新生兒膽紅素腦病表現(xiàn)與護(hù)理精講

在新生兒時期，任何原因?qū)е卵彘g接膽紅素增高達(dá)342微摩爾/升以上時，間接膽紅素可進(jìn)入腦組織，而使腦組織受損，發(fā)生核黃疸，即膽紅素腦病。膽紅素腦病不能僅以膽紅素的數(shù)值為衡量標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒和足月新生兒存在病理情況時，發(fā)生膽紅素腦病的危險性增加，故應(yīng)對黃疸的寶寶綜合考慮，以評估膽紅素的中樞神經(jīng)毒性作用。在下列情況下，發(fā)生膽紅素腦病的危險性增加：新生兒存在病理狀態(tài)，如溶血、缺氧、脫水、酸中毒、低血糖、敗血癥等，尤其是早產(chǎn)兒。

定義第一頁，共13頁。臨床表現(xiàn)

膽紅素腦病患兒黃疽多較嚴(yán)重，全身皮膚鉆膜呈重度黃染，血清膽紅素常在342.2umol/L(20mg/dl)以上，早產(chǎn)兒可發(fā)生在較低的膽紅素水平時，尤其是有高危因素者。膽紅素腦病多見于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后1--2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。溶血性黃疽出現(xiàn)較早，多發(fā)生于出生后3--5天。未成熟兒或其他原因所致者大多見于出生后6--10天。先天性葡萄糖醛酞轉(zhuǎn)移酶缺乏癥所致的膽紅素腦病多發(fā)生于出生后2--5周。發(fā)生膽紅素腦病的血清膽紅素閾值依日齡而異，足月兒多在342.2--427.5umo1/L(20--25mg/dl)以上。當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴(yán)重感染、低白蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg時，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疽高峰后12--48小時出現(xiàn)癥狀。第二頁，共13頁。第三頁，共13頁。膽紅素腦病的典型癥狀，以往將膽紅素腦病分為4期:1、警告期2、痙攣期3、恢復(fù)期4、后遺癥期現(xiàn)多將前三期稱為急性膽紅素腦病，第四期稱為慢性膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)

第四頁，共13頁。急性膽紅素腦?。旱湫偷募毙阅懠t素腦病經(jīng)歷3個臨床階段。第一階段在生后前幾天，反應(yīng)略低下，嗜睡，輕度肌張力減低，活動減少，吸吮弱，輕微高調(diào)哭聲。此階段膽紅素水平若能迅速降低，上述表現(xiàn)是可逆的。第二階段表現(xiàn)易激惹、哭聲高調(diào)，拒乳，呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、呼吸困難，嗜睡和肌張力增高。肌張力增高累及伸肌群，可呈角弓反張，可伴有驚厥，或有發(fā)熱，系由于間腦受累所致。重癥者可深度昏迷，甚至中樞性呼吸衰竭而死亡。此階段出現(xiàn)肌張力增高者可發(fā)展為慢性膽紅素腦病，如緊急換血可能逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。第三階段通常在1周后，肌張力增高消失，轉(zhuǎn)為肌張力減低。隨即吸吮力和對外界反應(yīng)漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，1--2周后急性期癥狀可全部消失。臨床表現(xiàn)第五頁，共13頁。新生兒黃疸慢性膽紅素腦病：

急性膽紅素腦病到慢性膽紅素腦病即核黃疽的后遺癥期有一個演變過程。慢性膽紅素腦病的典型表現(xiàn)通常在1歲前，嬰兒喂養(yǎng)困難，進(jìn)而高調(diào)哭聲和肌張力減低，但深膛反射增強(qiáng)，持續(xù)頸強(qiáng)直，運(yùn)動發(fā)育遲緩。一般在6--7歲之前安靜時肌張力低下，直到學(xué)齡期，轉(zhuǎn)為肌張力增高。第六頁，共13頁。初期輕度木僵（“嗜睡”，“昏睡”）輕度肌張力減低，運(yùn)動減少吸吮乏力，哭聲高尖中期中度木僵—激惹的肌張力變化不一致—通常增高，有些出現(xiàn)角弓反張喂養(yǎng)困難，哭聲高尖極期深度木僵至昏迷肌張力增高，有些出現(xiàn)角弓反張不進(jìn)食，尖聲尖叫急性膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)第七頁，共13頁。錐體外系異常：特別是手足徐動凝視障礙：特別是不能向上看，即“娃娃眼”聽力障礙：高頻聽力受損，聽神經(jīng)病變，或聽覺不同步牙釉質(zhì)發(fā)育異常:有綠色牙或棕褐色牙，門齒有彎月形缺陷智力缺陷：僅少數(shù)智力發(fā)育遲滯慢性膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)第八頁，共13頁。【護(hù)理措施一】(1)加強(qiáng)保暖措施，使體表溫度維持在36～37℃;將患兒置入新生兒病房，溫度24～26℃，相對濕度55%～65%，避免對流風(fēng)和日光的直接照射;必要時置入保暖箱；(2)嚴(yán)格做好消毒隔離，注意無菌操作，預(yù)防感染；(3)提早開奶有利于建立腸道菌群，使胎糞盡快排出，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，減輕黃疸程度;(4)對母乳分泌量不足和新生兒吸吮力弱者，適當(dāng)縮短喂奶間隔時間;(5)觀察黃疸出現(xiàn)的時間、顏色、范圍及程度等，積極協(xié)助醫(yī)生判斷病因;(6)準(zhǔn)確記錄每日大小便次數(shù)、尿量，評估膽紅素濃度;(7)監(jiān)測生命體征、哭聲、吸吮力及肌張力等變化，及時判斷有無核黃疸發(fā)生;(8)使用經(jīng)皮膽紅素儀每日監(jiān)測新生兒膽紅素的變化，數(shù)值>25時（校對后相當(dāng)于血膽紅素205.1μmol/L），進(jìn)一步測量血清膽紅素;(9)控制輸液速度，不作快速靜脈注射高滲性藥物.第九頁，共13頁。（1）及時更換尿布，保持尿布平整干燥。每次排便后用溫水清洗臀部，并用軟布拭干，避免紅臀;若紅臀用百多邦或美克外涂于皮膚表面，嚴(yán)重時抬高臀部，減少臀部受壓面積。（2）每次喂乳后，少許溫開水洗凈口腔，因新生兒口腔粘膜柔嫩，血管豐富，不宜擦洗。（3）每天用95%乙醇涂擦臍帶殘端，并更換無菌紗布，保持局部清潔干燥，同時注意觀察臍部有無膿性分泌物和異味，臍輪有無紅腫等，及時發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)。（4）光療前用碘伏清潔、消毒光療箱，保持玻璃床板透明度；調(diào)解箱溫至30?32℃，濕度達(dá)50%?60%；燈管與患兒距離為33?50厘米。（5）光療時給患兒戴黑色護(hù)眼罩，以免視網(wǎng)膜損害，四肢包扎避免皮膚損害，除會陰、肛門部用尿布包裹外，余均裸體抱入藍(lán)光箱床內(nèi)。早產(chǎn)兒采用單面光療時，需每2小時更換體位一次，使全身皮膚均勻受光，避免尾骶部皮膚長時間受壓引起損傷。【護(hù)理措施二】第十頁，共13頁。【護(hù)理措施三】健康指導(dǎo)：向患兒家長講解本病的常見原因、如何觀察黃疸程度、治療效果及預(yù)后。介紹黃疸的預(yù)防知識。并發(fā)膽紅素腦病留有后遺癥的患兒，及時給予正確的康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。若為母乳性黃疸，囑可繼續(xù)母乳，觀察皮膚、粘膜情況，若黃疸加重，可暫停母乳3天。

第十一頁，共13頁。(1)病室內(nèi)須陽光充足，空氣流通，溫、濕度適宜；保持安靜，有利于患兒休息及康復(fù)，可用濕式進(jìn)行日常清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒。(2)向家長解釋光療對疾病治療的必要性，消除家長的恐懼焦慮情緒，取得配合；同時闡明光療后可能出現(xiàn)的護(hù)理問題。(3)與家長進(jìn)行交談，介紹預(yù)防新生兒感染的方法，如新生兒居室應(yīng)保持清潔，用具、食具要經(jīng)常消毒，護(hù)理新生兒前、后必須洗手，應(yīng)避免孩子與感染性疾病患者接觸。