分鐘才能開始樣本收集。現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期四（7）如患者飲熱水、洗澡、運動。需休息30分鐘后再采血，避免影響結(jié)果。吸痰后20分鐘方可采集血標本，這時血氣和酸堿值達到平衡狀態(tài)。（8）指導(dǎo)患者抽取血氣時盡量放松，平靜呼吸，避免影響血氣分析結(jié)果。（9）消毒面積應(yīng)較靜脈穿刺面積大，8cm，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（10）下肢靜脈血栓患者，避免從股動脈及下肢動脈采血?，F(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期四監(jiān)測及評估病人的FiO2氧療裝置的運用情況機械通氣模式和設(shè)置血液回流情況注射器或取樣器中是否出現(xiàn)氣泡和血凝塊按壓后穿刺區(qū)域的情況病人呼吸頻率病人體溫病人體位和活動度病人臨床狀態(tài)采血的難度現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期四影響血氣分析結(jié)果的因素年齡因素：PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。正常人在一個大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素：操作技術(shù)因素：1.血標本來源2.采血時機3.采血方法4.血標本留取5.血標本送檢時間現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期四血氣分析變化的分析血氣分析項目多達8項，甚至可有更多項，在判斷血氣分析結(jié)果時可先抓住以下主要的5項，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2?，F(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期四PH值PH表示血液氫離子的負對數(shù)正常值為7.35-7.45PH>7.45為堿中毒,失代償

PH<7.35為酸中毒,失代償PH在7.35~7.45,說明無酸堿失衡或同時存在酸中毒和堿中毒.現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期四動脈血氧分壓（PaO2)血氧分壓（PO2）表示在血液中物理狀態(tài)下溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力。

PaO2正常值為80-100mmHg.隨年齡增長,PaO2逐漸下降

PaO2=102-(0.33×年齡)mmHg現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期四血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）：系指動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧(氧含量,CaO2)與所能結(jié)合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94-100%氧含量

Sao2＝—————×100%

氧容量氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期四二氧化碳分壓（PaCO2）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值35-45mmHgPaCO2>45mmHg,表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒,也可是代堿引起的繼發(fā)改變.PaCO2<35mmHg,表示通氣過度,可為原發(fā)呼吸性堿中毒,也可是代酸引起的繼發(fā)改變.現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期四剩余堿（BE）剩余堿（BE）：系指標準條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時所需要的酸或鹼的量。為重要的代謝性酸鹼失衡指標，比SB更全面。正常值為－3—＋3mmol/L，平均為0mmol/L。BE>＋3mmol/L為代堿，BE<-3mmol/L為代酸。臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細胞外液BEecf（SBE）BEecf更符合患者實際。

現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期四酸鹼失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿（二）混合性酸堿失衡

A：二重酸堿失衡呼酸+代酸（肺心?。┖羲?代堿：呼堿+代酸（急性呼衰，心梗）呼堿+代堿

B：三重酸堿失衡：呼酸+代酸+代堿