外科學-溫醫(yī)大-肺、食道疾病

肺、食道疾病溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心胸外科精選課件教學大綱肺部疾?。赫莆辗伟┑呐R床表現(xiàn)、診斷和治療原則；熟悉肺癌的流行病學、分期和多學科綜合治療了解肺大皰、支氣管擴張及肺結核；了解支氣管腺癌、肺錯構瘤和肺轉移瘤。食管疾病：掌握食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；熟悉食管癌的流行病學及病因學；了解食管良性腫瘤、腐蝕性食管損傷；了解賁門失弛緩癥及食管憩室。精選課件一、肺癌

概述：大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮（又稱原發(fā)性支氣管肺癌

）

通常不包含其它胸膜起源的中胚層腫瘤（mesothelioma），或者其他惡性腫瘤如類癌（carcinoid）、惡性淋巴瘤（malignantlymphoma），或是轉移自其他來源的腫瘤。

支氣管肺癌占男性腫瘤首位（肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名）男女比約3-5:1（2005年全世界60萬肺癌患者死亡、男女比2.3:1

）（2008年文獻報道青年男女肺癌比例1-1.5：1）發(fā)病年齡40歲↑（2009年9月，東北某媒體報道，大連一名兩歲男孩患上肺癌，成為我國已知年齡最小的癌癥患者。）精選課件五大病因吸煙（包括二手煙）（含苯并芘等多種致癌物質）（有吸煙習慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高10倍，吸煙量大者發(fā)病率更高，比不吸煙者高20倍

）大氣污染（煙塵、廢氣：含苯并芘等多種致癌物質

）職業(yè)因素（接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質等）肺部慢性疾病（肺結核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存、肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變，在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生，在此基礎上，部分病例可發(fā)展成為癌腫）人體內在因素（家族遺傳，以及免疫機能降低，代謝活動、內分泌功能失調等也可能對肺癌的發(fā)病起一定的促進作用）精選課件病理肺癌起源于支氣管粘膜上皮右肺多于左肺；上葉多于下葉肉眼病理類型

中央型肺癌（主支氣管和肺葉支氣管；靠近肺門）

周圍型肺癌（肺段支氣管以下和肺的周圍部分）彌漫型（此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結節(jié)散布于多個肺葉內）

組織學病理類型鱗狀細胞癌；腺狀細胞癌；大細胞癌；小細胞癌精選課件分類非小細胞肺癌（鱗狀細胞癌、腺狀細胞癌、大細胞癌）小細胞肺癌（smallcellcarcinoma)約占肺癌的40%。組織學上，癌細胞體積小，呈梭形或淋巴細胞樣，核深染，胞漿少，形似燕麥，又叫燕麥細胞癌(oatcellcarcinoma)。小細胞癌由支氣管粘膜上皮的嗜銀細胞發(fā)生，屬于APUD瘤。電鏡下，可見癌細胞內有大量神經內分泌顆粒。）精選課件1.鱗狀細胞癌占50%50歲以上男性占多數(shù)較大的支氣管中心型肺癌生長速度較緩慢、病程較長對放、化療較敏感先經淋巴轉移、血行轉移較晚精選課件2.腺癌發(fā)病年齡較小女性相對多見多起源于較小的支氣管上皮周圍型肺癌生長較慢、早期沒有癥狀早期發(fā)生血行轉移、淋巴轉移較晚精選課件3.大細胞癌甚為少見半數(shù)起源于大支氣管分化程度低預后差精選課件4.小細胞癌發(fā)病年齡輕多見于男性起源于較大支氣管中心型肺癌惡性程度高、生長快早期出現(xiàn)淋巴、血行廣泛轉移對放射、化療敏感，預后差精選課件肺癌的轉移與擴散直接擴散鄰近肺組織，其它肺葉、胸膜、胸壁、胸內其它器官淋巴轉移肺段、肺葉支氣管周圍淋巴結→肺門淋巴結→隆突下淋巴結→縱隔內淋巴結→鎖骨上前斜角肌淋巴結、頸淋巴結對側肺門淋巴結血行轉移經肺靜脈進入大循環(huán)常見轉移器官為:肝、骨骼、腦精選課件臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移密切相關精選課件刺激性咳嗽血痰、痰中帶血胸悶、哮鳴、氣促、胸痛無任何癥狀而在X線檢查中發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)精選課件肺癌壓迫侵犯鄰近器官的征象膈肌麻痹膈神經受累聲音嘶啞喉返神經受累上腔靜脈阻塞綜合癥上腔靜脈受累大量血胸胸膜受累吞咽困難食管受累上葉頂部肺癌Pancoast’stumor精選課件肺癌內產生內分泌物質而出現(xiàn)相應癥狀

骨關節(jié)病綜合癥Cushing綜合癥重癥肌無力男性乳房增大多發(fā)性肌肉神經痛精選課件診斷中年以上久咳不愈血痰胸痛X線檢查肺部有腫塊陰影精選課件1.X線檢查中央型肺不張周圍型邊緣不整腫塊陰影分葉狀厚壁偏心空洞CT檢查具有分辨率高、顯示清楚等優(yōu)點精選課件右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變精選課件右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀精選課件周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀精選課件左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛刺精選課件精選課件

右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄精選課件

左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙精選課件右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液精選課件2.痰細胞學檢查3.支氣管鏡檢查中心型陽性率高可直接看到腫瘤作病理檢查（超聲內鏡穿刺縱膈淋巴結檢查）精選課件4.縱隔鏡檢查5.放射性核素掃描（PET）6.CT定位經胸壁穿刺活組織檢查

氣胸、血胸、感染、穿刺道播散精選課件7.轉移病灶活組織檢查8.胸水檢查9.剖胸探查（微創(chuàng)胸腔鏡、縱膈鏡）

既診斷、又治療精選課件肺癌的分期TNM分期為國際通用的統(tǒng)一分期標準T代表原發(fā)腫瘤N代表區(qū)域淋巴結M代表遠處轉移

精選課件原發(fā)腫瘤（T）T0：無原發(fā)腫瘤證據Tis：原位癌T1：癌腫直徑≤3cm；在葉支氣管或以遠；無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。T2：癌腫直徑＞3cm；在主支氣管（距隆凸≥2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟胸膜。T3：腫瘤可以任何大??；位于主支氣管（距隆凸＜2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜或壁心包。T4：腫瘤可以任何大??；同側原發(fā)腫瘤所在肺葉內出現(xiàn)散在腫瘤結節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。精選課件淋巴結（N）NX：不能確定局部淋巴結受累。N0：無局部淋巴結轉移。N1：轉移到同側支氣管旁和（或）同側肺門（包括直接侵入肺內的淋巴結）淋巴結。N2：轉移到同側縱隔和（或）隆凸下淋巴結。N3：轉移到對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌、或鎖骨上淋巴結。精選課件遠處轉移（M）MX：不能確定有遠處轉移。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移（包括同側非原發(fā)腫瘤所在肺葉內出現(xiàn)腫瘤結節(jié)）。精選課件TMN分期

0期（TisN0M0）ⅠA期

（T1N0M0）ⅠB期

（T2N0M0）ⅡA期

（T1N1M0）ⅡB期

（T2N1M0,T3N0M0）ⅢA期（T3N1M0,T1～3N2M0）ⅢB期（T4任何NM0,任何TN3M0）Ⅳ期（任何T,任何NM1）精選課件鑒別診斷

肺結核肺部炎癥肺部良性腫瘤肺部轉移性腫瘤縱隔腫瘤重視肺部良性疾病和肺癌并存精選課件治療根據肺癌的分期、TMN分類、病理細胞類型、心肺功能、全身情況而定個體化治療精選課件治療局部治療手術放療冷凍治療消融治療局部化療和放療等等全身治療化療免疫治療中醫(yī)中藥治療靶向藥物治療等等抗癌治療增加免疫力扶正治療精選課件非小細胞性肺癌：

手術為主的綜合治療小細胞性肺癌：

化療為主的綜合治療治療精選課件1.手術治療最大范圍切除腫瘤盡可能保留正常肺組織肺葉切除(金標準)+縱隔淋巴結清除治療精選課件2.放射療法60鈷治療機加速器

治療精選課件3.化學療法：含鉑類藥物連續(xù)3-4個療程的一線化療方案新輔助化療和術后化療靶向藥物一定程度上取代化療治療精選課件

6.靶向藥物治療（治療的突破）血管內皮生長因子(VEGF)表皮生長因子受體(EGFR)LAK細胞肺癌靶基因（p53基因）精選課件四、食管癌

精選課件發(fā)病率和流行病學我國食管癌發(fā)病率男性31.66/10萬，女性15.93/10萬。每年平均病死約15萬人發(fā)病年齡多在40歲以上我國發(fā)病以河南最高精選課件林縣國內:河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

精選課件發(fā)病因素化學因素：亞硝胺生物性因素：真菌（促使亞硝胺形成）缺乏某些微量元素和維生素煙酒、過燙過硬食物及進食過快（火鍋）遺傳因素精選課件食道解剖頸段癌（食道入口-胸廓入口）上胸段（胸廓入口-氣管分叉）中胸段（氣管分叉-右下肺靜脈）下胸段（右下肺靜脈-賁門）通常將腹段食道包括在下胸段精選課件病理中胸段食道癌最多見（50%），下胸段（35%），上胸段（15%）食道癌多為鱗癌；賁門部腺癌可上延累及食道下段病理形態(tài)：髓質型，覃傘型，潰瘍型和縮窄型病理分期（下頁）精選課件病理分期國內臨床病理分期：

分期長度范圍轉移

早期0

不規(guī)定限于粘膜（原位癌）（－）

I<3cm侵及粘膜下層（早侵）（－）

中期II3～5cm侵及部分肌層（－）

Ⅲ>5cm侵及肌層或外侵局淋（＋）

晚期Ⅳ>5cm明顯外侵遠處淋（＋）

精選課件轉移和擴散局部直接向黏膜下擴散和上、下方擴散主要經淋巴途徑轉移血行轉移較晚精選課件