消化系統(tǒng)介入放射學現狀與新技術、新進展

介入放射學是指在醫(yī)學影像設備（如X線、CT、MRI或B超）的監(jiān)控導向下，經皮或經腔插入導絲、導管和各種介入器械進行各種微創(chuàng)性診斷及治療的一門新興的、介于內、外、婦產科與影像科之間的邊緣學科。第一頁，共102頁。介入放射學分類血管性介入非血管性介入第二頁，共102頁。血管性介入灌注術栓塞術成形術支撐器術下腔靜脈濾器植入術血栓清除術滅能術血管內取異物術第三頁，共102頁。灌注術概述經導管血管腔內藥物灌注術（transcatheterarterialinfusion，TAI）是通過導管經血管注入各種不同的藥物到病變的組織和器官，以達到療效高而副作用輕的治療效果。TAI實施簡單，適應證廣且療效較顯著，是血管內介入放射治療應用最廣泛的技術之一。第四頁，共102頁。灌注術臨床應用腫瘤灌注治療四肢動、靜脈血栓灌注溶栓治療腦血栓灌注治療消化道出血灌注治療缺血性疾病灌注治療第五頁，共102頁。栓塞術概述經導管栓塞術（transcatheterembolization，TE），是指將某種固體或液體栓塞物質通過導管選擇性有控制地注入到某一病變或器官的供應血管內，使之發(fā)生閉塞，中斷血供，以達到預定治療目的的一項技術。是介入放射學中一項重要內容，并已為臨床普遍應用。第六頁，共102頁。栓塞術臨床應用控制出血外傷、胃食道靜脈曲張、腫瘤、胃腸道出血、咯血鼻咽部纖維血管瘤、宮外孕等血管性疾病動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等腫瘤術前栓塞、手術無法切除的腫瘤及術后復發(fā)轉移等（腦膜瘤、甲狀腺瘤、甲狀腺癌、肺癌、肝癌、肝血管瘤、胃腸腫瘤、腎癌、盆腔臟器腫瘤、子宮肌瘤、骨與軟組織腫瘤）消除病變臟器及滅能內科性脾、腎、甲狀腺切除等第七頁，共102頁。治療前治療后第八頁，共102頁。三、食道靜脈曲張食道中下段V╱部分回流入奇V→注入下腔V╲部分經胃左V(胃冠狀V)→入門V當門V壓力升高>2.45kpa(25cmH2O)時，門V與體V間的側支循環(huán)開放，胃左V和奇V在胃底食道形成曲張的V叢。第九頁，共102頁。三、食道靜脈曲張(一)內鏡下硬化劑注射療法(endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS)⒈硬化劑：5%魚肝油酸鈉(SM)(sodiummorrhuate)

無水乙醇(無水酒精)⒉適應癥：①食道V曲張破裂急性出血②易出血的食道曲張V，包括既往有食道靜脈曲張破裂③外科分流或斷流手術有禁忌癥，如肝功失代償④重癥患者，或合并有惡性腫瘤⑤內科藥物治療無效或三腔管壓迫24小時后仍有出血⑥硬化劑治療曲張消失后又有小V再生或再通者⒊禁忌癥：急性出血處于休克前期或肝功不全伴有肝性腦病第十頁，共102頁。三、食道靜脈曲張(二)經皮經肝食道V曲張栓塞療法

Percutaneoustrans-hepaticobliterationofesophagealvarices,PTO)⒈常用栓塞劑：SM、AE、組織膠⒉適應癥：①V曲張破裂出血經內科保守治療無效者②既往有V曲張破裂出血目前手術分流有禁忌者③既往無出血，但V高度曲張，肝功處于失代償期而不能耐受手術者⒊禁忌癥：門脈系統(tǒng)有阻塞為絕對禁忌，腹水、貧血、感染為相對禁第十一頁，共102頁。二、消化道出血(二)動脈插管栓塞療法⒋療效評價：對食道下端及胃十二指腸動脈出血，動脈栓塞后可獲得控制出血和達到止血的目的，療效明顯高于動脈內灌注加壓素止血；小腸出血病人加壓素治療通常無效，超選擇插關栓塞治療常可達到止血目的。第十二頁，共102頁。李xx,M,黑便20天伴重度貧血第十三頁，共102頁。董xx,M,痔瘡消痔靈注射術后突發(fā)大出血,多次手術止血無效第十四頁，共102頁。導管藥盒系統(tǒng)置入術（肝癌）第十五頁，共102頁。第十六頁，共102頁。一.肝臟附：原發(fā)性肝癌的肝A造影表現①腫瘤血管和腫瘤染色②動脈迂曲\拉直推移③動脈包繞征④A-V瘺和門V瘤栓⑤瘤湖樣或瘤池樣改變第十七頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⒈經皮注射無水乙醇(pei)⑴適應癥:①各種原因不能手術切除的小肝癌

Φ<3-5cm②與其他各種手術療法聯合作用，作為肝癌術后復發(fā)的姑息療法⑵禁忌癥：①腫瘤呈彌漫性生長或占據半肝以上②全身各處轉移或門V內有瘤栓③中度以上黃疽、腹水④出凝血時間延長，PLT<5萬/mm3⑶方法99.5%乙醇直徑/容積1:1,少于20ml/次第十八頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⒊經皮經肝門V栓塞療法(PTPE)⑴適應癥：主要適合于近肝表面的小肝癌或亞臨床肝癌⑵禁忌癥：同TAE第十九頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⒋經皮肝A插管治療╱栓塞：TAE或HAE╲化療：TAI或HAITrans-catheterHepaticArterialEmbolization(Infusion)

已被公認，對不能手術切除的肝癌患者，TAE和TAI是最好的治療方法，并且獲得較快的推廣應用，已成為肝癌治療中不可缺少的一種手段。第二十頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑴TAE和TAI的理論基礎①肝血供：正常肝血供25-30%來自肝A，70-75%來自門V，而肝癌的血供90-99%來自肝A。因此栓塞或結扎肝A后的肝癌的血供可減少90%，致腫瘤壞死，而正常組織僅減少35-40%血供；小肝癌腫瘤包膜上有肝A和門A雙重血供，故行肝A、門V雙重化療或栓塞，可能優(yōu)于單一的栓塞。第二十一頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療②肝氧供：肝A和門V各提供50%，肝氧供減少50%仍維持正常功能。③肝A非終末A：肝A結扎24小時后，在葉段間、包膜下即出現側支循環(huán)。④肝臟代償功能好：剩余肝組織10%以上即可維持正常功能。實踐證明，占據肝臟80-90%的肝癌肝功能無異常。第二十二頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑤動脈內給藥的優(yōu)點：抗癌藥殺傷腫瘤細胞的效果，取決于藥物的有效濃度與活性持續(xù)時間的乘積，濃度比時間更重要動脈內給藥肝內保持高濃度，較靜脈給藥高2-6倍動脈灌注可減少抗癌藥與血漿蛋白的結合，提高療效2-10倍動脈內給藥可減輕全身毒副反應(肝臟滅活)第二十三頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑵適應癥和禁忌癥①原則上沒有嚴重肝腎功能不全，沒有嚴重黃疸的肝癌病人均可進行介入性治療②肝癌術前肝A栓塞化療：可使腫瘤縮小，子結節(jié)消失，減少術中出血③肝癌術后復發(fā)④肝轉移癌⑤門脈主干有瘤栓或門脈有廣泛瘤栓者為TAE相對禁忌癥，但仍可行TAI治療⑥嚴重肝腎功能損害、中重度腹水和黃疸為禁忌癥第二十四頁，共102頁。原發(fā)性肝癌,TACE第二十五頁，共102頁。小肝癌,TACE第二十六頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑶治療方法與種類①留置導管法：保留導管5日，每天滴注或經加壓泵灌注抗癌藥，因不便已很少使用②大劑量沖擊療法(one-shot):是目前廣泛采用的方法，應盡量超選，盡量TAE與TAI聯合使用③近端(中央性)栓塞、遠端(周圍性)栓塞及混合性栓塞第二十七頁，共102頁。第二十八頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療④葉段性栓塞和灌注：累及兩葉肝的腫瘤：對一葉肝栓塞，另一葉肝灌注，下次交替⑤球囊導管阻塞法：大大提高腫瘤區(qū)藥物的濃度，且藥物停留時間長⑥動-門脈聯合療法：目前多數學者已承認肝癌有雙重血供。病理證實，90%左右的肝癌門V內有癌栓，肝內轉移常發(fā)生在門V供血的腫瘤區(qū)，單純肝A栓塞化療常不能完全使腫瘤壞死第二十九頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑦埋藏型動脈導管加胃腸A栓塞術（動脈泵/化療泵）：90年代頗為流行⑧動脈升壓療法：肝癌的腫瘤血管缺乏平滑肌，亦缺乏腎上腺素受體和血管加壓素受體，對血管活性物質不起直接反應，是被動擴張⑨夾心面包療法：LP—抗癌藥—LP/GF第三十頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑩經側支循環(huán)栓塞或化療：膈下動脈、肋間動脈等⑾化療性栓塞(chemo-embolization):1981年，Kato首先用乙基纖維素MMC微球介入治療原發(fā)肝癌，90年代國內外發(fā)展較快。作用：A.阻斷血供,從而增加肝癌細胞對化療藥的反應

B.緩解釋放藥物,長時間保持腫瘤組織內高濃度第三十一頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑷栓塞/化療藥物的選配①抗癌藥的選擇：A.細胞周期特異性藥物：MMC、ADM、CDDP等B.細胞周期非特異性藥物：5-FU、MTXC.還要注意藥物的“第一關卡效應”：即第一次循環(huán)通過該器官后被代謝的現象，CDDP主要在肝臟轉化第三十二頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療②碘化油在肝癌診斷和治療中的作用機理：碘油選擇性積聚肝癌組織內，且可存數月-數年，原因：A.腫瘤血供豐富造成的虹吸作用B.腫瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不規(guī)則，所以不能沖刷掉粘附的碘油C.腫瘤無Kupffer細胞，所以不能廓清粘附的碘油第三十三頁，共102頁。第三十四頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑸影響肝癌介入治療療效的因素①腫瘤的大小—對病人生存率有較大影響1989年日本一組資料(69例)1年生存率2年生存率3年生存率Φ<2cm100%100%100%Φ2-5cm81%31%16%Φ>5cm35%9%0%第三十五頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療②門脈情況—有門V瘤栓則預后不良一組85例資料：半年生存率1年生存率無門脈瘤栓84%61%有門脈瘤栓41%0%③治療方法—對治療效果有重要影響聯合用藥比單一用藥好，TAE+TAI比單純TAI好。適當間隔的重復治療是提高病人生存率的重要因素之一。第三十六頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑹不同治療方法的比較肝癌最理想的治療方法是手術切除，但一旦發(fā)現往往已是中晚期，80-90%不能手術切除，符合手術要求的僅僅不到10%。已手術的病例，3-5年后復發(fā)的又有70-80%。吳孟超報道27年共手術探查1622例肝癌，切除率為48.29%，1、2、3年生存率分別為62.5%、47.6%和27.7%。而實踐證明，系統(tǒng)性化療收效甚小。因此介入性治療十分必要，而介入治療又由于方法不同，其效果有明顯差異。平均生存期1年生存率2年生存率單純TAI不足半年18-41.7%10-16.1%TAE+TAI多在11個月以上34-66%21-43%第三十七頁，共102頁。(一)肝癌的介入治療⑺栓塞化療的并發(fā)癥與處理原則①胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、出血原因A.抗癌藥的毒副作用

B.部分栓塞劑進入胃十二指腸A②栓塞劑進入正常臟器造成缺血壞死：膽囊壞死③栓塞術后綜合征：發(fā)燒、疼痛、厭食、惡心嘔吐、腹瀉、脫發(fā)④插管技術所致：內膜損傷、痙攣、閉塞、導管打結等⑤肝功損害和白細胞降低:保肝治療,生白治療⑥呃逆：中藥/針灸第三十八頁，共102頁。(二)肝血管瘤的介入治療：血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，較大者能破裂。以往以手術切除，結扎肝A或放療為主?，F在肝A栓塞治療血管瘤的報道越來越多，已可見成效。實踐證明，本法是一種簡便、安全、幾乎無損傷的治療方法。適應癥:有癥狀或直徑＞8cm者藥物：碘油+平陽霉素療效：第三十九頁，共102頁。第四十頁，共102頁。灌注、栓塞術（結腸癌）第四十一頁，共102頁。灌注、栓塞術（胃癌）第四十二頁，共102頁。肝固有動脈假性動脈瘤第四十三頁，共102頁。肝右動脈假性動脈瘤第四十四頁，共102頁。栓塞術（肝血管瘤）第四十五頁，共102頁。栓塞術（十二指腸球部潰瘍出血）第四十六頁，共102頁。栓塞術（十二指腸降部出血）第四十七頁，共102頁。栓塞術（小腸上段出血）第四十八頁，共102頁。栓塞術（小腸上段出血）第四十九頁，共102頁。栓塞術（小腸上段出血）第五十頁，共102頁。第五十一頁，共102頁。二、消化道出血

(一)區(qū)域性藥物灌注療法⒈適應癥①消化性潰瘍出血，如胃潰瘍，十二指腸球潰瘍，吻合口潰瘍②各種原因引起的急性胃粘膜彌漫性出血，如應急性潰瘍③食道賁門粘摸撕裂癥④胃腸道憩室和腫瘤出血⒉禁忌癥：無絕對禁忌癥，但大量出血時要審慎第五十二頁，共102頁。第五十三頁，共102頁。第五十四頁，共102頁。第五十五頁，共102頁。二、消化道出血(一)區(qū)域性藥物灌注療法⒊垂體后葉素用法:0.2u/min×20-30min→造影復查→／出血停止:0.2u/min×24h→0.1u/min×24h,若臨床無進一步出血,停止灌注;＼出血未控制:0.4u/min×20min→造影復查→出血控制→0.4u/min×6-8h→0.3u/min×16h→0.2u/min×16h→0.1u/min×16h,若臨床無進一步出血,停止灌注;第五十六頁，共102頁。二、消化道出血(一)區(qū)域性藥物灌注療法⒋療效評估:與出血累及的血管大小及出血速率有關,選擇性胃左A灌注治療應急性胃出血,效果良好,80%以上病人可免于手術治療.腸憩室出血控制率90%.對局限性大出血療效較差,特別是對下消化道出血的治療作用有限.第五十七頁，共102頁。范xx,M,68歲.氣管插管后肺部感染昏迷伴黑便休克第五十八頁，共102頁。二、消化道出血(二)動脈插管栓塞療法⒈概況:對胃腸道出血，首先多采用A內灌注血管收縮藥進行止血，只有某些情況下才考慮栓塞療法。胃出血通常栓塞胃左A，十二指腸出血一般不采用栓塞療法，除非患者十分衰弱不能耐受手術。腸道出血用栓塞療法易引起腸壞死，故多數作者不主張采用此法。第五十九頁，共102頁。二、消化道出血(二)動脈插管栓塞療法⒉適應癥：①胃、十二指腸出血，經保守治療或血管內灌注收縮藥治療無效時而又難以耐受外科手術者②肝A瘤破入膽道者③胃十二指腸假性動脈瘤④醫(yī)源性膽血癥⒊禁忌癥：嚴重的肝腎功損害、嚴重腹水第六十頁，共102頁。第六十一頁，共102頁。二、消化道出血(二)動脈插管栓塞療法⒋療效評價：對食道下端及胃十二指腸動脈出血，動脈栓塞后可獲得控制出血和達到止血的目的，療效明顯高于動脈內灌注加壓素止血；小腸出血病人加壓素治療通常無效，超選擇插關栓塞治療?？蛇_到止血目的。第六十二頁，共102頁。李xx,M,黑便20天伴重度貧血第六十三頁，共102頁。董xx,M,痔瘡消痔靈注射術后突發(fā)大出血,多次手術止血無效第六十四頁，共102頁。滅能術（脾功能亢進）栓塞前栓塞后第六十五頁，共102頁。內科性脾切除術

（脾挫裂傷栓塞術）第六十六頁，共102頁。血管成形術概述經皮經腔血管成形術（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）系指采用導管及球囊導管擴張術使狹窄或閉塞的血管再通。可用于動脈、靜脈、移植血管或人造血管，成為公認的血管阻塞性疾病首選治療方法。第六十七頁，共102頁。血管成形術主要技術種類球囊導管擴張成形術激光血管成形術超聲血管腔內成形術動脈粥樣斑塊旋切術第六十八頁，共102頁。血管成形術臨床應用主動脈腔內成形術：動脈粥樣硬化、大動脈炎、先天性主動脈縮窄等頸動脈腔內成形術：各種原因引起的頸動脈狹窄腎動脈腔內成形術：腎血管性高血壓等周圍血管腔內成形術：動脈硬化、血管纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等冠狀動脈腔內成形術瓣膜成形術Budd-Chiari綜合征經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS）第六十九頁，共102頁。支撐器術又名支架術，支架是支撐狹窄的管道或管腔以使之保持通暢的假體，目前多為醫(yī)用不銹鋼絲編織而成或鎳鈦合金管經激光鐫刻而成的網狀結構。已廣泛應用于血管及非血管性狹窄的介入治療。第七十頁，共102頁。支撐器術分類自膨脹支架球囊擴張支架覆膜支架其它（放射性支架、藥物支架等）第七十一頁，共102頁。血管內支撐器術臨床應用各種原因引起的動、靜脈病變各種血管成形術的適應證寬基顱內動脈瘤、主動脈夾層、胸主動脈瘤、腹主動脈瘤、上腔靜脈阻塞綜合癥、下腔靜脈阻塞、肢體動脈瘤、肢體動靜脈瘺、鎖骨下靜脈狹窄、腋靜脈狹窄、髂、股靜脈狹窄第七十二頁，共102頁。Budd-Chiari’sSyndrome第七十三頁，共102頁。Budd-Chiari’sSyndrome第七十四頁，共102頁。經頸靜脈肝內門體支架分流術（TIPSS）第七十五頁，共102頁。血栓清除術主要適應癥下肢血管急性血栓形成下肢血管內各種來源的脫落栓子血管移植物或透析道內血栓形成肺動脈主干栓塞第七十六頁，共102頁。病例一：女，50歲，膽囊切除術后3天出現左下肢腫脹第七十七頁，共102頁。病例一：女，50歲，膽囊切除術后3天出現左下肢腫脹第七十八頁，共102頁。病例一：女，50歲，膽囊切除術后3天出現左下肢腫脹第七十九頁，共102頁。病例一：女，50歲，膽囊切除術后3天出現左下肢腫脹第八十頁，共102頁。病例一：女，50歲，膽囊切除術后3天出現左下肢腫脹第八十一頁，共102頁。病例一：女，50歲，膽囊切除術后3天出現左下肢腫脹第八十二頁，共102頁。非血管性介入引流術病灶引流腔道造瘺引流神經阻滯術輸卵管造影及再通術成形術支撐器術活檢術滅能術椎間盤摘除術第八十三頁，共102頁。腔道成形術上胃腸道狹窄成形術各種原因引起的食道狹窄手術后的吻合口狹窄幽門梗阻賁門失弛緩癥直腸、左半結腸狹窄成形術氣管、支氣管狹窄成形術膽道狹窄成形術各種膽道梗阻不能立即手術或根本不能手術者鼻淚管狹窄成形術輸卵管狹窄成形術第八十四頁，共102頁。賁門失弛緩癥第八十五頁，共102頁。非血管支撐器術臨床應用膽道狹窄胰頭癌、膽管或膽囊癌、肝癌等惡性梗阻及良性梗阻引起的黃疸食道狹窄食道腫瘤、食管氣管瘺、縱隔腫瘤壓迫、疤痕收縮等氣管、支氣管狹窄外壓性、腫瘤尿道狹窄前列腺增生、感染性狹窄、創(chuàng)傷性狹窄等第八十六頁，共102頁。膽道狹窄第八十七頁，共102頁。膽道狹窄第八十八頁，共102頁。膽道狹窄第八十九頁，共102頁。食道癌第九十頁，共102頁。食道支架再狹窄球囊擴張