下消化道出血的診斷與處理課件

下消化道出血的診斷與處理

LowerGastrointestinalBleeding譚慶華Treitz韌帶大腸概述(overview)占消化道出血的15%。從30歲到90歲，發(fā)病率增加200倍。多數(shù)出血可保守治，約20%病人需手術(shù)治療。全身性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、血友病、流行性出血熱,各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。國(guó)外：急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最

常見。

慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例國(guó)外：憩室30%最多，其次為血管發(fā)育不良27%。國(guó)內(nèi)資料：不多。息肉20%，內(nèi)痔13%，惡性腫瘤12%抗凝治療或NSAID性腸病10%老人下消化道出血病因大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結(jié)腸。Dieulafoy潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以胃最常見。臨床表現(xiàn)(manifestations)慢性隱性出血(10%)無(wú)肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。1.便血:2.全身反應(yīng):成人失血量<400ml(循環(huán)總量的10%):一般無(wú)臨床癥狀和體征。成人出血量500ml/d(循環(huán)總量的15%):循環(huán)障礙之表現(xiàn)(頭暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速、血壓偏低、乏力等)。輔助檢查(examinations)1.急診或擇期結(jié)腸鏡檢查（首選）：LGIB中2/3以上病因在大腸；可插至回腸末端20～30cm。檢查同時(shí)可用于治療：如高頻電凝止血,套扎止血,局部注射血管收縮藥或硬化劑,息肉摘除等。小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87.6%。術(shù)中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變。2.小腸鏡檢查(推進(jìn)式小腸鏡；膠囊內(nèi)鏡)推進(jìn)式小腸鏡：長(zhǎng)度2m±,可至Treitz韌帶下160cm,故也稱空腸鏡。膠囊內(nèi)鏡：后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè),國(guó)外已廣泛應(yīng)用,確診率58%～86%,但由于成本太高,國(guó)內(nèi)尚未普及。3.選擇性動(dòng)脈造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。對(duì)腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值。明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44%～88%。留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類似物止血。不足：并發(fā)癥重：動(dòng)脈血栓形成；造影劑過(guò)敏；腎功能不全。只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率。適應(yīng)癥：嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí)。FromDarcy:JVascIntervRadiol,Volume14(5).May2003.535-5434.放射性核素掃描:

核素(锝)標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入?；顒?dòng)性出血(0.1~0.5ml/min)時(shí)，顯示出血部位陽(yáng)性率51%。99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.From

Adams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.5.腹腔鏡檢查:腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來(lái)推崇的新技術(shù)?？汕逦靥讲槿骨?。主要適應(yīng)：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、Crohn病、腫瘤等。診斷準(zhǔn)確率80%以上，并能作腸管復(fù)位，腸管切除等。診斷(diagnosis)1.與上消化道出血鑒別：病史和體征。

上消化道出血常表現(xiàn)為嘔血或嘔咖啡色物，以上腹部癥狀為主，胃管可吸出血性液體。輔助檢查：內(nèi)鏡。2.出血量的估計(jì)：出血量和速度：消化道出血在5ml/d,僅潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,大便顏色不變。出血量在每天50～100ml可見到血便。出血部位：黑便或柏油便：上消化道或小腸出血。暗紅色便：橫結(jié)腸以上。鮮紅色便：橫結(jié)腸以下。3.大出血的量化指標(biāo)：目前不統(tǒng)一。①成年人出血量≥1000ml/d。②每日失血量≥循環(huán)總血量的25%。③收縮壓≤80mmHg。④每小時(shí)出血量≥80ml。⑤Hb≤80g/L。4.病因和定位診斷：LGIB較上消化道出血病因復(fù)雜，小腸又不易檢查，診斷相對(duì)困難。在BLAC中,來(lái)自于小腸占20%～33%,大腸占67%～80%。約15%～35%的LGIB找不到病因。但根據(jù)病史,血便的顏色和上述特殊檢查一般也能作出診斷。LGIB的處理(treatments)1.內(nèi)科治療:禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應(yīng)用止血藥：

常規(guī)止血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏等。

垂體后葉素(小劑量)：20U+N.S.orG.S.500mlivgtt，20滴/min。有報(bào)道80%有效。

生長(zhǎng)抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：

凝血酶、去甲腎上腺素、思密達(dá)、孟氏液等。2.內(nèi)鏡治療：常規(guī)內(nèi)鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：5%~10%孟氏液，0.008%去甲腎上腺素，凝血酶，組織粘合劑。注射止血：

1/1萬(wàn)或1/2萬(wàn)腎上腺素注射，10%高滲鹽水，無(wú)水乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如Diulafoy潰瘍。術(shù)中內(nèi)鏡(手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶)。方法：

①在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸,術(shù)者握住內(nèi)鏡前端,將腸管拉直,以利內(nèi)鏡通過(guò)與觀察。

②在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡，逐段檢查，成功率達(dá)83%～100%。

③大腸病變：結(jié)腸鏡從肛門插入。3.介入止血：藥物灌注：垂體后葉素最常用，持續(xù)20-30min。腸系膜上動(dòng)脈0.2-0.3U/min。腸系膜下動(dòng)脈0.1-0.2U/min。垂體后葉素灌注后血管栓塞：吸收栓塞劑：

自體組織(凝血塊、肌肉、筋膜)。

異體物(明膠海綿、氧化纖維素)。不吸收栓塞劑：

固體栓塞物(聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。

液體栓塞物(液體硅橡膠、2-氰基丙烯酸異丁酯等)。4.外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進(jìn)行剖腹探查。外科手術(shù)①手術(shù)的目的：切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶。②對(duì)于兒童患者，術(shù)中應(yīng)精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適應(yīng)癥：術(shù)中對(duì)結(jié)腸、直腸病變廣泛而無(wú)法止住的大出血。方法：腸系膜下動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。安全性：能建立側(cè)支循環(huán),一般不會(huì)發(fā)生腸壞死。