外科圍手術(shù)期的抗凝治療

外科圍手術(shù)期的抗凝治療第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四目錄VTE的危害性VTE預(yù)防的重要性VTE風(fēng)險評估--Caprini評分骨科大手術(shù)后DVT的預(yù)防措施普外科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴(yán)重威脅人類健康

VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.NO.3第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韓國統(tǒng)計，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四VTE每年死亡人數(shù)遠(yuǎn)超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE>乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英國每年死亡人數(shù)×5BMJ2007;334:1017-1018.第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四VTE嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告.住院患者的VTE預(yù)防

4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部《骨科6個病種臨床路徑》21./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四VTE的危險因素高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四獲益？風(fēng)險？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四Caprini風(fēng)險評估模型歷史悠久Caprini風(fēng)險評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險評估模型進行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險評估模型對普外科*及整形外科手術(shù)患者進行風(fēng)險評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險評估項目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估模型2005年A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四研究顯示：風(fēng)險評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進行VTE風(fēng)險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

ACCP9篩查手術(shù)患者的大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴張切除術(shù)MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四是否預(yù)防？如何預(yù)防？基本預(yù)防措施機械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施普外科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群高危出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四是否預(yù)防？如何預(yù)防？基本預(yù)防措施機械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施骨科大手術(shù)后DVT的預(yù)防措施第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四基本預(yù)防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四機械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪?？顾ㄋ幬锏寞熜?yōu)于非藥物預(yù)防措施。只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四藥物預(yù)防措施目前有下列三種方法（選其中之一）：術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7～10d。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四藥物預(yù)防注意事項上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。維生素K拮抗劑（INR2.0～3.0）也能有效預(yù)防VTE，但出血危險較高。如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于7～10d。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險決定開始用藥的時機。骨科大手術(shù)患者，一般抗栓治療往往于出院時停藥。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達4周，術(shù)后VTE的危險性可持續(xù)3個月。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩念A(yù)防時間應(yīng)延長至28～35d。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四藥物預(yù)防注意事項采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。對DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防DVT。決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，及時處理。椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四ACCP9內(nèi)科患者VTE預(yù)防推薦VTE及出血風(fēng)險預(yù)防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達肝癸鈉VTE低危不使用機械及藥物預(yù)防措施出血或高出血風(fēng)險不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風(fēng)險使用機械預(yù)防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風(fēng)險降低后，如果仍有高VTE風(fēng)險，建議用藥物預(yù)防替代機械預(yù)防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風(fēng)險評估模型。對于重癥患者的VTE預(yù)防建議：1.不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2.建議使用低分子肝素或LDUH進行VTE預(yù)防3.出血或高出血風(fēng)險的患者，使用機械預(yù)防措施：IPC或GCS。出血風(fēng)險降低后，建議用藥物預(yù)防替代機械預(yù)防對于開始接受VTE預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在制動或住院時進行VTE預(yù)防。內(nèi)科住院患者（非重癥）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術(shù)期處理術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則術(shù)前接受抗血小板藥物治療病人的處理原則急診手術(shù)的緊急處理第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前長期口服維生素K阻斷劑（華法林）病人的處理原則術(shù)前口服維生素K阻斷劑的病人，若術(shù)中需要凝血功能正常，建議提前5d停藥。術(shù)后12~24h后重新開始服用。若術(shù)前1~2d復(fù)查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1~2mg）。術(shù)前有房顫、人工機械性心臟瓣膜、人工生物瓣置換術(shù)或3個月內(nèi)曾行二尖瓣成形術(shù)或具靜脈血栓病史的高危病人，在維生素K阻斷劑停藥期間推薦給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素作為過渡性治療。首選低分子肝素皮下注射。中危病人建議給予治療劑量的皮下注射低分子肝素或靜脈注射普通肝素或小劑量低分子肝素。低危病人則僅給予皮下小劑量低分子肝素或無過渡性治療。接受治療劑量低分子肝素的病人，術(shù)前最后一次注射應(yīng)僅給予半量，且在術(shù)前24h進行；接受治療劑量普通肝素的病人，術(shù)前最后一次注射應(yīng)在術(shù)前4h進行。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR達到治療