人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單范本-1

第頁(yè)共頁(yè)人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單范本人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單范本。茲擬向某某保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下：投保單編號(hào)：保險(xiǎn)種類投保人情況:姓名身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)人關(guān)系地址被保險(xiǎn)人情況:姓名年齡性別身份證號(hào)碼地址保險(xiǎn)年期保險(xiǎn)份數(shù)受益人領(lǐng)取日期領(lǐng)取年齡領(lǐng)取方式領(lǐng)取金額保險(xiǎn)期限自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止根本保險(xiǎn)金額附加保險(xiǎn)金額意外傷殘保額意外身故保額疾病傷殘保額疾病身故保額滿期保險(xiǎn)金額生存給付金費(fèi)率附加險(xiǎn)別保額費(fèi)率附加險(xiǎn)別保額費(fèi)率保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)本金繳費(fèi)形式一次性繳費(fèi)□年繳□半年繳□季繳□月繳□其他：付款方式幣種開戶銀行帳號(hào)特別約定：被保險(xiǎn)人安康狀況：1.目前尚在病假中?□有□無(wú)2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量?□有□無(wú)3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤?□有□無(wú)4.有無(wú)嚴(yán)重病史?□有□無(wú)5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等?□有□無(wú)投保人是否安康?□是□否投保聲明：1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成局部，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。2)本投保單方格內(nèi)填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。3)保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算方法以保戶在起保日最后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否那么在發(fā)生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。投保人(簽章)____年____月____日(以下由保險(xiǎn)公司填寫)審核意見(jiàn)：審核人(簽章)________公司章____保險(xiǎn)單號(hào)碼：________簽單人代碼：____簽單日期：____年____月____日相關(guān)閱讀有關(guān)人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單有關(guān)人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單全文茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下：投保單編號(hào)：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜保險(xiǎn)種類｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜投保人｜姓名｜｜身份證號(hào)碼｜｜與被保險(xiǎn)人關(guān)系｜｜｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜｜情況｜地址｜｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜被保險(xiǎn)｜姓名｜｜年齡｜｜性別｜｜身份證號(hào)碼｜｜｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜人情況｜地址｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜保險(xiǎn)年期｜｜保險(xiǎn)份數(shù)｜｜受益人｜｜領(lǐng)取日期｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜領(lǐng)取年齡｜｜領(lǐng)取方式｜｜領(lǐng)取金額｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保險(xiǎn)期限｜自年月日中午１２時(shí)起至年月日中午１２時(shí)止｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜根本保險(xiǎn)金額｜附加保險(xiǎn)金額｜人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單_合同范本全文茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份投保人身保險(xiǎn),內(nèi)容如下:投保單編號(hào):(以下由保險(xiǎn)公司填寫)金交融同:人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一)范本正文：人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(一)茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下：投保單編號(hào)：保險(xiǎn)種類投保人情況姓名身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)人關(guān)系地址被保險(xiǎn)人情況姓名年齡性別身份證號(hào)碼地址保險(xiǎn)年期保險(xiǎn)份數(shù)受益人領(lǐng)取日期領(lǐng)取年齡領(lǐng)取方式領(lǐng)取金額保險(xiǎn)期限自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止根本保險(xiǎn)金額附加保險(xiǎn)金額意外傷殘保額意外身故保額疾病傷殘保額疾病身故保額滿期保險(xiǎn)金額生存給付金費(fèi)率附加險(xiǎn)別保額費(fèi)率附加險(xiǎn)別保額費(fèi)率保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)本金繳費(fèi)形式一次性繳費(fèi)□年繳□半年繳□季繳□月繳□其他：付款方式幣種開戶銀行帳號(hào)特別約定：被保險(xiǎn)人安康狀況：1.目前尚在病假中?□有□無(wú)2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量?□有□無(wú)3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤?□有□無(wú)4.有無(wú)嚴(yán)重病史?□有□無(wú)5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等?□有□無(wú)投保人是否安康?□是□否投保聲明：1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成局部，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。2)本投保單方格內(nèi)填列?者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。3)保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算方法以保戶在起保日最后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否那么在發(fā)生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。投保人(簽章)____年____月____日(以下由保險(xiǎn)公司填寫)審核意見(jiàn)：審核人(簽章)________公司章____保險(xiǎn)單號(hào)碼：________簽單人代碼：____簽單日期：____年____月____日有關(guān)人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(二)有關(guān)人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單(二)全文編碼：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜姓名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護(hù)照□其他｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周歲｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他與被保險(xiǎn)人關(guān)系：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜人｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜住址：：｜｜｜｜｜｜｜：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜收費(fèi)地址：：｜｜｜｜｜｜｜：｜｜料｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜工作單位：：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜職業(yè)〔工種〕：兼職：職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜姓名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護(hù)照□出生證□其他｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周歲｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜險(xiǎn)｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜住址：：｜｜｜｜｜｜｜：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜工作單位：：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜職業(yè)〔工種〕：兼職：職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜家庭｜配偶姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜｜｜保單｜子女姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜｜｜請(qǐng)｜子女姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜｜｜填寫｜子女姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜受｜滿期、生存保險(xiǎn)金受益人：姓名：性別：□男□女與被保險(xiǎn)人關(guān)系：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜益｜證件類型：證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜人｜身故保險(xiǎn)金受益人：姓名：性別：□男□女與被保險(xiǎn)人關(guān)系：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜資｜證件類型：證件號(hào)碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜料｜假設(shè)受益人超過(guò)一人，請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人｜｜｜平均分配。附加家庭保單時(shí)，被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。｜｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜交別：□年交□半年交□季交月交□躉交｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜保費(fèi)交付方式：□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳：□自交□人工收?。叮_戶銀行：帳號(hào)：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜利差返還方式〔本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種〕：｜｜｜□抵交保費(fèi)□儲(chǔ)存生息〔本欄如未選擇，本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理〕｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜事｜保險(xiǎn)起期：自年月日起保險(xiǎn)期限：□終身□定期〔年〕交費(fèi)期：年約定領(lǐng)取年齡：周歲｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜主｜投保項(xiàng)目｜保險(xiǎn)金額或份數(shù)｜投保檔次｜標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜項(xiàng)｜險(xiǎn)｜｜｜｜元｜｜｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜投保工程｜保險(xiǎn)金額｜保險(xiǎn)費(fèi)｜投保工程｜保險(xiǎn)金額｜保險(xiǎn)費(fèi)｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜意外傷害保險(xiǎn)｜萬(wàn)元｜元｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜附｜意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)｜萬(wàn)元｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜住院醫(yī)療保險(xiǎn)｜檔次：｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜住院安心保險(xiǎn)｜檔次：｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜萬(wàn)壽兩全保險(xiǎn)年期｜萬(wàn)元｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜險(xiǎn)｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜保費(fèi)合計(jì)：〔大寫〕拾萬(wàn)仟佰拾元角分￥元｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－業(yè)務(wù)員姓名：投保單號(hào)碼：業(yè)務(wù)員代碼：險(xiǎn)別：營(yíng)業(yè)部：暫收收據(jù)號(hào)：業(yè)務(wù)員bp機(jī)：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜上述安康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知，假設(shè)答復(fù)“有”或“是”時(shí)，請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象〔投保人或被保險(xiǎn)人〕，并在說(shuō)明欄中｜｜｜詳細(xì)說(shuō)明。如有診治，請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書及告｜｜｜知內(nèi)容，本公司承當(dāng)保密義務(wù)。｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜說(shuō)｜序號(hào)｜說(shuō)明對(duì)象｜說(shuō)明內(nèi)容｜｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜欄｜｜｜｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜特別約定：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜投｜本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款，尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已理解并同意遵守。如有告知不｜｜保｜實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任。｜｜聲｜投保人簽章：監(jiān)護(hù)人簽章：被保險(xiǎn)人簽章：｜｜明｜日期：年月日日期：年月日日期：年月日｜｜欄｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－〔公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無(wú)須填寫〕－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜１．投保人或被保險(xiǎn)人有無(wú)身體缺陷或其他疾病？□有□無(wú)｜｜｜〔不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只答復(fù)被保險(xiǎn)人〕假設(shè)“有”請(qǐng)說(shuō)明：｜｜｜｜｜業(yè)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜務(wù)｜２．投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng)？□有□無(wú)｜｜員｜假設(shè)“有”請(qǐng)說(shuō)明：｜｜報(bào)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜告｜３．您估計(jì)投保人的年收入約為萬(wàn)元，｜｜書｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜４．投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約萬(wàn)元。｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜業(yè)務(wù)員聲明｜｜｜所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問(wèn)事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說(shuō)明，由投保人、被保險(xiǎn)人親自告｜｜｜知并簽章。如有不實(shí)見(jiàn)證或報(bào)告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。｜｜｜營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名：業(yè)務(wù)員代碼：業(yè)務(wù)員簽名：年月日｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□標(biāo)準(zhǔn)體承?！醮螛?biāo)準(zhǔn)體承?！醺郊犹貏e約定□延期□拒?！跗渌吮Ｒ螅{(diào)重點(diǎn)｜核保結(jié)論｜｜核｜｜｜｜｜保｜｜｜｜｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜見(jiàn)｜核準(zhǔn)保費(fèi)：〔大寫〕拾萬(wàn)仟佰拾元角分￥元｜｜欄｜｜｜｜核保人簽章：日期：｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜暫收：｜｜｜初審｜｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜｜復(fù)核：｜｜｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜｜問(wèn)題件｜｜｜預(yù)收｜｜｜｜｜｜｜處理｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－編碼：ａ００１安康告知〔如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng)，投保人欄必須填寫〕－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜投保人｜被保險(xiǎn)人｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問(wèn)事項(xiàng)｜｜有無(wú)｜有無(wú)｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜１．近期體況：｜｜｜｜最近６個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適病癥或體癥？如反復(fù)持續(xù)頭痛、｜｜｜｜眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦〔體重短期內(nèi)下降超過(guò)５公斤〕、視力下降。｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜２．近期診治：｜｜｜｜最近６個(gè)月內(nèi)是否承受過(guò)醫(yī)師的診察、治療、用藥，對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住｜｜｜｜院或手術(shù)建議？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜３．２年內(nèi)安康檢查：｜｜｜｜過(guò)去２年內(nèi)承受的安康檢查〔如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、ｘ光、ｂ超、｜｜｜｜ｃｔ、核磁共振、腦部等〕檢查結(jié)果有無(wú)異常情形或被醫(yī)師建議承受其他檢查？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜４．住院史：過(guò)去５年內(nèi)曾否住院？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜５．過(guò)去曾否患有以下疾病？｜｜｜｜____、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾｜｜｜｜病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾??；｜｜｜｜精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻木、癲癇、｜｜｜｜腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血｜｜｜｜壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管｜｜｜｜疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；｜｜｜｜慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異｜｜｜｜常、膽石病、胰腺疾?。荒I炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性??；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜｜｜｜類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾??；結(jié)締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性｜｜｜｜疾病、遺傳性疾??；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜６．身體殘障情況：｜｜｜｜有無(wú)智能障礙；有無(wú)失明、聾啞、跛行或小兒麻木后遺癥；有無(wú)語(yǔ)言、咀嚼、視力、聽(tīng)力、嗅｜｜｜｜覺(jué)、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無(wú)脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜７．您或您的配偶是否曾承受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽(yáng)性反響？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜８．婦女欄〔女性請(qǐng)?zhí)顚憽常海倌壳笆欠駪言?，假設(shè)有，懷孕周？｜｜｜｜②目前是否有____腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)？｜｜｜｜③目前是否有陰道不規(guī)那么____、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn)？｜｜｜｜④過(guò)去曾否患____、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而承受醫(yī)師的診察、治療、用藥和｜｜｜｜住院手術(shù)？｜｜｜｜⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)〔包括剖腹消費(fèi)〕？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜９．少兒欄〔２周歲以下填寫〕｜｜｜｜①出生時(shí)體重千克，有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形？｜｜｜｜②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢？有無(wú)肺炎抽搐、腹瀉等疾?。浚酢酰酢酰保埃涣际群眉斑^(guò)敏史：｜｜｜｜過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、____及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、____、或有酒精中｜｜｜｜毒、藥物中毒？有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜１１．有無(wú)職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜１２．有無(wú)參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜□□｜１３．被保險(xiǎn)人有無(wú)吸煙習(xí)慣？每天支，約有年歷史。｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－