外科急腹癥的診斷與鑒別診斷

外科急腹癥的診斷與鑒別診斷第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四定義急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引起的、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的統(tǒng)稱特點：發(fā)病率高、病因復(fù)雜、病情多變、診斷困難、易誤診漏診。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng)

脊神經(jīng)脊髓對側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動壁層腹膜及腹壁感覺沖動大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū)發(fā)病機制第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹部的疼痛感覺有三種三者之間有一定的關(guān)聯(lián)同一急腹癥在病程演變過程中可涉及到不同的疼痛機制內(nèi)臟痛軀體痛牽涉痛發(fā)病機制第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)臟痛腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生的沖動由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟傳入纖維（交感神經(jīng)）為很細的無髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)臟痛多由臟器的牽拉、痙攣膨脹所引起，鈍痛，但對張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，十分敏感，引起劇烈疼痛，如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等，疼痛都很劇烈。定位不準(zhǔn)確。常伴自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四軀體痛痛覺敏銳，定位準(zhǔn)確，程度劇烈而持續(xù)軀體傳入神經(jīng)纖維（脊神經(jīng)）較粗，傳入速度快軀體痛是由于壁層腹膜受到刺激產(chǎn)生的痛感第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四牽涉痛又稱放射痛或感應(yīng)痛，多為銳痛，程度較劇烈，位置明確牽涉痛是由于有些內(nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，使兩個似乎不相干的部位同時感覺有疼痛第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四放射部位放射至腹外放射至腹部膽囊炎——右肩背部牽涉痛輸尿管結(jié)石——會陰部與大腿內(nèi)側(cè)急性闌尾炎——臍周圍胸主動脈夾層、心肌梗塞——上腹部疼痛第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病因炎癥性：包括細菌性炎癥和化學(xué)性炎癥穿孔性：梗阻性：絞窄性：內(nèi)臟破裂：肝、脾破裂，有外傷史缺血性：

炎癥和梗阻最常見，占80%左右第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四分類按病變部位的不同分為：真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）1、胸部疾?。喝绶窝?、胸膜炎、心絞痛、心梗2、代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒3、砷、鉛中毒4、造血系統(tǒng)：過敏性紫癜5、神經(jīng)源性：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四分診流程望（快速目測）：年齡、性別、神情、面色、體位、腹痛的反應(yīng)（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉(zhuǎn))以及有無早期休克征象。聞（傾聽主訴）：問（引導(dǎo)問診）：PQRST、既往史、伴隨癥狀切（護理體檢）：生命體征、腹部體檢輔助檢查：第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病情評估——癥狀誘因：常與飲食有關(guān)部位：最先發(fā)生的部位可能是病變的原發(fā)部位性質(zhì)：程度：與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)發(fā)生的緩急：消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹脹、排便情況其他伴隨癥狀：發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿等月經(jīng)史：既往史：診治經(jīng)過：第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位腹痛部位外科病變非外科病變右上腹十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎急性膽管炎膽道蛔蟲癥肝膿腫右膈下膿腫高位闌尾炎包囊蟲病右下肺炎右胸膜炎右腎結(jié)石右腎盂腎炎急性肝炎第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位腹痛部位外科病變非外科病變左上腹急性胰腺炎胃潰瘍穿孔左膈下膿腫脾周圍炎脾梗塞自發(fā)性脾破裂脾動脈瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左腎結(jié)石左腎盂腎炎心絞痛第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位腹痛部位外科病變非外科病變腹中部潰瘍病穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸套疊腸系膜血管栓塞急性闌尾炎心絞痛心肌梗塞過敏性紫癜急性胃炎或單純性腸絞痛糖尿病、酸中毒尿毒癥腸蛔蟲癥回腸憩室炎第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位腹痛部位外科病變非外科病變右下腹急性闌尾炎腸梗阻局限性腸炎腸系膜淋巴結(jié)炎小腸穿孔腸腫瘤右腹股溝疝嵌頓腸結(jié)核右輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆腔炎(輸卵管炎)卵巢濾泡破裂右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的部位腹痛部位外科病變非外科病變左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)左腹股溝疝嵌頓結(jié)腸周圍炎（左）左輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)下腹部闌尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔膿腫結(jié)腸痙攣第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹痛的性質(zhì)持續(xù)性劇烈鈍痛

——壁層腹膜炎癥刺激或出血性病變，常采用側(cè)臥屈膝體位持續(xù)性脹痛

——臟層腹膜受擴張牽拉所致，按壓腹部疼痛加重陣發(fā)性絞痛

——空腔臟器平滑肌發(fā)生痙攣持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇

——梗阻和炎癥并存第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病情評估——體征全身情況：神志、生命體征、體位、皮膚腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝望、聽、觸、叩直腸指檢、婦科檢查心肺檢查也不應(yīng)忽視第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病情評估——輔助檢查實驗室檢查：腹腔穿刺液X線檢查：腹部立位平片、胸片超聲檢查心電圖檢查CT檢查其他輔助檢查：內(nèi)鏡檢查和ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù))

動脈造影腹腔鏡檢查第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四常見急腹癥的鑒別診斷第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四考慮首先考慮是否為危及生命的腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、臟器穿孔、急性胰腺炎其次考慮常見的、易診斷的腹痛？再考慮少見的腹痛最后判斷內(nèi)科、外科還是婦科的急腹癥？第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四實質(zhì)臟器破裂出血有腹部外傷史突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴散至全腹，為持續(xù)性痛并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細快，血壓下降等。體檢：全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音腹腔穿刺抽出不凝血

B超或CT檢查第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四宮外孕破裂出血有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴散至全下腹伴內(nèi)出血休克癥狀體檢：下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動性濁音婦科檢查：陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一般可觸及劇烈壓痛的包塊，尿妊娠試驗（+），陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腹主動脈瘤破裂（AAA)常見于60～70歲老年病人危險因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓腹部增強CT或血管造影第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗塞有冠心病史突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細而快，血壓下降等體檢：上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常心電圖檢查、心肌酶譜TnI第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腸系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或風(fēng)心病史突發(fā)性腹部劇烈疼痛，惡心嘔吐頻繁體檢：發(fā)病開始時腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。隨著病變的進展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克CTA或選擇性血管造影第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四主動脈夾層（AD）患者多有高血壓病史表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，撕裂樣或刀割樣，持續(xù)不緩解，AD的疼痛往往有遷徙的特征，提示夾層進展的途徑體檢：腹部無明顯體征增強CT或血管造影第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散至全腹可伴有消化道癥狀體檢：明顯腹膜刺激征，壓痛、反跳痛以劍突下為重X線檢查：膈下有游離氣體第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性膽管炎常有多次發(fā)作史右上腹或上腹劍突下絞痛疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot三聯(lián)征，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克和精神癥狀體檢：右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，黃疸B超或CT：可見膽管擴張及結(jié)石影第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性胰腺炎多在暴飲暴食或酗酒后發(fā)病中上腹持續(xù)性疼痛，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩解，腹脹明顯，重癥可早期出現(xiàn)休克癥狀體檢：中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)血尿淀粉酶明顯升高，B超或CT可見胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性腸梗阻常有腹部手術(shù)史陣發(fā)性脹痛或絞痛伴惡心嘔吐、腹脹、停止排便排氣體檢：腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。腹部立位平片：腸管擴張、積氣和階梯狀氣液平面

注意鑒別：腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄

絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有發(fā)熱甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有局限性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性闌尾炎腹痛初始在上腹或臍周部，轉(zhuǎn)移性右下腹痛典型的闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛至少需2h，一般為6h左右，闌尾化膿一般為12h，壞死穿孔為24h伴有消化道癥狀、低熱體檢：右下腹McBurney點壓痛，或出現(xiàn)腹膜刺激征B超檢查：炎性腫大的闌尾第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性胃炎、胃痙攣常有不潔飲食史中上腹陣發(fā)性絞痛惡心嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕，伴腹瀉體檢：上腹壓痛，但無腹肌緊張第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四急性膽囊炎常發(fā)生在進食油膩飲食后右上腹或中上腹絞痛，向右肩部放射伴有消化道癥狀，畏寒、發(fā)熱體檢：右上腹壓痛，腹肌緊張

Murphys征陽性B超示：膽囊腫大，壁毛糙，可見膽囊結(jié)石影。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四腎絞痛多有泌尿系結(jié)石，類似發(fā)作史突發(fā)一側(cè)腰腹部劇烈絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射伴惡心、嘔吐及尿頻或血尿體檢：癥狀重，體征輕。腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛尿檢有紅細胞，B超示結(jié)石或腎積水第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四過敏性紫癜多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛伴隨癥狀：嘔吐、血便，有時可有血尿，可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜體檢：腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳痛第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹患者，男性，43歲，4小時前突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服胃病藥物后癥狀無明顯緩解來院。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四分診思路望：年齡、性別、神情、面色、體位、腹痛的反應(yīng)（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉(zhuǎn))以及有無早期休克征象。聞：問：P：無明顯誘因Q：陣發(fā)性隱痛，有無轉(zhuǎn)移R：先是上腹部，而后轉(zhuǎn)移到右下腹S：起初疼痛可忍受，后加劇，不能緩解T：4小時陣發(fā)性隱痛，1小時前加劇切：望、聽、觸、叩有無腹膜炎體征，Murphys征、麥?zhǔn)宵c輔助檢查：血常規(guī)CRP、肝腎功能電解質(zhì)、血淀粉酶、腹部B超第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四4小時前進食后出現(xiàn)腹痛，約1小時前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。既往體健。查體：T39℃。P100次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重，麥?zhǔn)宵c壓痛陽性。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查結(jié)果：血白細胞16.0×109／L，中性粒細胞90%，電解質(zhì)正常，腹部平片未見明顯異常。B超示：闌尾周圍滲出，腫大。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四.鑒別診斷（1）消化性潰瘍穿孔：本例有突然發(fā)生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。X線透視未見膈下游離氣體。（2）右側(cè)輸尿管結(jié)石：多為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細胞。（3）急性胃腸炎：常有腹痛，伴有惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，但一般無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無壓痛，反跳痛。（4）腸梗阻：本例初期有陣發(fā)性腹痛，但患者有排便排氣，腸鳴音減弱，考慮可基本除外第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹女性，32歲。急性下腹痛伴惡心，嘔吐3小時。患者于今晨起排便后，突發(fā)右下腹痛，伴惡心嘔吐兩次，均為胃內(nèi)容物。側(cè)臥稍減輕，發(fā)病已3小時來院。既往月經(jīng)正常，5／28天，末次月經(jīng)為10天前，G2P1，8年前足月順產(chǎn)，6年前人工流產(chǎn)一次。5年來未進行過婦科檢查，現(xiàn)工具避孕。查體：T37.2℃，心率100次／分，BP120／80mmHg。全腹軟,右下腹壓痛反跳痛明顯。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮正常大小，右角有壓痛。子宮右側(cè)后方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約8cm，活動受限。實驗室檢查：WBC9.1×109／L，Hb120g／L，PLT210×109／L。第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷（1）異位妊娠破裂：可表現(xiàn)為急性下腹痛、惡心嘔吐、休克。但異位妊娠多有停經(jīng)史、陰道流血；查體宮頸舉痛明顯，子宮增大，變軟。與本患者不符，可查血hCG，B型超聲以進一步除外。（2）卵巢囊腫破裂：多有卵巢囊腫病史，可表現(xiàn)為急性下腹痛，伴惡心、嘔吐。查體腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，但原有的腫物捫不到或捫及縮小低張的腫塊，與本患者不符，可結(jié)合B超進一步除外。（3）急性盆腔炎：可表現(xiàn)為急性下腹痛。但常伴發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高等炎癥表現(xiàn)。與本患者不符，考慮可能性較小。（4）黃體破裂：一般在月經(jīng)后半期發(fā)病，無停經(jīng)史，無陰道流血。查體子宮正常大小，質(zhì)地中等。HCG陰性。后穹隆穿刺有不凝血。第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹患者，男性，79歲，因“腹部持續(xù)性疼痛6小時”急診入院。6小時前，患者突發(fā)腹部持續(xù)性劇烈絞痛，嘔吐胃內(nèi)容