處方點評與處方質(zhì)量管理

第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容處方點評實施辦法我院處方點評現(xiàn)狀處方質(zhì)量改進的思考第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四背景2007年5月1日新的《處方管理辦法》實施，要求各級醫(yī)院實行處方點評制度。2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評定義根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評組織管理藥物與治療學委員會處方點評專家組處方點評工作小組第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評工作成員處方點評專家組：由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成。處方點評工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；具備相應的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評的實施具體抽樣方法和抽樣率門急診抽樣率：≥總處方量1‰；每月點評處方絕對數(shù)≥100張；病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率：≥1%（按出院病歷計）；每月絕對數(shù)≥30份第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評的內(nèi)容是否有用藥指征藥物選用是否恰當用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當是否重復用藥出現(xiàn)不良反應而未及時處理中西藥的聯(lián)用是否合理是否經(jīng)濟與用藥相關(guān)檢查是否完善第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評依據(jù)依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學的證據(jù)、合理用藥的評價指標、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評的結(jié)果合理處方不合理處方不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四用藥不適宜處方（一）適應證不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用藥不適宜情況的。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四超常處方1、無適應證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的；4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評的工作方式1、工作基礎(chǔ)臨床藥學工作，兩者相互促進。2、不合理用藥的干預方式按方法技術(shù)干預和行政干預按時效事前干預和事后干預第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四不合理用藥的干預方式技術(shù)干預如下臨床與醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會診；推行基本用藥目錄；實施用藥指南；進行合理用藥教育等。行政干預包括將嚴重或重復出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在公示欄或院內(nèi)網(wǎng)進行全院通報等等。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四不合理用藥的干預方式事前干預在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。包括以管床醫(yī)生為單位抽查在院病歷；藥師處方審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時要求醫(yī)生進行改進等。事后干預在于減少存在的用藥安全隱患，預防再次發(fā)生，包括隨機抽查一定數(shù)量的出院病歷或門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進行評價等。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方點評工作流程B填寫處方點評相關(guān)表格

E總結(jié)并提出下階段工作計劃A不合理用藥分析C向處方者反饋意見D合理用藥建議第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四同濟醫(yī)院情況2007年開始病房查房，2007年下半年開始抽查門診處方2009年起開始查全院醫(yī)囑事后干預為主，檢查門診處方和出院醫(yī)囑。事前干預為輔，平時也有查房，與醫(yī)師一起討論并提出用藥建議，但未正式記錄行政干預為主，檢查結(jié)果在周會上通報；技術(shù)干預是基礎(chǔ)。第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2007年工作情況病房查房；主要抽查門診處方；每月100張門診處方，填寫《處方評價表》；同時填寫《同濟醫(yī)院門診處方點評評分表格

》。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四病房查房——技術(shù)干預，事前干預，也是處方點評的工作基礎(chǔ)第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方評價表-合理用藥指標處方日期（年月日）年齡(歲)藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)金額第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方評價表-患者關(guān)懷指標就診時間(分鐘)發(fā)藥交待時間(秒)處方用藥品種數(shù)實發(fā)處方藥品數(shù)標簽標示完整的藥品數(shù)患者是否了解全部處方藥用法(0/1)第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2008年7月的處方評價結(jié)果綜合評價指標本機構(gòu)數(shù)每次就診平均用藥品種數(shù)2.28就診使用抗菌藥的百分率40%就診使用注射劑的百分率36%基本藥物占處方用藥的百分率52%通用名藥品占處方用藥的百分率40%平均處方金額272.96元平均就診時間10.2平均發(fā)藥交待時間9.9按處方實際調(diào)配藥品的百分率100%藥品標示完整的百分率100%患者了解正確用法的百分率90.00%有無本機構(gòu)處方集和基本藥物目錄有/無第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2008年門診處方點評評分表第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四同濟醫(yī)院門診處方點評評分結(jié)果-2008年7月2008年7月處方點評結(jié)果：本月調(diào)查7月23日門診處方共計100份；評級結(jié)果甲級處方：85份；乙級處方：0份；丙級處方：15份；本次處方抽查有7份處方書寫規(guī)范、用法用量合理，完全符合處方管理辦法規(guī)定。這7份處方醫(yī)師分別為：兒科：董永綏；耳鼻喉：游學?。桓腥荆核谓ㄐ?；過敏反應科：劉光輝；內(nèi)科：許淑云（2份）；神經(jīng)科：楊引利。丙級處方15份的主要原因仍是使用青霉素類或頭孢類注射劑而未在處方上注明皮試或皮試結(jié)果。但經(jīng)詢問后，目前我院對于藥品皮試的結(jié)果并未要求在處方上寫明，只在注射單上有，所以處方上看不到藥品皮試結(jié)果，此項標準暫無法僅從處方上判定?？紤]修改處方點評評分標準。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四同濟醫(yī)院門診處方點評評分結(jié)果-2008年7月主要問題100份處方未全部使用藥品通用名的處方：占86.7%；無診斷處方：占45.6%；藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫不準確、不規(guī)范的處方：占20.0%；書寫字跡潦草的處方：占4.4%；用量超1月而未注明原因的處方：占2.2%；第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2008年住院醫(yī)囑點評評分表第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四2009年更改的門診和住院處方點評評分表第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四同濟醫(yī)院處方點評實例外門：患者，女，22歲；診斷：腱鞘囊腫。處方：0.9%氯化鈉溶液250mL+頭孢哌酮他唑巴坦4.0g；0.9%氯化鈉溶液250mL+依替米星0.6g；地紅霉素0.25g×1盒。點評：腱鞘囊腫本身非感染性疾病，一般無應用抗生素的指征，而該處方不僅用了三種抗生素，而且其中依替米星還超量使用，該藥使用量大易致耳腎毒性。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四婦門：①患者，女，43歲；診斷：右側(cè)附件包塊。處方：帕珠沙星0.1g×56支，0.8g靜脈滴注7d；0.5%甲硝唑200mL靜脈滴注7d。②患者，女，47歲；診斷：缺。處方：帕珠沙星0.1g×80支，奧硝唑100mL×10瓶。點評：兩張均為大處方，金額都是1千多元，不僅抗生素使用量大，而且用藥天數(shù)長，超過了處方管理辦法要求普通處方不超過3d的規(guī)定。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四普外：患者，女，45歲，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，乙型肝炎。住院9d。術(shù)后醫(yī)囑：①果糖250mL+頭孢孟多4.0g（當天停該醫(yī)囑）；②0.9%氯化鈉溶液250mL+凝血酶4U，用3d；③奧硝唑1g，用3d；④轉(zhuǎn)化糖250mL+甘草酸二銨0.2g，用3d；⑤0.9%氯化鈉溶液250mL+頭孢甲肟4g，用至患者出院。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四點評：該患者血糖不高，既往無糖尿病史，無使用果糖及轉(zhuǎn)化糖的必要，且抗生素選擇三代頭孢，對于Ⅰ類清潔切口，起點過高，使用的時間也太長。第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四目前存在主要問題處方書寫不符合要求仍然較多，不規(guī)范處方大約仍有90%；如2008年7月的結(jié)果：未全部使用藥品通用名的處方：86.7%；無診斷處方：45.6%；藥品劑型規(guī)格、用法用量書寫不規(guī)范：20.0%；書寫字跡潦草的處方：4份，占4.4%；用量超1個月而未注明原因的處方：2份，占2.2%；第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四目前存在主要問題事后干預為主，事前干預不足或沒有相應記錄；處方點評制度的落實。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四問題的改進加強與院領(lǐng)導及醫(yī)務處的溝通完善相關(guān)記錄，如藥師處方審核時的干預記錄、會診記錄、討論用藥方案記錄等處方質(zhì)量的改進第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四處方質(zhì)量的改進思路第一手段：計算機控制，沒有人為因素第二手段：教育、培訓公告、警告暫?；蛉∠幏綑?quán)第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四不規(guī)范處方的處理：第一手段：計算機控制，沒有人為因素（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；措施：電子化處方，不得空缺，選擇填空（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留言不一致的；措施：電子化簽名（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；措施：電子化審核體系第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；措施：小兒科專用處方系統(tǒng)，必須填寫日、月齡（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；措施：建立獨立的中藥飲片處方系統(tǒng)（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；措施：設定通用名稱打印和顯示處方；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；措施：藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等鎖定，選擇填空第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的；措施：用法（與劑型匹配）、用量（選擇填空）（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；措施：藥品超劑量使用的授權(quán)（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；措施：必須選擇填空臨床診斷（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；措施：系統(tǒng)限定藥品數(shù)量為5種以下；第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；措施：設定：用法、用量對應的門診7日或急診3日用量；設定：慢性病、老年病和特殊情況下的限定用量（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；措施：特殊藥品規(guī)定第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；措施：設定抗菌藥物與醫(yī)師權(quán)限關(guān)系；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。措施：必須增加“君、臣、佐、使”的順序排列功能，以及調(diào)劑、煎煮情形第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期四用藥不適宜處方第一手段或第二手段（一）適應證不適宜的；措