臨床醫(yī)學(xué)概要12冠心病心絞痛

臨床醫(yī)學(xué)概要12冠心病心絞痛

冠心病教學(xué)目的與要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點(diǎn)及急救要點(diǎn)

3.掌握急性心肌梗塞診斷要點(diǎn)及搶救措施

重點(diǎn)難點(diǎn)

1.心絞痛診斷處理

2.急性心肌梗塞的診斷及鑒別診斷

3.急性心肌梗塞的心電圖改變

4.急性心肌梗塞的處理原則

本課題新進(jìn)展

1.急性心肌梗塞的再灌注治療

2.冠心病的干細(xì)胞移植

復(fù)習(xí)思考題

1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點(diǎn)

2.急性心肌梗塞的搶救要點(diǎn)

第二頁(yè)，共90頁(yè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病★

定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血和壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠心病（CoronaryHeartDiseases)?！锏谌?yè)，共90頁(yè)。冠心病的流行特點(diǎn)1、國(guó)家分布：歐美國(guó)家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見(jiàn)（>40歲）3、性別特點(diǎn)：男性>女性，女性絕經(jīng)十年后，男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者6、發(fā)病趨勢(shì)：更趨年青化第四頁(yè)，共90頁(yè)。病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)主要危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染第五頁(yè)，共90頁(yè)。冠心病易患因素（血脂異常）第六頁(yè)，共90頁(yè)。冠狀動(dòng)脈解剖注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%第七頁(yè)，共90頁(yè)。脂點(diǎn)（泡沫細(xì)胞）脂紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程第八頁(yè)，共90頁(yè)。AS形成是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程Enos發(fā)現(xiàn)：在朝鮮戰(zhàn)場(chǎng)上死亡的平均22歲的男性青年，77%有動(dòng)脈粥樣硬化第九頁(yè)，共90頁(yè)。冠心病分型

（1979年WHO）★一、無(wú)癥狀心肌缺血(隱匿性)二、心絞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病第十頁(yè)，共90頁(yè)。11古月高秀敏侯耀文馬季冠心病猝死!第十一頁(yè)，共90頁(yè)。

不穩(wěn)定型心絞痛（UA)急性冠脈綜合征非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)

穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈病冠脈正常的心絞痛（CAD）無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心衰近年冠心病分型

第十二頁(yè)，共90頁(yè)。

一、心絞痛

（一）穩(wěn)定型心絞痛★

定義：是指冠狀動(dòng)脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，心肌發(fā)生急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥。臨床特點(diǎn)：陣發(fā)性壓榨性胸痛，主要位胸骨后，可放射至心前區(qū)，左上肢尺側(cè)，勞累時(shí)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油后緩解。，第十三頁(yè)，共90頁(yè)。

勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭常見(jiàn)誘因第十四頁(yè)，共90頁(yè)。1.病因：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄2）冠狀動(dòng)脈痙攣3）冠狀動(dòng)脈其他病變：炎癥栓塞或先天畸形4）非冠狀動(dòng)脈病變：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；5）低血壓、血液粘滯度增高、血流緩慢6）肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂第十五頁(yè)，共90頁(yè)。2.發(fā)病機(jī)制１、冠脈狹窄或痙攣２、耗氧量增加心肌張力、收縮力、心率增加(勞累、激動(dòng)、心衰)3、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多呔類(lèi)物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。第十六頁(yè)，共90頁(yè)。3.心絞痛臨床表現(xiàn)

（1）癥狀特點(diǎn)▲1）、部位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小，放射痛、左肩、左臂、無(wú)名指及小指。2）、性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。3）、誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙，疼痛在勞累當(dāng)時(shí)發(fā)作。4）、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。5）、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。第十七頁(yè)，共90頁(yè)。（2）心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1）、一般無(wú)異常體征2）、發(fā)作時(shí)血壓可增高，心率增快3）、可有第三或第四心音奔馬律4）、心尖部暫時(shí)性收縮期雜音5）第二音可有逆分裂，或出現(xiàn)交替脈第十八頁(yè)，共90頁(yè)。4.心絞痛—輔助檢查（1）.心臟X線(xiàn)攝片：心影增大、肺淤血（2）、心電圖：靜息時(shí)可正常，發(fā)作時(shí)心電圖：(1)ST段壓低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）運(yùn)動(dòng)負(fù)何試驗(yàn)：ST段水平型下斜型壓低連續(xù)監(jiān)測(cè)造影≥0.1mv，持續(xù)2分鐘（3）、放射核素：心肌成像、心腔造影、斷層心肌成像（4）冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上（金標(biāo)準(zhǔn)）第十九頁(yè)，共90頁(yè)。20輔助檢查

靜息時(shí)心電圖

（5）其他：心臟超聲檢查，螺旋CT三維重建、核磁共振冠狀動(dòng)脈造影第二十頁(yè)，共90頁(yè)。21靜息時(shí)發(fā)作時(shí)v2v3v4v5

發(fā)作時(shí)心電圖

第二十一頁(yè)，共90頁(yè)。22輔助檢查選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”第二十二頁(yè)，共90頁(yè)。選擇性冠脈造影——

“金標(biāo)準(zhǔn)”

第二十三頁(yè)，共90頁(yè)。心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解。2、心電圖發(fā)作時(shí)有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超過(guò)75%以上狹窄第二十四頁(yè)，共90頁(yè)。心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛第二十五頁(yè)，共90頁(yè)。心絞痛臨床分型★穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛第二十六頁(yè)，共90頁(yè)。27胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相似，其特點(diǎn)：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在近1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸脂類(lèi)藥物作用減弱；2、１月內(nèi)新發(fā)生心絞痛3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)…Unstableanginapectoris第二十七頁(yè)，共90頁(yè)。UA的病理生理粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣等第二十八頁(yè)，共90頁(yè)。29UA臨床表現(xiàn)1、惡化勞累心絞痛2、新發(fā)生心絞痛3、靜息/臥位發(fā)生4、變異型心絞痛5、梗死后心絞痛……第二十九頁(yè)，共90頁(yè)。30UA定義目前已趨向?qū)⒎€(wěn)定型勞力性心絞痛以外的心臟缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛第三十頁(yè)，共90頁(yè)。31UA患者危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)ST下移幅度發(fā)作持續(xù)時(shí)間低危新出現(xiàn)的嚴(yán)重AP、原AP加重，無(wú)休息痛≤1mm＜20min中危1月內(nèi)有靜息AP，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)AP＞1mm＜20min高危48小時(shí)內(nèi)有靜息AP＞1mm＞20min第三十一頁(yè)，共90頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱(chēng)為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥。第三十二頁(yè)，共90頁(yè)。6.心絞痛的治療—

（1）發(fā)作時(shí)治療★1)、休息2)、吸氧3)、藥物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見(jiàn)效消心痛片5mg舌下含服，2-5分鐘見(jiàn)效

第三十三頁(yè)，共90頁(yè)。(2)心絞痛

緩解期治療1）藥物治療：a、β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克25－100mgbidb、硝酸酯類(lèi)藥：消心痛25－10mgtidc、鈣拮抗劑：硫氮草酮30mgtidd、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立維75mgqde﹑抗凝；

低分子肝素0.4mlbidf

降血脂；立普妥20mgqd2）介入治療----經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）3）外科搭橋術(shù)（CABG）4）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法、第三十四頁(yè)，共90頁(yè)。35DietDiabetescontrolCHD的ABCDE療法

AspirinACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCholesterollowering

CigarettequittingExerciseEducation第三十五頁(yè)，共90頁(yè)。第三十六頁(yè)，共90頁(yè)。PercutaneousCoronaryInterventional—PCI★應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導(dǎo)管或支架送入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，成功地?cái)U(kuò)張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開(kāi)胸治療冠狀動(dòng)脈狹窄的方法，被稱(chēng)為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡(jiǎn)稱(chēng)PCI。第三十七頁(yè)，共90頁(yè)。PTCA第三十八頁(yè)，共90頁(yè)。支架植入過(guò)程第三十九頁(yè)，共90頁(yè)。特點(diǎn)手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性?shī)A層性閉塞第四十頁(yè)，共90頁(yè)。前降支偏心病變的支架置入術(shù)第四十一頁(yè)，共90頁(yè)。左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后第四十二頁(yè)，共90頁(yè)。（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UAP

除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛。第四十三頁(yè)，共90頁(yè)。發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血表面有血小板聚集

斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙

刺激冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛第四十四頁(yè)，共90頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病

進(jìn)行性

狹窄

血管痙攣

斑塊破裂,

出血,

血栓

缺血缺血性事件DivinagraciaRA,1999第四十五頁(yè)，共90頁(yè)。3.臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。第四十六頁(yè)，共90頁(yè)。不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛第四十七頁(yè)，共90頁(yè)。47ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第四十八頁(yè)，共90頁(yè)。不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第四十九頁(yè)，共90頁(yè)。1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG第五十頁(yè)，共90頁(yè)。

靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：第五十一頁(yè)，共90頁(yè)?？刂频嗡伲苑赖脱獕喊l(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸第五十二頁(yè)，共90頁(yè)。健康指導(dǎo)改變生活方式

合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力第五十三頁(yè)，共90頁(yè)。總熱量攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%

碳水化合物總脂肪<30%

第五十四頁(yè)，共90頁(yè)。避免誘發(fā)因素病情自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥護(hù)理定期復(fù)查

第五十五頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動(dòng)脈的突然閉塞引起心臟缺血缺氧造成心肌的壞死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）第五十六頁(yè)，共90頁(yè)。粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂第五十七頁(yè)，共90頁(yè)。CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP第五十八頁(yè)，共90頁(yè)。心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報(bào)告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬(wàn)第五十九頁(yè)，共90頁(yè)。AMI—分類(lèi)ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞第六十頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：疼痛重，時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油不緩解，煩躁、出汗、恐懼或?yàn)l死感。三、低血壓、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面積大。第六十一頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱38℃左右，血沉快。白細(xì)胞增高，持續(xù)一周。第六十二頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴(kuò)大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心尖部SM，血壓低。第六十三頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞—心電圖Q波1、病理性Q波——心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌損傷3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、無(wú)病理性Q波2、普遍性ST壓低≥0.1mv，心肌酶系增高。第六十四頁(yè)，共90頁(yè)。65急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死第六十五頁(yè)，共90頁(yè)。66急性下壁、右室心肌梗死第六十六頁(yè)，共90頁(yè)。67AMI的血清心肌標(biāo)記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出現(xiàn)時(shí)間（h）1-22-463-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時(shí)間（h）4-810-242410-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.05-105-143-42-4第六十七頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高第六十八頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞鑒別診斷★

一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動(dòng)脈栓塞四、主動(dòng)脈夾層五、急腹癥第六十九頁(yè)，共90頁(yè)。急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%2、心臟破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后綜合征10%第七十頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈2、及時(shí)處理各種嚴(yán)重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。第七十一頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護(hù)

休息

吸氧

心電及血壓監(jiān)測(cè)

生活護(hù)理第七十二頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療—溶栓PCI等第七十三頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：

①尿激酶150萬(wàn)單位+生理鹽100mlVD/30min

②rt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物)1５mgIV→５0mgVD/30min→35mgVD/60min2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波立維300mg口服第七十四頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、嚴(yán)重竇緩—阿托品0.5-100mgi.v3、室顫—非同步電擊除顫4、Ⅲ

oAVB—臨時(shí)起搏器5、竇速—β-受體阻滯劑（心衰者慎用）第七十五頁(yè)，共90頁(yè)。急性心肌梗塞—抗休克治療1、補(bǔ)充血溶量：低分子右旋糖酐或極化液尤其是右室梗塞尤為重要2、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油4、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏—IAB