輸血相關(guān)性急性肺損傷

急性肺損傷

（acutelunginjury,ALI)急性肺損傷（ALI）是一種綜合征:低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤。急性發(fā)病，胸片有肺浸潤，氧合指數(shù)（ＰａＯ2／ＦｉＯ2，Ｐ／Ｆ)≤３００ｍｍＨｇ，肺動(dòng)脈壓≤１８ｍｍＨｇ或無左房壓升高等。急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最嚴(yán)重的形式，Ｐ／Ｆ≤２００ｍｍＨｇ。

第一頁，共28頁。輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合癥，死亡率5－8%，輸血反應(yīng)中常見的致死原因之一，僅次于ABO血型不合和肝炎。第二頁，共28頁。，全血、紅細(xì)胞、血小板、冰凍血漿粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙球等可能導(dǎo)致TRALI第三頁，共28頁。

TRALI指開始輸注血制品到完畢后6h內(nèi)發(fā)生的非心源性肺水腫，呼吸困難、心動(dòng)過速、咳嗽、發(fā)熱、高血壓或低血壓，血壓與反應(yīng)的嚴(yán)重程度相關(guān)。氣管插管者大量泡沫狀痰液，吸氧或呼吸支持后在96h內(nèi)緩解。。

定義第四頁，共28頁。病因1957年，Brittingham證實(shí)粒細(xì)胞在TRALI的發(fā)病中起著重要作用，ＴＲＡＬＩ與輸入相應(yīng)量的白細(xì)胞抗體和輸入速度有關(guān)。危重患者常輸新鮮冰凍血漿（ＦＦＰ），易發(fā)生ＴＲＡＬＩ，在并存疾病時(shí)死亡率更高。第五頁，共28頁。TRALI的發(fā)生是一個(gè)“雙重打擊”的過程，發(fā)生在手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室。第一次打擊：手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、大量輸血等，活化了中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞粘附到肺內(nèi)皮細(xì)胞。第二次打擊：輸入成份血制品，激活活化的中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致活性氧物質(zhì)釋放，損傷內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，肺毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生肺水腫。第六頁，共28頁?？赡苡袃煞N機(jī)制：抗體介導(dǎo)肺損傷

生物活性介質(zhì)的作用第七頁，共28頁。一、抗體介導(dǎo)肺損傷

1957年，Brittingham靜脈給志愿者濃縮白細(xì)胞凝集素，誘發(fā)TRALI；接受含抗體的血制品誘發(fā)TRALI。理論：獻(xiàn)血者抗體與受血者活化了的中性粒細(xì)胞上的特異性抗原結(jié)合，釋放活性氧化物，損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞，肺毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生肺水腫。第八頁，共28頁。McCullough的實(shí)驗(yàn)：他給帶有白細(xì)胞抗體的受體輸注碘標(biāo)記的白細(xì)胞，可見抗體直接攻擊白細(xì)胞，碘標(biāo)記的白細(xì)胞聚集在肺部。抗體也直接粘附、激活肺內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞；也有受體抗體攻擊供體白細(xì)胞系統(tǒng)，發(fā)生TRALI。第九頁，共28頁。有報(bào)道輸10－15ml血漿發(fā)生TRALI，少量的抗體進(jìn)入受體內(nèi)可誘發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生肺損傷。輸入性抗體攻擊對(duì)象是中性粒細(xì)胞的特異性抗原和HLA－I、HLA－II抗原。第十頁，共28頁。二、生物活性介質(zhì)的作用

庫存時(shí)間較長的血夜中有生物活性介質(zhì)，可活化中性粒NADPH氧化酶，使中性粒細(xì)胞活化，可能途徑血小板激活因子（PAF）受體，PAF是膿毒敗血癥及ALI/ARDS形成過程中的重要介質(zhì)。

第十一頁，共28頁。Silliman實(shí)驗(yàn)：用大鼠來制造脂質(zhì)誘發(fā)TRALI的模型，先向大鼠腹腔注射內(nèi)毒素或鹽水預(yù)處理，兩小時(shí)取出鼠肺。分別灌注人新鮮血漿、庫存一天的血漿、庫存過期的血漿，只有第三種造成了肺損傷，肺濕重增加，肺水腫及透明膜形成。過期紅細(xì)胞血漿中分離出來的脂質(zhì)灌注肺也出現(xiàn)了肺損傷。第十二頁，共28頁。肺水腫肺微血管內(nèi)皮損傷中性粒細(xì)胞激活抗原抗體反應(yīng)其它介質(zhì)活化的中性粒細(xì)胞激活感染、手術(shù)、炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞活化血制品中的生物活性物質(zhì)第十三頁，共28頁。發(fā)病危險(xiǎn)因素Silliman等回顧性調(diào)查了一家醫(yī)院4年內(nèi)發(fā)生的共90例TRALI，涉及血制品有：濃縮血小板（72）、單采血小板（2）、濃縮紅細(xì)胞（15）、血漿（1），分析危險(xiǎn)因素：無關(guān)者：年齡、性別、血型、既往輸血次數(shù)、既往發(fā)生輸血反應(yīng)次數(shù)和類型密切相關(guān)：惡性血液病、病心病、近期接受化療、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)和血制品貯存時(shí)間的長短近期做過手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、大量輸血、惡性血液病、心源性疾病等為TRALI的第一次打擊；經(jīng)產(chǎn)婦血源、近親血源、血制品儲(chǔ)存時(shí)間為第二次打擊，誘發(fā)TRALI。

第十四頁，共28頁。經(jīng)產(chǎn)婦獻(xiàn)血者HLA抗體檢出率較高，是TRALI的一個(gè)危險(xiǎn)因子。女性妊娠時(shí)可能通過胎兒接觸到父系HLA，并產(chǎn)生抗體；胎次增加，HLA抗體的可能性也增加。Densmore等對(duì)女性單采血液成分獻(xiàn)血人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊娠一到二次的女性15%具有HLA抗體，妊娠三次或以上者有26%具有此類抗體。TRALI的病例報(bào)道中經(jīng)常涉及多產(chǎn)婦獻(xiàn)血者?？贵w陽性的血制品輸入具有相應(yīng)抗原的人體后不一定會(huì)發(fā)生TRALI，與病人是否經(jīng)歷第一次打擊有很大關(guān)系。

第十五頁，共28頁。近親之間輸血易發(fā)生TRALI。母親血液中可能具有父系HLA的抗體，若輸血給她的孩子或丈夫發(fā)生TRALI可能性增加。第十六頁，共28頁。庫血中的生物活性脂質(zhì)成份較多。患者在重癥監(jiān)護(hù)室創(chuàng)傷復(fù)蘇后，后期多器官衰竭的發(fā)生率與早期輸血量有相關(guān)性，尤其是庫血量。Zallen等作了一個(gè)隊(duì)列研究，創(chuàng)傷病人在受傷后12小時(shí)內(nèi)輸了6－20單位濃縮紅細(xì)胞。兩組入室時(shí)創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分是一致的，輸血量一致，一組無多器官功能衰竭，一組有多器官功能衰竭，兩組所輸血的庫存時(shí)間平均24vs31天。Purdy等發(fā)現(xiàn)在31個(gè)嚴(yán)重感染或感染性休克的病人中，生存者輸血庫存時(shí)間較死亡者明顯短，17vs25天。

第十七頁，共28頁。診斷與鑒別診斷輸注任何血制1－2h之內(nèi)，≤

6小時(shí)，呼吸困難和低氧血癥，排除容量過負(fù)荷和心源性肺水腫，考慮TRALI。實(shí)驗(yàn)室檢查：早期收集肺水腫液和患者血液，測(cè)量蛋白含量，若水腫液/血漿蛋白＜0.65為靜水壓增高肺水腫，若＞0.75則是肺毛細(xì)血管通透性增加肺水腫。第十八頁，共28頁。TRALI有一過性的白細(xì)胞減少，循環(huán)中大量的白細(xì)胞聚集在肺部，之后骨髓增生補(bǔ)充新的白細(xì)胞，若輸血過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞有助于診斷。進(jìn)一步的檢查需檢測(cè)獻(xiàn)血者及受血者的抗原抗體。第十九頁，共28頁。TRALI診斷步驟輸血過程中或完畢后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)ALI癥狀，排除心源性肺水腫和容量過負(fù)荷臨床檢查，胸片超聲心動(dòng)圖采未稀釋的肺水腫液和患者血液，蛋白檢測(cè)第二十頁，共28頁。2．仍然懷疑TRALI通知血液中心保留輸血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心3．血液中心措施檢測(cè)女性供血者是否有粒細(xì)胞和HLA抗體若無，檢測(cè)男性供血者檢測(cè)病人的HLA及中性粒細(xì)胞抗原抗原－抗體交叉反應(yīng)第二十一頁，共28頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)1．TRALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷、急性起病、

低氧血癥；PaO2/FiO2≤300或吸空氣SpO2＜90%或其它缺氧癥狀；胸部X光片雙肺浸潤影、排除心源性肺水腫和容量過負(fù)荷輸血前無急性肺損傷、輸血中或完畢后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生、存在其它的急性肺損傷致病因素（既第一次打擊）。第二十二頁，共28頁。鑒別診斷心源性肺水腫、容量過負(fù)荷肺水腫相鑒別：容量過負(fù)荷時(shí)頸靜脈擴(kuò)張，靜脈壓升高心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)第二十三頁，共28頁。治療

正確診斷Levy等報(bào)道了一例確診為TRALI病人，利尿劑后出現(xiàn)低血壓，輸1000ml晶體液后肺毛細(xì)血管楔壓到10mmHg，CI3.3L/min/m，患者最終康復(fù)。TRALI為正常血容量或低容量，禁忌利尿劑，輸入適量液體以維持血壓和尿量第二十四頁，共28頁。大多數(shù)TRALI為自限性疾病，輕微的TRALI，吸氧和支持治療即可嚴(yán)重的病例，機(jī)械通氣和肺保護(hù)策略治療多數(shù)患者幾天內(nèi)恢復(fù)曾有TRALI二次發(fā)作的報(bào)道，盡量新鮮血制品或洗滌紅細(xì)胞。不主張激素治療TRALI。第二十五頁，