主動(dòng)脈疾病的診斷和治療

主動(dòng)脈疾病的診斷和治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科劉宗泓現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二正常主動(dòng)脈的解剖

1.升主動(dòng)脈

2.主動(dòng)脈弓

3.胸降主動(dòng)脈

4.腹主動(dòng)脈現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈疾病分類狹窄性主動(dòng)脈疾病先天性瓣上狹窄主動(dòng)脈縮窄后天性大動(dòng)脈炎擴(kuò)張性主動(dòng)脈疾病真性主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 假性主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈縮窄現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈縮窄現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈縮窄（手術(shù)治療）縮窄段切除端端吻合人工管道旁路人造血管置換左鎖骨下動(dòng)脈瓣翻轉(zhuǎn)補(bǔ)片擴(kuò)大成形手術(shù)治療現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二縮窄段切除端端吻合現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二人造血管置換現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二補(bǔ)片成形現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二左鎖骨下動(dòng)脈翻轉(zhuǎn)術(shù)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二人工管道旁路移植術(shù)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二球囊擴(kuò)張血管成形（PTA）適用于局限性隔膜型CoA，其他類型再狹窄率高血管內(nèi)支架植入術(shù)適用于細(xì)長(zhǎng)型CoA術(shù)后再狹窄合并動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈縮窄（介入治療）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈縮窄（雜交技術(shù)）嚴(yán)重CoA不能耐受手術(shù)，先PTA緩解癥狀，再擇期手術(shù)。合并心內(nèi)畸形現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤按病因分類動(dòng)脈硬化性先天性遺傳性感染性外傷性現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤病因：主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破損，管壁薄弱，導(dǎo)致局部在管腔內(nèi)壓的作用下向外膨脹擴(kuò)大形成動(dòng)脈瘤?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤根部主動(dòng)脈瘤：竇部及竇管交界升主動(dòng)脈瘤：竇管交界上方至無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口主動(dòng)脈弓部瘤：主動(dòng)脈弓部胸降主動(dòng)脈瘤：起自左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端胸腹主動(dòng)脈瘤：胸降主動(dòng)脈瘤向下延伸腹主動(dòng)脈瘤：膈肌至髂動(dòng)脈分叉按解剖部位的分類與分型現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤根部動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓部瘤主動(dòng)脈峽部瘤現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤腎下型腹主動(dòng)脈瘤腎周型腹主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤病理生理：主動(dòng)脈根部瘤、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左室擴(kuò)大、左心功能不全，壓迫周圍器官功能失常、主動(dòng)脈破裂、血栓栓塞現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)和診斷癥狀：持續(xù)性鈍痛、壓迫癥狀、聲音嘶啞、呼吸困難左心功能不全、心肌缺血體征：主動(dòng)脈瓣舒張期雜音周圍血管征主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈瘤輔助檢查X線平片超聲心動(dòng)圖CT及MRI血管造影及DSA現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈弓部瘤現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈弓部瘤手術(shù)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二馬凡綜合征現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病理及病理生理病理：主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、主動(dòng)脈中層撕裂主動(dòng)脈壁分為真假腔病理生理：主動(dòng)脈破裂、心包填塞、影響器官血供（心臟、腦、脊髓、腹腔臟器）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二疼痛破裂的癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全重要臟器供血障礙壓迫癥狀臨床表現(xiàn)（癥狀）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二血壓和脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征臨床表現(xiàn)（體征）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二X-ray,TEECTMRIAngio特殊檢查的評(píng)價(jià)現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層(DeBakey分型)IIIIIIAIIIB臨床分型現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二A1型：竇部正常型竇管交界及近端正常，無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A2型：根部輕度受累型竇部小于3.5cm，夾層累及右冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣交界撕脫致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型：根部重度受累型竇部大于5cm，或3.5-5cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全改良分型的方法現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二原則上A型夾層均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療A1型病人病情較緩，不需要緊急手術(shù)A2和A3型病人常因?yàn)橐韵乱蛩匦杈o急手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭新分型的臨床意義（1）現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二確定手術(shù)方式A2型：根部成形為最佳選擇：如保留主動(dòng)脈瓣和左右冠狀動(dòng)脈再植的根部替換術(shù)（David手術(shù)）或其改良術(shù)式：如替換其中一個(gè)或兩個(gè)竇（多為右冠竇和無(wú)冠竇）加冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植或采用大隱靜脈右冠狀動(dòng)脈主干搭橋術(shù)新分型的臨床意義（2）現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二確定手術(shù)方式A3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù)新分型的臨床意義（2）現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二初步判定預(yù)后A1型：方法簡(jiǎn)單容易操作，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小，不會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，不有抗凝，長(zhǎng)期交果好。A2型：手術(shù)難度大，技術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不用抗凝，生存質(zhì)量較高，有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)。A3型：手術(shù)技術(shù)難度小，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高需長(zhǎng)期抗凝，生存質(zhì)量相對(duì)較差，個(gè)別患者因在、左心室進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰竭死亡。新分型的臨床意義（3）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二新分型的臨床意義（3）手術(shù)方法手術(shù)難度圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)抗凝長(zhǎng)期預(yù)后A1型升主動(dòng)脈替換小小否好A2型David大大否好（可能需AVR）A3型Bentrall小小0是生活質(zhì)量下降現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二分型依據(jù)主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位B型主動(dòng)脈夾層的改良分型現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二C型（Complicated）夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部S型（Simple）遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端弓部有無(wú)受累現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二B1型（降主動(dòng)脈近端型）B2型（全胸降主動(dòng)脈型）B3（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將期分成三個(gè)亞型現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二該分型的臨床意義CPB手術(shù)難度手術(shù)方法B1S常溫阻斷+血泵法一般介入治療或部分胸主動(dòng)脈替換B2S動(dòng)脈輸入技術(shù)一般全胸主動(dòng)脈替換B3常溫股—股轉(zhuǎn)流或深低溫停循環(huán)大全胸主動(dòng)脈替換+腹主動(dòng)脈替換BC大根據(jù)病變遠(yuǎn)端位置現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二手術(shù)時(shí)機(jī)選擇StandfordA型急診手術(shù)StandfordB急診手術(shù)指征；有主動(dòng)脈破裂征象有主動(dòng)脈破裂傾向者重要臟器供血障礙主動(dòng)脈夾層現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

內(nèi)科保守治療介入治療外科手術(shù)：

a.不能控制疼痛和高血壓

b.瘤體擴(kuò)張明顯或在短期內(nèi)擴(kuò)張

c.有壓迫癥狀

d.重要臟器供血障礙主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瘤的治療方法現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層內(nèi)科保守治療內(nèi)科治療、術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)癥治療、通便、鎮(zhèn)靜、止痛支持療法控制血壓β受體阻滯劑等現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤的介入治療現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二手術(shù)時(shí)機(jī)選擇StandfordA型急診手術(shù)StandfordB急診手術(shù)指征:a.有主動(dòng)脈破裂征象

b.有主動(dòng)脈破裂傾向者

c.重要臟器供血障礙主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)治療現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈外科基本術(shù)式現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈根部手術(shù)單純根部瘤StanfordA型主動(dòng)脈夾層Bentall手術(shù)；David手術(shù)；Carbol手術(shù)；Wheat手術(shù)體外循環(huán)方法：全身中度低溫體外循環(huán)動(dòng)脈插管：股動(dòng)脈靜脈插管：右房二階梯插管現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二

主動(dòng)脈根部手術(shù)Bentalls手術(shù)

Bentall手術(shù)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二David手術(shù)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二升主動(dòng)脈手術(shù)——替換和成形升主動(dòng)脈瘤部分StanfordA型夾層體外循環(huán)方法同根部手術(shù)主動(dòng)脈外科基本術(shù)式現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二全弓替換+支架象鼻原發(fā)破口在主動(dòng)脈弓部或降部主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈擴(kuò)張頭臂血管受夾層累及手術(shù)方法：遠(yuǎn)端吻合前在真腔內(nèi)植入支架體外循環(huán)方法同全弓替換術(shù)主動(dòng)脈外科基本術(shù)式現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二全弓替換+支架象鼻現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二Bentall+全弓替換支架象鼻現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二胸降主動(dòng)脈+腹主動(dòng)脈替換術(shù)現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二胸降主動(dòng)脈+腹主動(dòng)脈替換術(shù)現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二腹主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二病因以動(dòng)脈粥樣硬化為多見(jiàn)于高齡男性臨床表現(xiàn)：

a.多數(shù)無(wú)癥狀

b.腹部不適，搏動(dòng)包塊

c.下肢動(dòng)脈栓塞

d.不全腸梗阻表現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二治療方法：內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)腹主動(dòng)脈瘤現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二腹主動(dòng)脈瘤介入治療現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二腹主動(dòng)脈瘤的外科手術(shù)治療現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期二主動(dòng)脈疾病研究的熱點(diǎn)問(wèn)題基礎(chǔ)研究方面---臟器保護(hù)和血液保護(hù)外科手術(shù)方面---手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇