糖尿病治療策略應(yīng)用實(shí)例

2型糖尿病治療策略應(yīng)用實(shí)例IDF全球糖尿病流行趨勢(shì)：2010-2030（百萬(wàn)）全世界2010=284.6百萬(wàn)2030=438.4百萬(wàn)增長(zhǎng)54%18.029.665%37.453.242%55.266.220%26.651.794%12.123.998%58.7101.072%76.7112.847%精選課件

IDF(09)數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP10國(guó)家

患者年齡（20-79歲）

精選課件如不采取控制措施，糖尿病將給中國(guó)居民健康帶來(lái)重要威脅2型糖尿?。?5~90%）1型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病精選課件新發(fā)2型糖尿病臨床特征：54歲女性農(nóng)民口干、多飲、多尿、體重減輕1年體檢：FBS：18.5mmol/l，P2hBG:24.1mmol/l身高：160cm，體重：54kg，肝腎功能正常治療方法：預(yù)混胰島素30注射液早20u，晚14u餐前注射——1周后患者訴乏力、饑餓感，測(cè)FBS：7.9mmol/l,減量至早18u，晚12u，逐漸減量——2月后FBS5.4mmol/l,改為二甲雙胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前僅為二甲雙胍0.5g，BID，血糖控制平穩(wěn)

精選課件我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/lIFGIFG+IGTIFG： 空腹血糖受損(孤立）IGT： 糖耐量低減（孤立）IFG＋I(xiàn)GT：

復(fù)合型糖耐量低減

FPG：空腹血糖DM：

糖尿病NGT：正常糖耐量PPG：餐后血糖治療依據(jù)與啟示精選課件在T2DM治療中應(yīng)阻止B細(xì)胞的衰竭必須早（IGT/IFG）必須針對(duì)引起B(yǎng)細(xì)胞衰竭的發(fā)病機(jī)制精選課件T2DM患者B細(xì)胞衰竭的病因B細(xì)胞衰竭遺傳（TCF7L2）胰島素抵抗

脂毒性FFA糖毒性胰淀素沉積incretin作用年齡TT基因型者精選課件早期強(qiáng)化血糖達(dá)標(biāo)能夠帶來(lái)長(zhǎng)期獲益

UKPDS10年隨訪平均8.5年后續(xù)試驗(yàn)隨訪

總的終點(diǎn)事件

1997

2007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件 RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

微血管疾病 RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001心肌梗死 RRR: 16% 15%

P:

0.052

0.014所有原因?qū)е碌乃劳雎?/p>

RRR: 6% 13%

P:

0.44

0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank精選課件UKPDS10年隨訪最新結(jié)果：

早期強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率RuryR,etal.NEJM.2008;359:1-13.30年數(shù)據(jù)資料—20年干預(yù)治療，10年隨訪，涉及5102例2型糖尿病患者初診患者強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期微血管并發(fā)癥發(fā)生率初診患者強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥發(fā)生率精選課件UKPDS告訴我們：代謝記憶86.06.57.07.58.08.59.001234567910試驗(yàn)期（5年）試驗(yàn)后的隨訪期HbA1c(%)0.20.400.6強(qiáng)化治療并發(fā)癥進(jìn)展的累積發(fā)病率UKPDS.Diabetes1995;44:1249-1258.常規(guī)治療強(qiáng)化治療精選課件在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），嚴(yán)重的空腹高血糖或出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。

《中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版》精選課件方法的不足及其他選擇

農(nóng)村病人，監(jiān)測(cè)血糖不規(guī)范，胰島素使用有風(fēng)險(xiǎn)，若能住院治療可減少該風(fēng)險(xiǎn)未查HBA1C，不能堅(jiān)持跟蹤復(fù)診未能行其他相關(guān)檢查：酮體、血脂、眼底、心電圖、尿微量白蛋白等，對(duì)危險(xiǎn)因素干預(yù)不夠還可以試用基礎(chǔ)胰島素+口服藥物治療精選課件2型糖尿病住院病人臨床特征

56歲男性公務(wù)員糖尿病病史4年，口服二甲雙胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD血糖控制不佳既往有“高血壓病”4年，最高：180/100mmHg，口服

氨氯地平控制有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史家族史：母親有“糖尿病”體檢：身高：172cm，體重：80kg，BMI:27腰圍：92cm，臀圍：84cmWHR>1

BP:155/90mmHg,HR:76次/分，視力正常，心肺無(wú)異常腹部膨隆，無(wú)壓痛，肝脾不大，下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肌力、肌張力正常

精選課件實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查

FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l,肝腎功能正常血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0mmol/l,LDL-C:4.9mmol/l,HDL-C:0.7mmol/lHBA1C：8.5%眼底檢查：微血管瘤形成伴硬性滲出——糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期24h尿微量白蛋白：157mg——糖尿病腎?、笃谛碾妶D：左室肥大伴勞損肝膽胰脾B超：中度脂肪肝頸部血管彩超：頸部動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，粥樣硬化斑塊形成!危險(xiǎn)因素：年齡，家族史，吸煙飲酒史，腹型肥胖，血脂異常基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓?。┮褜?dǎo)致靶器官損害

精選課件治療措施及依據(jù)健康教育：三級(jí)預(yù)防保?。禾悄虿』A(chǔ)教育合理的飲食調(diào)節(jié)必要時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)必要時(shí)的藥物治療病情監(jiān)測(cè)大慶研究的主要研究成果：生活方式干預(yù)不僅能長(zhǎng)期持久的預(yù)防糖尿病的發(fā)生，還能減少心血管病和死亡

TheDaQingIGTandDiabetesStudy精選課件2.控制血糖：甘精胰島素10u,QN+二甲雙胍緩釋片：0.5，BID精選課件未能達(dá)到推薦血糖控制目標(biāo)的原因不能將循證醫(yī)學(xué)結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐醫(yī)生沒(méi)有足夠的時(shí)間和資源來(lái)處理糖尿病對(duì)胰島素認(rèn)識(shí)不足

目前已有的治療手段沒(méi)有充分利用患者經(jīng)濟(jì)狀況、教育背景和相關(guān)因素對(duì)于治療目標(biāo)和評(píng)估手段缺乏共識(shí)精選課件未能達(dá)到推薦血糖控制目標(biāo)的原因糖尿病病理?yè)p害持續(xù)加重目前口服藥物治療的不足不能針對(duì)多種病理生理異常

副作用限制劑量不能阻止病變的進(jìn)展

最終需要多種藥物治療，導(dǎo)致服用藥物過(guò)多出現(xiàn)順應(yīng)性問(wèn)題未能適時(shí)合理的使用胰島素精選課件2009ADA&EASD糖尿病管理共識(shí)精選課件7698HbA1c(%)10OAD

單藥飲食OAD聯(lián)合OAD

+基礎(chǔ)胰島素傳統(tǒng)階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲OAD單藥增量糖尿病病程

OAD

+每日多次注射胰島素Ref:CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631精選課件甘精胰島素是最理想的基礎(chǔ)胰島素藥物濃度04812162024速效類似物：速秀霖、優(yōu)泌樂(lè)、諾和銳人胰島素R：諾和靈R、優(yōu)泌林R人胰島素N：諾和靈N、優(yōu)泌林N長(zhǎng)效類似物：長(zhǎng)秀霖、來(lái)得時(shí)預(yù)混胰島素：諾和靈30R、銳30等精選課件甘精胰島素：巧妙的結(jié)構(gòu)改變精選課件甘精胰島素：平穩(wěn)釋放，持續(xù)24h精選課件Slide25首次應(yīng)用于T2DM

19571960證實(shí)改善胰島素作用胰島素作用

證實(shí)

‘抗高血糖’

非‘致低血糖’作用

1980s1995

進(jìn)入美國(guó)心血管保護(hù)作用

UKPDS3419982002

首次證實(shí)具有預(yù)防2型糖尿病發(fā)病的潛在作用

(DPP)Glucophage?monograph;IDF()

NathanDMetal.Diabetologia2006;49:1711-21

AlbertiKGetal.DiabetMed2007;24:451-63

NathanDMetal.DiabetesCare2007;30:753-9多個(gè)治療指南支持二甲雙胍作為2型糖尿病和前糖尿病的基礎(chǔ)治療藥物

(IDF,ADA/EASD)

2005–07IDF:InternationalDiabetesFederation;ADA:AmericanDiabetesAssociation;

EASD:EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes二甲雙胍近期的歷史精選課件Slide26二甲雙胍針對(duì)2型糖尿病

病理生理中的主要內(nèi)分泌缺陷高血糖肝臟肌肉二甲雙胍減少肝糖產(chǎn)生增加葡萄糖攝取減少脂解作用增加脂肪二甲雙胍增加二甲雙胍減少精選課件2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍。如果沒(méi)有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中。

《中國(guó)糖尿病防治指南2010年版》精選課件3.控制血壓

纈沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD精選課件2型糖尿病合并高血壓及其危害MRFIT研究

2型糖尿病中高血壓患病率較非糖尿病增加1倍發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加2-4倍顯性糖尿病腎病達(dá)到透析時(shí)85%患有高血壓接受透析和腎移植的糖尿病病人中90%以上合并高血壓糖尿病與高血壓并存顯著增加靶器官損害危險(xiǎn)性（心梗、中風(fēng)、截肢、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等）精選課件UKPDS：嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖的意義更大嚴(yán)格降壓比強(qiáng)化降糖對(duì)心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*****與強(qiáng)化血糖控制相比，P<0.05

病例數(shù)N＝1428TightGlucoseControl強(qiáng)化血糖控制TightBPControl嚴(yán)格血壓控制中風(fēng)任何糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥精選課件糖尿病高血壓的治療－血壓控制目標(biāo)水平JNC7(2003):<130/80mmHgWHO/ISH(1999):<130/85mmHg高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組(2000）TheHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年最新推薦的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61精選課件在2型糖尿病治療中ACE抑制劑和ARB受到重視

JNC-VI與WHO高血壓防治指南指出：2型糖尿病患者的降壓方案應(yīng)首選ACE抑制劑最近的HOPE研究與MICRO-HOPE研究發(fā)現(xiàn)：

在糖尿病亞組患者中，4.5年隨訪結(jié)果提示應(yīng)用ACE抑制劑可以顯著降低腎病的發(fā)生危險(xiǎn)達(dá)24%(P=0.027)，

中國(guó)糖尿病防治指南2010年：通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑,尤其是合并冠心病者。精選課件ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮

ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

AT-1AT-2AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無(wú)活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazarR,2001ARB精選課件4.調(diào)節(jié)血脂普伐他?。?0mgQN精選課件膽固醇升高是冠心病死亡增加的最重要危險(xiǎn)因素！降低膽固醇的臨床益處：

8個(gè)臨床研究的meta-分析證實(shí)總膽固醇每下降10%CHD死亡危險(xiǎn)下降達(dá)15%(P<0.001)總死亡率下降達(dá)11%(P<0.001)

GouldALetal.Circulation.1998;97:946-952.精選課件

2003歐洲高血壓指南的降脂治療的建議

首次將LDL-C/TC的降幅作為治療目標(biāo)二級(jí)預(yù)防：對(duì)象為冠心病、外周動(dòng)脈疾病、缺血性腦卒中、>50歲糖尿病或>10年病史起始值:TC>3.5mmol/L,他汀類降脂治療目標(biāo)值(1):TC降30%;LDL-C降40%目標(biāo)值(2):TC：4.0mmol/L;LDL-C：2.0mmol/LJHypertension,2003,21:1011.精選課件中國(guó)糖尿病防治指南2010年——血脂控制目標(biāo)HDL-C（mmol/l）:男性>1.0(40mg/dl）

女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）

在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標(biāo)精選課件5.抗血小板聚集阿司匹林：100mg，QD精選課件全世界各國(guó)指南均推薦阿司匹林

用于預(yù)防心腦血管事件歐洲心臟病協(xié)會(huì)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)歐洲高血壓協(xié)會(huì)2023/4/4精選課件確切的療效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

62023/4/4精選課件建議阿司匹林的長(zhǎng)期使用時(shí)最佳劑量為75-100mg/天——中國(guó)糖尿病防治指南精選課件會(huì)診眼科病人67歲男性因“白內(nèi)障”在眼科手術(shù)FBS:6.8mmol/l；一年前體檢中FBS:6.5mmol/l,肝腎功能正常

——建議行75克葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)時(shí)間（分鐘）03060120180血