支氣管哮喘的藥物治療

支氣管哮喘的藥物治療精選課件一、定義哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增高，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

精選課件二、診斷要點1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。精選課件二、診斷要點5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。精選課件三、分型分期分度（一）急性發(fā)作期

指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征。分為輕度、中度、重度及危重度急性發(fā)作（表-1）。精選課件三、分型分期分度（二）慢性持續(xù)期指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均有不同程度和（或）不同頻度的癥狀出現(xiàn)。分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)及重度持續(xù)四期（表-2）。精選課件三、分型分期分度（三）臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。精選課件表-1哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級精選課件表-2哮喘病情嚴(yán)重程度的分級

精選課件四、控制標(biāo)準(zhǔn)表-3哮喘臨床控制水平分級精選課件五、ACT評分表-4哮喘控制測試ACT精選課件六、常用藥物（一）β2受體激動劑（二）茶堿類（三）抗膽堿能藥物（四）糖皮質(zhì)激素（五）白三烯受體拮抗劑（六）其它精選課件（一）β2受體激動劑藥效學(xué)：激活腺苷環(huán)化酶，催化細(xì)胞內(nèi)cAMP的合成，進而激活cAMP依賴蛋白激酶，引起細(xì)胞內(nèi)特殊的磷酸化反應(yīng)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca++，從而舒張支氣管平滑肌。長效型能增加粘膜纖毛的清除能力，抑制炎性介質(zhì)的釋放，改善微血管滲漏，從而減輕氣道炎癥。精選課件（一）β2受體激動劑藥動學(xué)：根據(jù)起效快慢、作用維持時間長短，可分為四類（表-5）藥劑學(xué)：主要有口服和吸入兩種制劑，吸入制劑包括MDI、DPI和霧化吸入溶液精選課件表-5β2受體激動劑的分類Politiek等按照β2激動劑起效“快”與“慢”，同時結(jié)合維持時間“短”與“長”創(chuàng)始一個分類法精選課件（一）β2受體激動劑不良反應(yīng)：較輕微，尤其吸入劑更少見。較常見者如骨骼肌震顫及心率加快，少見如輕微低血鉀和血糖升高，多不影響治療。相互作用：與

茶堿類藥物合用，支氣管平滑肌松弛作用增加，不良反應(yīng)也增加。聯(lián)合

吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑，具有協(xié)同抗炎和平喘作用。精選課件（二）茶堿類藥效學(xué)：抑制磷酸二脂酶，使氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP分解減慢，cAMP水平提高，從而使平滑肌張力降低，氣道擴張。拮抗腺苷受體、刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放、抑制炎性介質(zhì)釋放、抑制Ca++內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)Ca++釋放等。低濃度茶堿（5mg/L）具有抗炎作用。精選課件（二）茶堿類藥動學(xué)：口服易吸收，在肝內(nèi)被細(xì)胞色素P450酶系代謝，由尿中排出，其中約10%為原形物。有效血藥濃度范圍窄，為6～15mg/L。藥劑學(xué)：主要有口服和靜脈兩種制劑，口服藥物有緩釋、控釋和普通制劑。精選課件（二）茶堿類不良反應(yīng)：治療窗窄。早期多見惡心、嘔吐、易激動、失眠等；血清濃度超過20mg/L，可出現(xiàn)心動過速、心律失常；超過40mg/L，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，甚至呼吸、心跳停止致死。相互作用：（表-6）茶堿類主要由CYP1A2代謝，同時也由CYP3A4、CYP2E1代謝。諸多因素會影響茶堿清除率。精選課件表-6影響茶堿清除率的因素精選課件（三）抗膽堿能藥物藥效學(xué)：與乙酰甲膽堿競爭毒蕈堿受體（M受體）上的相同結(jié)合部位而發(fā)揮拮抗膽堿能神經(jīng)的效應(yīng)，抑制細(xì)胞內(nèi)cGMP的轉(zhuǎn)化和提高cAMP的活性來降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制肥大細(xì)胞的活性，從而松弛氣道平滑肌和引起支氣管擴張。精選課件（三）抗膽堿能藥物藥動學(xué)：口服不易吸收，吸入為主。異丙托溴胺：起效較慢，30～90分鐘達最大效果，維持6～8小時。噻托溴胺：作用時間更長、選擇性更高。起效慢，長效，作用24h小時以上。相對選擇性拮抗M3受體。精選課件（三）抗膽堿能藥物藥劑學(xué)：主要為吸入給藥，包括MDI、DPI和霧化吸入溶液。不良反應(yīng)：主要有口干、苦味感，偶見干咳和喉部不適。相互作用：與β2受體激動劑合用有協(xié)同作用，不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。精選課件（四）糖皮質(zhì)激素藥效學(xué)：是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。藥動學(xué)：10%～20%吸入氣道；80%～90%沉積在咽部和吞咽到胃腸道，其中40%～50%經(jīng)肝首過效應(yīng)滅活后進入血液；循環(huán)中的藥物經(jīng)肝P450酶代謝。藥劑學(xué)：有吸入、口服和靜脈三種制劑。長期治療主要為吸入給藥，包括MDI、DPI和霧化吸入溶液。精選課件（四）糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)：局部：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染；全身：吸入給藥全身不良反應(yīng)小。主要有低血鉀、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、免疫力下降、消化性潰瘍、誘發(fā)或加重青光眼、白內(nèi)障，以及對下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。相互作用：聯(lián)合

吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑，具有協(xié)同抗炎和平喘作用。精選課件（五）白三烯受體拮抗劑藥效學(xué)：選擇性白三烯受體拮抗劑，特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，可預(yù)防和治療哮喘。藥動學(xué)：口服吸收迅速而完全，進食不影響吸收，平均生物利用度64%，蛋白結(jié)合率99%以上，由肝P450酶代謝，經(jīng)膽汁排泄。藥劑學(xué)：口服給藥，包括有普通片劑和咀嚼片。精選課件（五）白三烯受體拮抗劑不良反應(yīng)：輕微，主要有過敏反應(yīng)；頭痛、睡眠異常；腹痛、惡心、消化不良等胃腸道反應(yīng)；肌肉痙攣、肌痛；最近有報道服用順爾寧有可能增加患者抑郁傾向。精選課件（五）白三烯受體拮抗劑代謝酶對P450同工酶的影響藥物相互作用扎魯司特P450CYP2C9抑制P450CYP2C93A抑制華法林、特非那定的代謝；對阿奇霉素、克拉霉素?zé)o影響。孟魯司特P450CYP3A4CYP2C9對CYP3A4CYP2C91A22A62C192D6的活性無影響抑制CYP28與華法林、特非那定不發(fā)生相互作用；與茶堿、地高辛、強的松龍、口服避孕藥等無明顯藥動學(xué)影響；可抑制紫杉醇、羅格列酮、瑞格列奈的代謝；苯巴比妥、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑可降低本品AUC40％，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。相互作用：精選課件（六）其它抗組胺藥：酮替酚、開瑞坦、仙特敏等；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉特異性免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑抗IgE單克隆抗體精選課件七、臨床應(yīng)用分類（一）緩解癥狀用藥：按需使用的藥物。吸入SABA、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及口服SABA等。（二）長期預(yù)防用藥：需要長期每天使用的藥物。吸入激素、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、LABA(須與ICS聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物精選課件八、用藥方法MDIDPI——都保、準(zhǔn)納器精選課件MDI的優(yōu)缺點優(yōu)點：

使用方便，可隨身攜帶無需購置設(shè)備起效快

缺點：使用拋射劑需要病人掌握吸入技術(shù)藥品的使用受限

容易用藥過量

精選課件擰開保護蓋，并搖勻。深呼氣，然后手持氣霧劑，嘴唇合攏咬住噴嘴。盡量深吸氣，同時按動氣霧劑的底部，釋放一個定量。閉氣數(shù)秒鐘，然后移開噴嘴，緩慢呼氣。MDI的使用方法精選課件DPI的優(yōu)缺點優(yōu)點：攜帶方便無需拋射劑使用方便，易于掌握療效好缺點：適用的藥物較少少容易產(chǎn)生局部刺激使用者需要一定的吸力藥粉必須保持干燥哮喘急性發(fā)作無法使用精選課件都保的使用方法旋松并拔出瓶蓋。拿直藥瓶，一手握住藥瓶底部，一手握住中間。向某一方向旋轉(zhuǎn)到不能再轉(zhuǎn)時，向反方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)聽到“咔噠”一聲時，表明一次劑量的藥已裝好。先呼氣，用雙唇包住吸嘴用力且深長的吸氣。然后將裝置從口中拿出。屏氣10s后呼氣。最后漱口。精選課件1用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。2握住準(zhǔn)納器?的吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。3將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器?口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。準(zhǔn)納器的使用方法精選課件九、用藥原則根據(jù)分期：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期根據(jù)分度：見表-7、表-8升級和降級：（慢性持續(xù)期）哮喘未得到控制，治療方案應(yīng)該升級；當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。減量方案為：單獨使用中高劑量激素，減50%；單獨使用低劑量激素，改為每日1次用藥；聯(lián)合ICS+LABA，先減激素，后減LABA。使用最低劑量控制藥物達到哮喘完全控制1年，可考慮停藥。精選課件表-7哮喘急性發(fā)作期治療方案精選課件表-8哮喘患者長期治療方案的選擇精選課件十、特殊病人用藥（一）孕婦（二）哺乳（三）高血壓（四）糖尿?。ㄎ澹儾。┣傲邢俜蚀螅ㄆ撸┣喙庋郏ò耍├先耍ň牛﹥和x課件（一）孕婦有關(guān)藥物致畸作用，F(xiàn)DA作了分類B類：特布他林、色甘酸鈉、布地奈德、扎魯斯特C類：茶堿類、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特羅、沙美特羅D類：強的松、地塞米松推薦治療方案：布地奈德每天2次吸入，特布他林按需吸入精選課件（二）哺乳對于嬰兒及兒童哮喘患者吸入激素首選布地奈德。——《變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)年鑒》特布他林為哺乳期可以使用的藥物。

——WHO和美國兒科學(xué)會精選課件（三）高血壓很多復(fù)方止咳祛痰藥中含有麻黃堿復(fù)方可待因溶液（新泰洛其）復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露、聯(lián)邦止咳露）。麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對α和β受體均有激動作用，在治療哮喘的同時，可導(dǎo)致血壓升高。精選課件（四）糖尿病首選吸入給藥，避免長期口服糖皮質(zhì)激素；注意監(jiān)測血糖精選課件（五）潰瘍病首選吸入給藥，避免長期口服糖皮質(zhì)激素；必須全身使用激素時，同時給予H2受體阻滯劑（雷尼替丁、西咪替?。┗蛸|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）精選課件（六）前列腺肥大抗膽堿能藥物（異丙托溴胺）對呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對其它部位平滑肌的作用較弱。吸入給藥，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。精選課件（七）青光眼抗膽堿能藥物（異丙托溴胺）吸入給藥，全身吸收的部分藥物，可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，造成眼內(nèi)壓升高。精選課件（八）老人伴發(fā)癥和合并癥多，合并用藥多，用藥限制多；盡量避免使用可誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物（β受體阻滯劑、非甾類抗炎藥等）；哮喘用藥以吸入為主，使用DPI或MDI+spacer；注意藥物不良反應(yīng)。精選課件（九）兒童長期治療方案根據(jù)年齡分為2種（表-9、表-10）吸入方法因年齡而異4歲以下：MDI+spacer或射流霧化吸入4～6歲：MDI+spacer或射流霧化吸入，部分可用DPI6歲以上：MDI+spacer或DPI精選課件表-95歲以上兒童不同嚴(yán)重程度哮喘的長期治療方案注：每日吸入激素用量參照布地奈德。精選課件表-105歲以下的長期治療方案注：每日吸入激素用量參照布地奈德。精選課件十一、特殊類型哮喘的用藥（一）職業(yè)性哮喘（二）運動型哮喘（三）藥物性哮喘（四）妊娠合并哮喘（五）月經(jīng)性哮喘（六）咳嗽變異性哮喘（七）激素抵抗性哮喘精選課件（一）職業(yè)性哮喘處理原則：首先是脫離工作崗位，停止與變應(yīng)原的接觸。藥物治療與其它非職業(yè)性哮喘相同。用藥原則：參照指南規(guī)范用藥，每天規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素，必要時吸入短效β2受體激動劑。精選課件（二）運動性哮喘（EIA）處理原則：首先非藥物治療(改善運動環(huán)境或改變運動項目)，不能預(yù)防哮喘發(fā)作，則進行藥物治療。用藥原則：①吸入β2受體激動劑是首選預(yù)防藥物。②白三烯受體拮抗劑也可以預(yù)防EIA。③但對β2受體激動劑過敏的輕度EIA患者可考慮使用色甘酸鈉。④吸入激素可用于上述藥物無效的中、重度EIA患者的防治。精選課件（三）藥物性哮喘處理原則：立即停用誘發(fā)哮喘的藥物，并配合藥物治療。用藥原則：①藥物變態(tài)反應(yīng)所致——抗過敏治療（青霉素類抗生素、血清制劑、蛋白制劑、碘劑等）②阿司匹林類藥物誘發(fā)——大劑量激素突擊療法③藥物藥理作用所致——預(yù)防為主，避免使用（β受體阻滯劑等）精選課件（四）妊娠合并哮喘處理原則：既要有效控制，又要盡可能避免對胎兒的不良影響。用藥原則：①盡可能通過非藥物方法；②避免使用對孕婦、胎兒有害或安全性尚不確定的藥物；③如果病情需要用藥，應(yīng)將劑量控制在最低水平；④盡可能通過吸入方式給藥。精選課件（五）月經(jīng)性哮喘處理原則：發(fā)作前、發(fā)作期采用與普通哮喘相同的階梯治療方案；同時可采用針對促發(fā)因素的治療措施黃體酮替代治療；胸腺肽提高免疫功能；內(nèi)科治療效果不佳，可手術(shù)治療。精選課件（六）咳嗽變異性哮喘處理原則：避免接觸過敏原、治療同典型哮喘；停藥后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)查清過敏原，有效預(yù)防。用藥原則：①參考輕度持續(xù)性哮喘的治療方案；②吸入激素至少持續(xù)3個月，以免復(fù)發(fā)；③抗變態(tài)反應(yīng)藥物和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑也有良好效果，應(yīng)持續(xù)用藥2周以上；精選課件（七）激素抵抗性哮喘處理原則：采取全面、綜合、系統(tǒng)及個體化治療。處理步驟：①確診；②考察患者依從性；③避免環(huán)境中的過敏因素；④控制夜間哮喘發(fā)作；⑤對吸入激素治療方案進行調(diào)整，進一步增強吸入激素效果，并減少全身激素用量；⑥全身激素用藥方案的評價和調(diào)整；⑦替代性治療（白三烯受體拮抗劑、抗IgE抗體等）精選課件不合理處方分析精選課件B1-病史摘要：患者男性，51歲，行政干部。4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。近3個月來，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對活動和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的82%。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)）精選課件處方：沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn博利康尼2.5mg×30#sig2.5mgtidp.o.用藥后1個月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽診：肺部散在哮鳴音。精選課件分析：患者支氣管哮喘輕度持續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。精選課件1．控制藥物：指需要長期使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。包括吸入糖皮質(zhì)激素、長效β2受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。2．緩解癥狀藥物：指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。精選課件

該患者處于哮喘第Ⅱ級（輕度持續(xù)），按照我國《支氣管哮喘防治指南》，該級哮喘長期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素)，必要時吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。而該患者所用藥物為吸入性短效β2受體激動劑和口服β2受體激動劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒有使用長期控制藥物。精選課件結(jié)果：給予布地奈德吸入劑每次200μg，每天2次吸入，必要時吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。精選課件B2-病史摘要1：患者男性，67歲。5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作2～3次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發(fā)熱。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：呼吸急促，25次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音。精選課件B2-病史摘要2：肺功能：FEV1為預(yù)計值的89%。SaO2%（吸空氣）為94%。動脈血氣（未吸氧）：PH7.37，PCO242mmHg，PO281mmHg?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）精選課件處方：布地奈德吸入劑（100μg）1瓶sig3吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn沐舒坦30mg×20#sig30mgtidp.o.

用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。精選課件分析：根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效β2受體激動劑。如無效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。糖皮質(zhì)激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無直接舒張支氣管的作用，對于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。精選課件指導(dǎo)：氣喘時吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，堅持規(guī)則吸入布地奈德吸入劑。結(jié)果：患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。精選課件B3-病史摘要：患者女性，31歲。2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作明顯，每周至少3～4次，常有清晨憋醒。支氣管激發(fā)試驗（+）。肺功能：FEV1為預(yù)計值的82%；患者無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良嗜好。對花粉及酒精過敏，注射青霉素過敏。診斷：支氣管哮喘、夜間哮喘精選課件處方：沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn氨茶堿片100mg×40#sig200mgtidp.o.用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。精選課件分析：患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘?？刂埔归g哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近,但由于發(fā)作時間的差異，在藥物選擇上也有所不同。1．改善周圍環(huán)境（尤其是臥室的環(huán)境）部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過敏原有關(guān)。常見的室內(nèi)過敏原有塵螨、動物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。改善居住環(huán)境。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。精選課件2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素是最主要的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞上的β2受體數(shù)量。

精選課件

根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第Ⅲ～Ⅳ級。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長效β2受體激動劑。必要時還需口服糖皮質(zhì)激素。另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用?？娠@著降低日夜間癥狀評分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補作用并減少激素用量。精選課件3．使用長效、緩釋或控釋支氣管擴張劑支氣管擴張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。應(yīng)選擇長效β2受體激動劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續(xù)12小時，利于夜間哮喘的控制。同時吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且可以防止長期應(yīng)用β2受體激動劑后出現(xiàn)的β2受體下調(diào)。而β2受體激動劑又能激活激素受體而加強激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。精選課件上述處方?jīng)]有應(yīng)用控制藥物，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長時間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。精選課件建議：沙美特羅/氟替卡松吸入劑(250μg)1瓶sig1吸Bid茶堿緩釋片0.1×24#sig0.2Bidp.o.沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn結(jié)果：用藥1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。用藥2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過。精選課件B4-病史摘要：患兒男性，3歲。反復(fù)氣喘3個月。3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長?；純鹤杂灼つw濕疹。對花粉過敏，無藥物過敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。診斷：支氣管哮喘精選課件處方：布地奈德干粉吸入劑（100μg）1支sig2吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig1撳prn3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。精選課件分析：該干粉吸入劑（tuberhaler）所需的理想吸氣流速為60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達不到吸氣流速。推薦4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲霧器（spacer）吸入壓力定量氣霧劑（pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動力，通過射流霧化器吸入藥物。使用spacer+pMDI時先把藥物噴入spacer中，隨后患兒吸入spacer內(nèi)的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。精選課件建議：布地奈德氣霧劑（200μg）1支sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig1撳prn經(jīng)帶面罩的儲霧器吸入。結(jié)果：2周后門診復(fù)診，家長訴患兒哮喘控制良好。精選課件B5-病史摘要：患者男性，65歲，反復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天?；颊?0歲時診斷為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽、無痰，無發(fā)熱。查體：呼吸稍促，22次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音?；颊哂懈哐獕菏?年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘輕度發(fā)作精選課件處方：沙美特羅/氟替卡松（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn奧亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.用藥后患者哮喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，但測血壓發(fā)現(xiàn)血壓為150/90mmHg，較平時的130/80mmHg有所升高。精選課件分析：用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應(yīng)。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、鹽酸麻黃堿（0.6mg/mL）。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對α和β受體均有激動作用，因此在治療哮喘的同時，還有對心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。對于有高血壓的患者應(yīng)慎用奧亭止咳露。精選課件可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次，1天3次口服。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。對血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。精選課件結(jié)果：換藥后血壓控制滿意。精選課件B6-病史摘要：患者女性，35歲。20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，冬春季常見。當(dāng)時支氣管擴張試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。每次哮喘發(fā)作，經(jīng)MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。2天前，無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠?；颊咴诩抑蟹磸?fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。聽診：呼吸稍促，24次/分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）：92%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。對青霉素過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）精選課件急診留觀處理：1.甲潑尼龍40mg+NS250mlivgttBid2.沙丁胺醇溶液5mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+NS2mL射流霧化吸入Bid用藥后氣喘治療不滿意。精選課件分析：追問病史，得知患者于1周前因竇性心動過速就診，口服普奈洛爾10mg，tid。普奈洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯β1和β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。精選課件結(jié)果：停用普奈洛爾后繼續(xù)治療，哮喘癥狀緩解。精選課件B7-病史摘要：患者男性，64歲。反復(fù)氣喘20年，再發(fā)3天。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診：呼吸稍促，23次/分，雙肺散在哮鳴音。肺功能：FEV1為預(yù)計值的92%?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無其它基礎(chǔ)疾病。有吸煙史30年，半包/天，已戒煙10年。無藥物過敏史。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）精選課件處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑1瓶sig2撳prn3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。精選課件分析：復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇120μg。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。精選課件異丙托溴胺對呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對其它部位平滑肌的作用較弱。對于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。精選課件建議：換用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑必要時吸入以緩解癥狀結(jié)果：患者停用復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)，堅持每天兩次吸入沙美特羅/氟替卡松吸入劑，必要時吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后，哮喘控制良好。精選課件B8-病史摘要1：患者男性，67歲。10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。一直使用布地奈德吸入劑300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時吸入。2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動即感氣促，多次夜間憋醒。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。精選課件B8-病史摘要2：聽診：呼吸稍促，25次/分，雙肺彌漫哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的70%?；颊哂星喙庋凼?年，無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良嗜好。對青霉素和磺胺類藥物過敏，對海鮮過敏。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）精選課件處方：甲潑尼龍40mg+NS100mlsigivgttBid沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg+NS2mLsig射流霧化吸入tid用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。請眼科檢查發(fā)現(xiàn)眼壓升高，眼部充血。診斷為青光眼發(fā)作。精選課件分析：患者用藥后出現(xiàn)青光眼復(fù)發(fā)，考慮抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)引起。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，使瞳孔擴大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引起全身作用。異丙托溴胺對呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對其它部位的作用較弱。對于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。但是該患者有青光眼病史，可能導(dǎo)致青光眼的加重。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物。精選課件建議：立即停用異丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。結(jié)果：患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。精選課件B9-病史摘要：患者女性，23歲，公司職員。反復(fù)氣喘2年，發(fā)作一周來院門診。2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，此后時有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。過敏原皮試：對塵螨、花粉等多種過敏原過敏。近一周來氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的93%?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，對青霉素及磺胺類藥物過敏。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)）精選課件處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn復(fù)方甲氧那敏膠囊40#sig2#tidp.o.奧亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.富馬酸酮替芬片1mg×40#sig1mgBidp.o.3天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰粘不易咳出，且明顯咽痛。精選課件分析：上述處方存在以下問題：1.重復(fù)用藥問題奧亭止咳露和阿斯美都為復(fù)方制劑，其組成如下：奧亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(20mg/mL)、馬來酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、鹽酸麻黃堿(0.6mg/mL)阿斯美(復(fù)方甲氧那敏膠囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶堿(25mg/粒)、馬來酸氯苯那敏(2mg/粒)、鹽酸甲氧那敏(12.5mg/粒)精選課件

兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)?；颊甙刺幏椒?，相當(dāng)于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出，口干、咽痛。酮替芬具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進一步加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)。精選課件2.對癥治療問題該患者有粘痰，不易咳出，首先應(yīng)當(dāng)用祛痰藥，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。若患者咳嗽劇烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。奧亭止咳露中有祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚，還含中樞止咳藥可待因，且聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甲氧那敏膠囊，后者含止咳藥那可丁，使止咳作用進一步加強，影響痰液排出。精選課件建議：二丙酸倍氯米松（250μg）1瓶Sig1撳bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶Sig2撳prn鹽酸氨溴索30mg×40#Sig30mgtidp.o.精選課件推薦治療方案合理性分析：該處方在應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應(yīng)用吸入短效β2受體激動劑平喘的同時，應(yīng)用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強支氣管黏膜纖毛運動，促進痰液排出。精選課件結(jié)果：按照推薦的方案治療一周后，患者咳嗽、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，痰易咳出且無口干、咽痛癥狀。精選課件B10-病史摘要：患者男性，21歲。10年前接觸油漆后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。近一年來，患者癥狀加重，幾乎每天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的65%。診斷為支氣管哮喘中度持續(xù)。給予沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg），每天2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。每月有3～4次夜間發(fā)作，幾乎每天都要使用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解癥狀。至門診復(fù)診，診斷支氣管哮喘中度持續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。精選課件處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn富馬酸福莫特羅吸入劑（4.5μg）1支sig1吸Bid用藥后，患者氣喘癥狀仍不能完全緩解。精選課件分析：患者為中度持續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，應(yīng)給予升級治療，按重度持續(xù)哮喘治療。重度持續(xù)哮喘的每天控制藥物為吸入激素（>1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素），聯(lián)合吸入長效β2受體激動劑，必要時可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑。按需吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。精選課件該患者處方存在兩個方面的問題：1．患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，提示氣道炎癥沒有得到有效控制。應(yīng)增加每日糖皮質(zhì)激素吸入劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。但處方中沒有增加吸入激素的劑量或者加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。2．每天吸入沙美特羅100μg和福莫特羅9μg，為兩個長效β2受體激動劑（LABA）重復(fù)使用。重復(fù)用藥會增加不良反應(yīng)的發(fā)生，長期使用LABA也會出現(xiàn)β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。精選課件建議治療方案：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（500μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn茶堿緩釋片（0.1）24#sig0.2Bid結(jié)果：一個月后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀基本控制。精選課件B11-病史摘要：患者女性，33歲，一年來反復(fù)氣喘，夜間為重。既往曾患小兒濕疹，有過敏性鼻炎。母親患有哮喘。一個月來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個月中曾3次夜間因氣喘而憋醒。2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能FEV1為預(yù)計值90%。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)）精選課件處方：硫酸沙丁胺醇緩釋片20#sig2＃bidp.o.特布他林片20#

sig1＃tidp.o.用藥1周來我院復(fù)診，訴氣喘癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)作次數(shù)未有減少。而且心跳過速，手抖。精選課件分析：該患者處理有以下幾點不妥：1．緩釋沙丁胺醇的服用劑量過大患者以往經(jīng)常用緩釋沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用的時候沒有發(fā)生過心動過速、手抖之類的現(xiàn)象。查看本次沙丁胺醇緩釋片發(fā)現(xiàn)規(guī)格為每粒8mg。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有4mg和8mg兩種，以往患者長期用每粒4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。而本次服用劑量是常規(guī)劑量的2倍。精選課件2．重復(fù)用藥問題沙丁胺醇和特布他林都為β2腎上腺素受體激動劑，都有手抖、心跳加速等的不良反應(yīng)，處方中應(yīng)用兩種β2腎上腺素受體激動劑，使不良反應(yīng)加重。精選課件3．劑型和給藥途徑β2腎上腺素受體激動劑首選吸入給藥。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴張支氣管作用強，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身不良反應(yīng)較少。而口服給藥起效較慢，不良反應(yīng)比吸入給藥明顯。精選課件4．控制藥物治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解癥狀藥物兩類。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物，因此用藥之后雖然癥狀會有所緩解，但是氣道炎癥仍然存在，哮喘仍然反復(fù)發(fā)作。精選課件建議：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn茶堿緩釋片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.精選課件推薦治療方案合理性分析：1.GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》建議，哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)需每天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素(500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素)。精選課件2.患者出現(xiàn)心動過速、手抖考慮β2腎上腺素受體激動劑的不良反應(yīng)，故暫時停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應(yīng)。3.吸入β2腎上腺素受體激動劑合并使用茶堿類藥物，可加強松弛支氣管平滑肌的作用。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，適用于夜間哮喘治療，緩解晨起氣喘。精選課件結(jié)果：按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。精選課件B12-病史摘要：患者女性，66歲。1個月前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)作，影響日?；顒?，1個月來多次夜間憋醒。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能：FEV1為預(yù)計值75%。患者無其它基礎(chǔ)疾病。對塵螨及海鮮過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級（中度持續(xù)）精選課件處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn茶堿緩釋片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.精選課件2周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，但是出現(xiàn)咽喉不適，且聲音嘶啞。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。咽喉檢查未見充血和白斑。建議患者使用儲霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。精選課件分析：患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)。使用MDI吸入，藥物在咽喉部沉積較多，如果不能同步地完成吸氣和噴藥動作，咽喉部的沉積更多。該患者吸藥動作比較規(guī)范，故建議使用儲霧器。儲霧器是一個帶單向活瓣的圓筒形的罐（有面罩式和口含式兩種）。使用時先把藥物噴入其中，隨后患者吸入儲霧器內(nèi)的空氣和藥物，不要求噴藥和吸氣同步，而且降低了藥物流速，故可降低咽喉部藥物的沉積，減少氣霧劑對咽喉部的刺激作用。精選課件結(jié)果：1個月后，患者門診復(fù)診，訴使用儲霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。精選課件B13-病史摘要：患者女性，45歲，反復(fù)氣喘半年。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周2～3次，夜間發(fā)作每月2～3次。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的90%。患者無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)）精選課件處方：布地奈德吸入劑（100μg）1瓶sig2吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn

精選課件用藥1個月，患者氣喘癥狀無明顯緩解，發(fā)作次數(shù)沒有明顯減少。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑每天規(guī)律用藥。遂將布地奈德吸入劑改為沙美特羅/氟替卡松氣霧劑(250μg)，1吸，Bid。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制，每周發(fā)作1～2次，夜間發(fā)作每月2～3次。精選課件分析：患者為支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)），按照GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達到中度持續(xù)哮喘的水平，但哮喘控制不滿意。且患者吸藥方法正確，按時規(guī)范用藥。因此可排除用藥依從性問題。精選課件誘因的存在也是哮喘治療失敗的可能原因。經(jīng)詢問知患者居室陳設(shè)很多，如地上羊毛地毯、半張床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛褲，以及女兒的很多長毛絨玩具等，這些都是塵螨滋生的場所。精選課件建議：清理地上和床上羊毛制品、長毛絨玩具等，吸塵、曝曬床上用品。結(jié)果：氣喘癥狀得到控制。應(yīng)用布地奈德吸入劑200μg，Bid保持哮喘不發(fā)。精選課件B14-病史摘要：患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，春季常見。當(dāng)時支氣管激發(fā)試驗陽性。診斷為支氣管哮喘。1周前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，每天都有發(fā)作，有2次夜間發(fā)作，伴咳嗽、咳白粘痰。聽診：兩肺少量哮鳴音及濕羅音。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的72%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級（中度持續(xù)）精選課件處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn復(fù)方甲氧那敏膠囊20#sig2#tidp.o.

1周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀無明顯緩解，且痰不易咳出。精選課件分析：復(fù)方甲氧那敏為復(fù)方止咳平喘藥，由外周鎮(zhèn)咳藥（那可?。?、抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）、β受體激動劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。該復(fù)方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。導(dǎo)致痰液干結(jié)不能排出，使哮喘控制不佳。精選課件建議：停用復(fù)方甲氧那敏膠囊，改用祛痰藥。處方：鹽酸氨溴索片30mg×20#sig30mgtidp.o.茶堿緩釋片0.1×24#sig0.2Bidp.o.結(jié)果：用藥后痰易咳出，氣喘癥狀也減輕。精選課件B15-病史摘要：患者男性，58歲。有哮喘病史。食道癌術(shù)后三天出現(xiàn)胸悶、氣喘。聽診：呼吸急促，30次/分，雙肺散在哮鳴音。SaO2（吸空氣）為85%。動脈血氣（吸空氣）：PH7.40，PaCO243mmHg，PaO257mmHg?；颊哂泄谛牟∈?年，哮喘史30年，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）精選課件處方：1.吸氧（3L/min）2.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h3.氨茶堿0.5+5%GS250mlivgttBid4.異丙托溴銨溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+NS2mL射流霧化吸入qid第二天，呼吸困難癥狀未減輕反而有所加重。精選課件分析：患者哮喘重度急性發(fā)作，治療方案符合GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，但是治療無效。從監(jiān)護記錄發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第二、三天尿量只有800ml和960ml，但其補液量分別有4300ml和3600ml。結(jié)合該患者病史和臨床表現(xiàn)等，考慮有體內(nèi)水潴留導(dǎo)致心源性哮喘。精選課件建議：1.限水，調(diào)整長期醫(yī)囑將補液量減少，監(jiān)測出入水量。2.吸氧（3L/min）3.速尿20mgivst4.西地蘭0.2mg+50%GS40mlivst結(jié)果：經(jīng)治療后，患者氣喘緩解，肺部哮鳴音和濕羅音減少，SaO2恢復(fù)正常。精選課件B16-病史摘要：患者男性，27歲。反復(fù)氣喘1年，再發(fā)2周。1年前受涼后出現(xiàn)氣喘，之后反復(fù)發(fā)作。2周前受涼后又出現(xiàn)氣喘癥狀。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的92%。患者無其他基礎(chǔ)疾病。無食物及藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)）精選課件處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑1瓶sig2撳prn2周后門診復(fù)診，哮喘發(fā)作并無減少。精選課件分析：患者哮喘控制不佳的原因可能為：1.哮喘誘發(fā)因素并未控制通過詢問患者，基本排除這一可能。2.患者的用藥依從性患者堅持使用倍氯米松氣霧劑，每天2次，每次2撳，吸藥方法正確。精選課件3.藥物的問題囑患者將倍氯米松氣霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑取出，見倍氯米松氣霧劑的規(guī)格為50μg/撳，說明每天吸入倍氯米松為100μg。根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，哮喘輕度持續(xù)患者每天應(yīng)吸入倍氯米松≤500μg?？梢娢爰に貏┝坎粔?，導(dǎo)致氣道炎癥不能滿意控制。因為丙酸倍氯米松氣霧劑有50μg/撳和250μg/撳兩種規(guī)格。醫(yī)師開具處方的時候沒有注明藥物規(guī)格，而藥師對于有不同規(guī)格的藥物，沒有明確規(guī)格就將藥物發(fā)給患者。精選課件結(jié)果：將規(guī)格為50μg的倍氯米松氣霧劑換為250μg的，每天2次，每次1撳吸入，患者哮喘控制良好。精選課件B17-病史摘要：患者男性，77歲。20年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)作，春季常見。當(dāng)時支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷為支氣管哮喘。2周前患者出現(xiàn)夜間哮喘，給予布地奈德吸入劑每天2次，每次200μg吸入，茶堿控釋片每天2次，每次0.2g口服。用藥后，患者夜間癥狀消失，睡眠較好。一周前，患者因吞咽困難，不能進食，遂置鼻飼管。將茶堿控釋片磨碎后通過鼻飼給藥。晚上氣喘癥狀再次出現(xiàn)。精選課件分析：患者置鼻飼管后夜間哮喘再次發(fā)作，可能為茶堿控釋片的給藥途徑不當(dāng)引起。茶堿控釋片通過特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達到勻速釋放的目的。但是，藥片經(jīng)磨碎后，控釋片的特殊結(jié)構(gòu)被破壞，藥物迅速釋放出來，這樣就達不到控釋的目的。藥物作用時間短，睡前給藥不能維持整個夜晚有效血藥濃度，故造成夜間哮喘發(fā)作。精選課件建議：停用茶堿控釋片。給予鹽酸丙卡特羅片等長效β2受體激動劑。因其長效作用并非由于制劑的特殊性，而是本身的藥理作用決定，磨碎給藥不影響藥效。也可晚上吸入長效β2受體激動劑。精選課件結(jié)果：將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片，通過鼻飼給藥，夜間哮喘又控制良好。精選課件B18-病史摘要：患者女性，42歲。反復(fù)氣喘10年，春季常見。1周前受涼后氣喘發(fā)作，幾乎每天都有癥狀，有2次夜間發(fā)作。支氣管擴張試驗(+)。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的77%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。對海鮮及酒精過敏，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級（中度持續(xù)）精選課件處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn1個月后門診復(fù)診，近2周哮喘控制良好，日?；顒诱?，未發(fā)生過呼吸困難，夜間也無發(fā)作，未使用過沙丁胺醇?xì)忪F劑。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的94%。精選課件調(diào)整治療方案：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（100μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn2周后患者門診復(fù)診，訴氣喘再次發(fā)作。精選課件分析：該患者吸入沙美特羅/氟替卡松250μg，Bid一個月后，癥狀緩解，哮喘控制得分為25分，達到完全控制已有兩周。GINA建議，只有當(dāng)哮喘完全控制并維持至少3個月后，才可考慮降級治療。因此該患者降級過快，導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作。精選課件結(jié)果：繼續(xù)沙美特羅/氟替卡松吸入劑(250μg)，每天2次吸入，達完全控制3個月后，換用低劑量沙美特羅/氟替卡松吸入劑(100μg)，每天2次吸入，哮喘控制一直良好。精選課件B19-病史摘要：患者男性，65歲，退休。因“反復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天”入院?；颊?0歲時受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，此后每年都有發(fā)作，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)?？诜辈鑹A。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，32次/分，脈搏130次/分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。肺功能：FEV1占預(yù)計值的53%。SaO2（吸空氣）：90%。動脈血氣（吸空氣）：PH7.38，PaCO248mmHg，PaO255mmHg。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）精選課件處方：1.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h2.氨茶堿注射液0.5+5%GS500mlivgttBid3.左氧氟沙星注射液0.4ivgttqd4.異丙托溴銨0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS2mL射流霧化吸入qid5.鹽酸氨溴索30mg+NS2mL霧化吸入tid

用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。但出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。精選課件分析：患者用藥五天后出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下幾點：1.哮喘病情加重如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致精神癥狀出現(xiàn)。但是患者用藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉(zhuǎn)，此可能性不大。并復(fù)查動脈血氣分析和血電解質(zhì)檢查排除該可能。精選課件2.糖皮質(zhì)激素和左氧氟沙星的不良反應(yīng)兩者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。該患者以往哮喘急性發(fā)作時，多次靜脈滴注過上述兩藥而未出現(xiàn)類似癥狀，這種可能性不大。如找不到其它原因，可調(diào)整治療方案觀察。精選課件3.氨茶堿的毒性反應(yīng)患者茶堿中毒的可能性較大：①茶堿有效血藥濃度范圍窄，個體差異大；②患者為老年人，茶堿清除率降低；③平時經(jīng)?？诜辈鑹A，長時間使用可能導(dǎo)致蓄積。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天1g，劑量較大。④左氧氟沙星與茶堿相互作用可以增高茶堿血藥濃度。立即測茶堿血藥濃度，為37μg/ml。精選課件結(jié)果：停用茶堿后，隨茶堿血藥濃度降低患者的精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。精選課件B20-病史摘要：患者女性，67歲。5年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，當(dāng)時沒有治療自行緩解。此后氣喘癥狀時有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)，夜間為甚。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。兩個月來，患者癥狀有所加重，幾乎每天都有氣喘。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的75%?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級（中度持續(xù)）精選課件處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn治療一個月后復(fù)診，訴氣喘發(fā)作沒有減少。換用沙美特羅/氟替卡松吸入劑500μg，每天2次，每次1吸。一個月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。精選課件分析：患者為支氣管哮喘Ⅲ級（中度持續(xù)），按照我國《支氣管哮喘防治指南》，其長期治療方案應(yīng)為：吸入激素（每天200～1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），聯(lián)合吸入長效β2受體激動劑。必要時吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達到重度持續(xù)哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不滿意。分析可能原因為：精選課件（1）存在哮喘發(fā)作的誘因一些誘發(fā)因素的存在可以導(dǎo)致哮喘治療失敗。比如患者有沒有同時存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新的家具？是否裝修過房子？還有患者最近是否服用了一些藥物、保健品？有沒有用香水、化妝品之類？這些原因通過問病史患者已作了否定。精選課件

（2）患者的用藥依從性問題依從性不僅包括是否按時用藥，而且還包括用法是否正確。依從性不好是導(dǎo)致藥物治療失敗的一個重要原因。沙美特羅/氟替卡松吸入劑是否每天兩次規(guī)律使用？還有吸入方法是否正確？如果吸入方法不正確的話，那么藥物不能很好的進入呼吸道，就不能發(fā)揮其應(yīng)有的療效。讓患者把沙美特羅/氟替卡松吸入劑拿出來，發(fā)現(xiàn)吸入劑的劑量指示窗顯示的數(shù)字是57，說明患者一個月內(nèi)只吸入了3吸藥物。又讓患者演示了一遍，原來她沒有將準(zhǔn)納器的滑動桿推到底就開始吸入。由于吸入方法不正確，導(dǎo)致其治療無效。精選課件建議：指導(dǎo)吸入劑的正確使用，直到完全掌握為止。結(jié)果：經(jīng)過指導(dǎo)，患者掌握了吸入劑的使用方法。哮喘控制滿意。精選課件B21-病史摘要：患者女性，57歲。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周4～5次，夜間發(fā)作，每月2～3次。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。肺功能示：FEV1為預(yù)計值的90%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，對青霉素及磺胺類藥物過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)）精選課件處方：倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn治療一個月后患者再次來到門診，訴氣喘發(fā)作情況無明顯改善。醫(yī)師考慮可能倍氯米松氣霧劑劑量不夠，于是增加劑量，每次2撳，每天2次。一個月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。精選課件分析：患者為支氣管哮喘Ⅱ級（輕度持續(xù)），根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。該處方符合規(guī)范，但患者依從性究竟如何。讓患者演示一遍吸藥方法。發(fā)現(xiàn)患者對著嘴撳2下，沒有深呼氣，也不是深吸氣，沒有噴藥和吸藥同步，最后也沒有屏氣。