醫(yī)療糾紛案件中舉證責(zé)任分配問題研究

醫(yī)療糾紛案件中舉證責(zé)任分配問題研究郭蒙122727醫(yī)療糾紛案件的舉證責(zé)任分配問題研究2目錄減輕患方舉證負(fù)擔(dān)方法之比較研究3.案例反思與回應(yīng)4.案例簡介1.舉證責(zé)任分配理論在醫(yī)療領(lǐng)域之運(yùn)用2.3一、案情簡介【案情】2010年7月26日，原告吳某因胎停育到被告某醫(yī)院處欲進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，并辦理住院手續(xù)。當(dāng)日，被告對(duì)原告進(jìn)行了人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)。原告子宮畸形，手術(shù)難度大，該次手術(shù)未成功。2010年7月29日，被告對(duì)原告進(jìn)行第二次手術(shù)，手術(shù)成功。第二次為原告進(jìn)行手術(shù)的李某醫(yī)生尚未在被告處注冊(cè)。

2010年8月1日，原告丈夫找到值班醫(yī)生要求對(duì)原告進(jìn)行診療，但值班醫(yī)生認(rèn)為原告已經(jīng)辦理出院，拒絕為原告進(jìn)行診療。雙方發(fā)生爭執(zhí)。被告就此事向原告進(jìn)行了書面回復(fù)，表示已經(jīng)對(duì)值班醫(yī)生的態(tài)度問題進(jìn)行處理，并向原告書面道歉。4【訴訟過程】

訴訟中，經(jīng)法院詢問及釋明，原告表示不申請(qǐng)對(duì)被告的醫(yī)療行為進(jìn)行司法鑒定。原告訴稱：其因胎停育于2010年7月26日到被告婦科門診進(jìn)行人流手術(shù)。診療期間發(fā)現(xiàn)被告的婦產(chǎn)科主任李某并不是被告處的注冊(cè)醫(yī)生，在被告處不具備行醫(yī)資格；被告的兩次手術(shù)術(shù)前考慮不周，準(zhǔn)備不充分，未認(rèn)真研究病歷且未采用B超設(shè)備進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致第一次手術(shù)失敗，第二次手術(shù)時(shí)間過長，對(duì)其身體造成極大損害，增加了并發(fā)癥的概率，對(duì)日后患宮腔炎、不孕癥等都有影響；被告沒有通知患者和家屬，在原告沒有辦理出院手續(xù)的情況下，擅自決定其已經(jīng)出院；被告處醫(yī)生在其發(fā)燒后，未給予積極救治，導(dǎo)致延誤了治療時(shí)機(jī)，使其病情加重，增加了日后并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

5被告辯稱：該院對(duì)原告的診療行為符合醫(yī)學(xué)診療規(guī)范，沒有過錯(cuò)。之所以進(jìn)行兩次手術(shù)，是因?yàn)樵孀陨淼奶厥馍眢w情況導(dǎo)致的。人流手術(shù)是一般的常規(guī)手術(shù)，但由于原告雙子宮畸形的特殊情況，手術(shù)難度加大。第一次手術(shù)的醫(yī)生在手術(shù)沒有能成功的情況下，為了保障病人的安全，及時(shí)終止了第一次手術(shù)。第二次手術(shù)是在B超監(jiān)控下，由婦科主任醫(yī)生進(jìn)行的，并且第二次手術(shù)成功了。術(shù)前的檢查雖然可以發(fā)現(xiàn)雙子宮畸形，但畸形的程度和情況，只有在手術(shù)中才能發(fā)現(xiàn)。在手術(shù)前，被告告知了原告有關(guān)子宮肌瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。被告手術(shù)準(zhǔn)備充分，正是因?yàn)樵孀訉m的特殊情況，才需要在術(shù)中另取器械。本案發(fā)生在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之后，原告認(rèn)為被告存在醫(yī)療過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定,不同意原告的訴訟請(qǐng)求。6【審判】一審法院認(rèn)為：本案應(yīng)當(dāng)由原告舉證證明被告的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，及其損害后果與被告的醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系。關(guān)于原告主張的第二次手術(shù)醫(yī)生在被告處未注冊(cè)的問題，原告未舉證證明該事實(shí)導(dǎo)致原告有損害，故該事實(shí)不能證明被告有過錯(cuò)。關(guān)于原告主張的第一次手術(shù)未成功、改變手術(shù)方案未進(jìn)行告知的問題，一審法院認(rèn)為，手術(shù)未成功，醫(yī)院根據(jù)手術(shù)具體情況中止手術(shù)，是醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療常規(guī)作出的處理。原告對(duì)此未申請(qǐng)醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。7

原告主張的手術(shù)過程中取醫(yī)療器械的問題，原告未舉證證明取醫(yī)療器械對(duì)該次手術(shù)有任何不良影響，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。原告主張住院期間，由于被告拒絕為原告診療，導(dǎo)致原告扁桃體炎。就此部分事實(shí)，原告亦未舉證證明是被告的醫(yī)療行為造成了相應(yīng)后果。故原告要求被告賠償相關(guān)損失及精神損害撫慰金的訴訟請(qǐng)求，無事實(shí)及法律依據(jù)，判決：駁回原告吳某的全部訴訟請(qǐng)求。8二、舉證責(zé)任分配理論在醫(yī)療領(lǐng)域之運(yùn)用舉證責(zé)任分配學(xué)說（1）法律要件分類說民事實(shí)體法的全部規(guī)范分為兩大類：依據(jù)該說的舉證責(zé)任分配的規(guī)則是：主張權(quán)利存在之人應(yīng)就權(quán)利發(fā)生的法律要件存在的事實(shí)舉證,否認(rèn)權(quán)利存在之人，應(yīng)就權(quán)利妨害法律要件、權(quán)利消滅法律要件或權(quán)利受制法律要件的存在事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。法律要件說過于注重法條的外在形式，忽視了當(dāng)事人間的實(shí)質(zhì)上的公平正義，沒有考慮當(dāng)事人接近證據(jù)的難易程度和保護(hù)弱者需要等因素。權(quán)利發(fā)生規(guī)范對(duì)抗、抑制權(quán)利發(fā)生的規(guī)范權(quán)利妨害規(guī)范權(quán)利消滅規(guī)范權(quán)利受制規(guī)范9（2）危險(xiǎn)領(lǐng)域說如果損害原因來自加害人所控制的危險(xiǎn)領(lǐng)域，應(yīng)由加害人就發(fā)生損害的客觀要件及主觀要件不存在的事實(shí)進(jìn)行舉證。危險(xiǎn)領(lǐng)域說把證明的難易和有利于防止損害的發(fā)生作為舉證責(zé)任分配的根據(jù),反映了分配公正性的要求。

10（3）蓋然性說主張即當(dāng)事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)時(shí)，若根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料或人們的生活經(jīng)驗(yàn)，該事實(shí)發(fā)生的蓋然性高，主張?jiān)撌聦?shí)發(fā)生的當(dāng)事人不負(fù)舉證責(zé)任，而由對(duì)方當(dāng)事人對(duì)該事實(shí)不發(fā)生負(fù)舉證責(zé)任，即以待證事實(shí)發(fā)生的蓋然性的高低作為舉證責(zé)任分配的依據(jù)。并非所有的事項(xiàng)均能依蓋然性說進(jìn)行分配，許多事項(xiàng)在性質(zhì)上無法利用科學(xué)的方法或生活經(jīng)驗(yàn)來判斷其蓋然性的高低。11醫(yī)療領(lǐng)域的學(xué)說運(yùn)用在醫(yī)療訴訟中，主張權(quán)利的原告往往面臨舉證上的困難。如果仍然原告依通常的舉證責(zé)任分配原則就權(quán)利發(fā)生之事實(shí)主張并證明之，原告的勝訴前景可想而知。危險(xiǎn)領(lǐng)域說的適用范圍，尚有一些爭論，但對(duì)于一些舉證責(zé)任要減輕的領(lǐng)域，該理論有一定適用性。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院中的設(shè)備和人力均在醫(yī)院或醫(yī)師所掌控，危險(xiǎn)領(lǐng)域說在此場合有適用的余地。12三、減輕患方舉證負(fù)擔(dān)方法之比較研究（1）事實(shí)自證原則該原則允許陪審團(tuán)在欠缺直接證據(jù)時(shí)，在一定條件基礎(chǔ)之上允許推定被告有過失。因?yàn)楸桓孑^易明了地解釋損害是如何發(fā)生的，所以除非被告能提出合理的證據(jù)推翻其有過失的推定，否則，原告將可獲得勝訴的指示判決。若成立事實(shí)自證原則須具備以下因素：原告的身體損害事件屬于如果缺乏某人的過失則通常不會(huì)發(fā)生的一種類型；被告對(duì)導(dǎo)致原告損害的器具有排他性的控制權(quán)；對(duì)于此種損害，包括原告及第三人在內(nèi)的其他可歸責(zé)原因已被充分排除

13（2）表見證明原則

若“在生活經(jīng)驗(yàn)法則上表現(xiàn)一定的原因，而且通常都朝著一定的方向演變”，即被認(rèn)為“經(jīng)過定型的事象”時(shí)，即可直接推定有“過失”要件或“因果關(guān)系”要件的存在。在這種場合，如果要推翻以上抽象的、不特定的推定，使推定的合理性產(chǎn)生疑問，對(duì)方當(dāng)事人必須證明為排除經(jīng)驗(yàn)法則適用的足夠、具體、特定的“特別的事情”的存在。在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)為，在已確定原告受有身體健康上的損害，而該損害依一般經(jīng)驗(yàn)法則或醫(yī)學(xué)法則則屬于“典型地”系某一失敗醫(yī)療行為之結(jié)果時(shí)，則推定損害與醫(yī)療行為間存在因果關(guān)系。其作用乃在于增加法官的自由心證，經(jīng)由判例和學(xué)說經(jīng)驗(yàn)法則的幫助，使法官能對(duì)于當(dāng)事人間所爭執(zhí)的待證事實(shí)加以判斷。

14（3）過失大概推定日本醫(yī)療糾紛案件舉證責(zé)任分配的指導(dǎo)原則。若依一般情況，具有“如無過失，損害不致發(fā)生”之情事者，原告若證明損害之發(fā)生及一般情況存在，即得初步推定被告具有過失，而由被告必須就其并無過失的事實(shí)或其行為無過失提出反證，否則難免將受到敗訴的判決。在過失推定原則下，原告仍負(fù)有證明過失或者因果關(guān)系存在的責(zé)任，只不過原告僅須證明足以推定故意過失或者因果關(guān)系存在的客觀性事實(shí)，即可認(rèn)定其已盡到舉證責(zé)任。這種過失的初步推定，是法院為從實(shí)質(zhì)上減輕原告的舉證責(zé)任所一直采用的手法。15（4）舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換即將依舉證責(zé)任分配原則決定原應(yīng)負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的人相互易位，以改變舉證責(zé)任的歸屬。在此設(shè)計(jì)下，加害人須負(fù)擔(dān)本證責(zé)任，應(yīng)就英國關(guān)系不存在的事實(shí)舉證，而請(qǐng)求損害賠償?shù)漠?dāng)事人則不必就該相反事實(shí)的證明負(fù)責(zé)。在德國實(shí)踐中，要想適用這種舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換必須具備兩個(gè)條件：第一，必須是重大診療過失。是否屬于重大診療過失，應(yīng)依據(jù)實(shí)施醫(yī)療行為當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)進(jìn)行判斷。第二，診療過失在可完全控制之危險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生。即醫(yī)療行為中的危險(xiǎn)完全來自于醫(yī)師或者醫(yī)院，可由醫(yī)院或者人員完全的予以控制，而與人體組織之差異性無關(guān)時(shí)，均應(yīng)由醫(yī)師就其已盡相當(dāng)注意義務(wù)以完全控制、避免損害結(jié)果的發(fā)生從而去過失或者不具因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任。16四、案件回應(yīng)與反思我國醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任分配之反思（1）醫(yī)療糾紛舉證分配法律適用的沖突我國《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)采取過錯(cuò)責(zé)任原則。這一規(guī)定雖然徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不利的訴訟地位，但也出現(xiàn)了“矯枉過正”的后果，將違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和過錯(cuò)四個(gè)要件的舉證責(zé)任都一股腦地交給了受害患者一方，而僅僅在第58條規(guī)定了三種法定的過錯(cuò)推定的情形。這對(duì)受害患者一方是不公平的。因此，筆者建議對(duì)我國醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配不應(yīng)實(shí)行“一刀切”方式，而是在醫(yī)療損害在類型上予以劃分，具體情況具體分析。17（2）醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任分配多元化醫(yī)療損害糾紛筆者比較贊成這種類型化的劃分方法，在這個(gè)類型化劃分的基礎(chǔ)之上，依據(jù)不同的歸責(zé)原則，我們可以找到更為合理的舉證責(zé)任分配方式。

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任醫(yī)療倫理損害責(zé)任醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任舉證緩和原則過錯(cuò)推定原則無過錯(cuò)責(zé)任原則18(3)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證緩和

各國在處理醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)則中，在堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，或者實(shí)行表面證據(jù)規(guī)則，或者實(shí)行過錯(cuò)大致推定規(guī)則，或者實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則，對(duì)受害患者實(shí)行舉證責(zé)任緩和，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療資訊嚴(yán)重不對(duì)稱造成的對(duì)受害患者保護(hù)不利的情形，實(shí)行訴訟武器平等。醫(yī)療技術(shù)損害舉證責(zé)任緩和制度是在患方完成己方舉證任務(wù)后的轉(zhuǎn)移，即應(yīng)當(dāng)先由患方（原告）證明診療行為、患者損害和醫(yī)療過錯(cuò)的存在，因果關(guān)系則應(yīng)由患方舉證到能夠大概證明的程度，然后實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由醫(yī)方證明其行為不是患者損害的發(fā)生原因。19因此，司法解釋應(yīng)當(dāng)對(duì)此采取補(bǔ)救措施，在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第４條第８項(xiàng)規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，規(guī)定原告在證明醫(yī)療過失或者因果關(guān)系具有可能性，因受客觀局限無法完成高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)的，即只需要達(dá)到表現(xiàn)證據(jù)原則要求時(shí)，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己不存在醫(yī)療過失、自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系，能夠證明的，不構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，不能夠證明的，確認(rèn)成立過錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件，構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。當(dāng)然，舉證責(zé)任緩和的條件應(yīng)嚴(yán)格限制，至于患方應(yīng)對(duì)因果關(guān)系的可能性證明到什么程度，需要制定相關(guān)規(guī)范，在規(guī)范出臺(tái)之前，應(yīng)賦予法官一定的自由裁量權(quán)，比如，提供類似案例、學(xué)術(shù)研究資料或者其他證據(jù)證明醫(yī)方的過錯(cuò)行為很可能造成患者的損害。

20案件之回應(yīng)(1)舉證責(zé)任分配多元化方式的應(yīng)用本案中是一個(gè)存在多種醫(yī)療損害類型的典型案例。既有醫(yī)療倫理損害責(zé)任，又有醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。因此，依照上述筆者所提的舉證責(zé)任分配方式，醫(yī)院并不一定完全免責(zé)，基于公平正義考慮，可能會(huì)有截然不同的判決結(jié)果。21(2)合理裁量權(quán)的行使

本案中法官的判官過于僵硬化，如果根據(jù)法律規(guī)定的證明責(zé)任分配一般原則不能公正，有效的解決證明責(zé)任分配問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)肯定法官有自由分配證明責(zé)任的空間。雖然我國當(dāng)前的《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害舉證責(zé)任統(tǒng)一規(guī)劃為過錯(cuò)原則，但作為實(shí)體法，并不能像《