咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難課件

咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難課件第1頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)常見癥狀

咳嗽、咳痰咯血胸痛呼吸困難第2頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽與咳痰

CoughandExpectoration

第3頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳痰概念咳嗽：是一種反射性防御動作，通過咳嗽可將呼吸道內的分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。但頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。

不利的一面：使呼吸道內感染擴散；劇烈咳嗽可導致呼吸道出血、甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸。痰：氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液咳痰：借助咳嗽將痰排出第4頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽的發(fā)病機理

呼吸道內分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜→通過迷走神經、舌咽神經、三叉神經的感覺纖維→→喉下神經、膈神經、脊神經→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內分泌物或異物排出。延髓咳嗽中樞第5頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機理咳嗽動作：深吸氣后，聲門關閉，借以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產生咳嗽動作和發(fā)出聲音第6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中樞神經因素其他因素所致慢性咳嗽第7頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四呼吸道疾病

鼻咽部至小支氣管整個呼吸道粘膜受到刺激時，均可引起咳嗽，刺激效應以喉部杓狀間隙和氣管分叉部粘膜最敏感肺泡內有分泌物、滲出物、漏出物進入小支氣管某些化學刺激物刺激分布于肺的纖維末梢病因第8頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咽喉炎、喉結核、喉癌干咳；氣管-支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘、支氣管內膜結核各種物理（包括異物）、化學、過敏因素對氣管、支氣管的刺激肺部細菌、結核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染、肺部腫瘤呼吸道感染--引起咳嗽、咳痰最常見的原因1、呼吸道疾病病因第9頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺病因第10頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四3、心血管疾病：二尖瓣狹窄或其它原因所致左心衰竭

肺淤血或肺水腫肺泡及支氣管內有漿液性或血性滲出物咳嗽右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞病因第11頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四4、中樞神經因素：大腦皮質發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射皮膚受冷刺激三叉神經分布的鼻粘膜舌咽神經支配的咽峽部粘膜受刺激腦炎、腦膜炎病因第12頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四5、其他因素：服用血管緊張素轉換酶抑制劑胃食管反流病習慣性咳嗽心理性咳嗽病因第13頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽、咳痰的臨床表現及其意義

1.咳嗽的性質

2.咳嗽的時間與節(jié)律

3.咳嗽的音色

4.痰液的性質和痰量第14頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽、咳痰的臨床表現及其意義

咳嗽的性質：

（1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、支氣管結核、肺結核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支擴等。第15頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽的時間及規(guī)律突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體或異物淋巴結或腫瘤壓迫氣管或氣管分叉處發(fā)作性咳嗽：百日咳、支氣管內膜結核、咳嗽變異性哮喘長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結核夜間咳嗽：左心衰竭、肺結核

咳嗽的臨床表現及其意義夜間肺淤血加重、迷走神經興奮性增高第16頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽的臨床表現及其意義

咳嗽的音色：咳嗽的聲音的特點咳嗽聲音嘶?。郝晭У难装Y或腫瘤壓迫喉返神經雞鳴樣咳嗽：連續(xù)陣發(fā)性巨咳伴有高調吸氣回聲百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓金屬音咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管咳嗽聲音低微或無力：嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者第17頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽的臨床表現及其意義

痰液的性質和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性鐵銹色痰----肺炎球菌黃/翠綠色痰----銅綠假單孢菌膿痰有惡臭----厭氧菌灰綠/紅磚色痰----克雷伯桿菌大量泡沫痰--彌漫性肺泡癌粉紅色泡沫痰—急性左心衰痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出----白色念珠菌感染大量膿痰----支擴、肺膿腫、肺囊腫并感染、支氣管胸膜瘺等痰量多、靜置后分層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質第18頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咳嗽的分型急性咳嗽：持續(xù)時間<3周急性支氣管炎、肺炎、心衰等慢性咳嗽:

持續(xù)時間>3周鼻后滴漏綜合癥、哮喘、胃食管反流等第19頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀咳嗽伴發(fā)熱咳嗽伴胸痛咳嗽伴呼吸困難咳嗽伴咯血咳嗽伴大量膿痰咳嗽伴有哮鳴音咳嗽伴有杵狀指（趾）第20頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀咳嗽伴發(fā)熱

急性上、下呼吸道感染、肺結核、胸膜炎等咳嗽伴胸痛：

肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發(fā)性氣胸咳嗽伴呼吸困難

喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物第21頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀咳嗽伴咯血

支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石、肺含鐵血黃素沉著癥咳嗽伴大量膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺第22頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀咳嗽伴有哮鳴音

支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等；支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞局限性分布的吸氣性哮鳴音咳嗽伴有杵狀指（趾）

支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌膿胸等第23頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點發(fā)病性別與年齡咳嗽的程度與音色咳嗽伴隨癥狀第24頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點發(fā)病性別與年齡兒童嗆咳的主要原因--異物吸入或支氣管淋巴結腫大長期咳嗽：青壯年—肺結核、支氣管擴張男性40歲以上吸煙者—慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌青年女性—支氣管結核、支氣管腺瘤第25頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點咳嗽的程度與音色

輕重、單聲、連續(xù)、發(fā)作性劇咳、異味單聲咳—干性胸膜炎、大葉性肺炎聲嘶—聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經者雞鳴樣咳嗽—百日咳、喉部疾患者金屬音咳嗽—胸部腫瘤者發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時咳嗽加劇

—支氣管哮喘慢性干咳（3個月以上）--鼻部分泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎、胃食管反流、服用降壓藥第26頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點咳嗽伴隨癥狀伴高熱、胸痛：肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎伴咯血：支氣管擴張、肺結核（尤其是空洞型）、支氣管肺癌伴大量膿臭痰，痰液收集靜置后出現明顯分層現象：支氣管擴張、肺膿腫伴進行性體重下降：支氣管肺癌或結核第27頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咯血

Hemoptysis第28頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四定義咯血(hemoptysis)

喉部以下各級支氣管和肺實質的出血，經口腔咳出?？┭呛粑到y(tǒng)常見癥狀，可以是痰中帶血、或大咯血，任何引起支氣管肺部損傷的疾病均可導致咯血，臨床最常見的是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。第29頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因與發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病全身性疾病第30頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因與發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾?。褐U、肺癌炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜病灶處毛細血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾病：肺結核、肺炎、肺膿腫毛細血管通透性增高，血液滲出----痰中帶血絲小血管因病變侵蝕破裂----中等量出血空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-----大量咯血第31頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因與發(fā)生機制心血管疾病二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓癥、高血壓性心臟病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂出血支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血急性肺水腫或急性左心衰竭時，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰第32頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因與發(fā)生機制全身性疾病血液病白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血急性傳染病流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病風濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他氣管或支氣管子宮內膜異位癥第33頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現及意義年齡：青壯年----肺結核、支擴、風心病中老年吸煙------肺癌咯血量：小量<100ml/24h

中量100~500ml/24h

大量>500ml/24h或100~500ml/次大咯血多見于肺結核空洞、支擴、慢性肺膿腫肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血。支氣管炎，肺炎咳嗽劇烈時可痰中帶血。第34頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現及意義顏色和形狀：鐵銹色痰——肺炎球菌肺炎、肺泡出血磚紅色膠凍血痰——肺炎克雷伯桿菌肺炎咯鮮血——結核，支擴，肺膿腫暗紅色血痰——肺淤血粉紅色泡沫血痰——左心衰第35頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀發(fā)熱咳嗽、咳痰胸痛皮膚出血點

第36頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點有無咯血相關的疾病史或誘發(fā)因素有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病病史？有無流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、氣管或支氣管子宮內膜異位癥等全身性疾病病史？第37頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點確認是否咯血注意與鼻咽部、口腔出血區(qū)別鼻出血血液從鼻孔流出，鼻中隔前下方發(fā)現出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，有咽部異物感大咯血注意與嘔血相鑒別第38頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四咯血嘔血病因肺TB、肺癌、支擴、肺炎、肺膿腫、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、出血性胃炎、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便一般無，咽下血液可有有，嘔血停止后持續(xù)數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰咯血與嘔血的鑒別第39頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點咯血量、血色、性狀和持續(xù)時間咯血是什么時候發(fā)生的？什么情況下發(fā)生的？持續(xù)多長時間了？是痰中帶血還是滿口血液？每天咯血量有多少？性狀和顏色如何？第40頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四問診要點大咯血者有無窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等并發(fā)癥表現咯血對患者的影響有無并發(fā)癥有無心理問題第41頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛(chestpain)第42頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛定義第43頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因與發(fā)病機制

胸部疾病

1.胸壁疾病皮下蜂窩積炎帶狀泡疹（見圖）肋間神經炎肋骨骨折多發(fā)性脊髓瘤急性白血病第44頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四2.心血管疾病心絞痛心肌梗塞心包疾?。毙孕陌祝┬募⊙仔陌昴ぜ膊。ǘ獍?、主動脈瓣病變）主動脈病變（主A瘤破裂，夾層動脈瘤）肺梗塞肺A高壓癥心臟神經官能癥第45頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四3.呼吸系疾病胸膜病變：胸膜炎，胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤（胸膜間皮瘤等）、自發(fā)性氣胸肺部炎癥（肺炎）、急性氣管與氣管炎癥肺腫瘤第46頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四4.縱隔疾病縱隔炎縱隔腫瘤縱膈氣腫第47頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四其它隔下膿腫肝膿腫脾梗塞等食管炎食道癌食管裂孔疝第48頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的產生機制以上各種刺激因子（缺氧、缺血、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死）以及物理、化學因子等刺激肺感受器的感覺神經纖維，產生疼覺沖動并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸疼。胸疼的感覺神經纖維有：肋間神經感覺纖維支配心臟和主A的交感N纖維；支配氣管、支氣管的迷走神經纖維；膈神經的感覺纖維第49頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四放射痛非胸部疾病也引起胸疼病變內臟與分布體表的傳入神經入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯系，自內臟的痛覺直接激發(fā)脊髓體表感覺神經元，相應體表區(qū)域的痛覺，稱放射疼或牽涉疼。如心絞痛除出現心前區(qū)，胸骨后外還可放射至左肩、左臂內側、左頸、左側頰面

第50頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現發(fā)病年齡1.青壯年胸痛結核性胸膜炎氣胸心肌炎心肌病風濕性心瓣膜病第51頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病年齡2.40歲以上：

心血管疾病、冠心病和心絞痛、心肌梗塞等高支氣管肺癌第52頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛部位第53頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛部位第54頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛部位第55頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的性質第56頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的性質第57頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的性質第58頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四持續(xù)時間陣發(fā)性疼痛：平滑肌痙攣，血管狹窄缺血持續(xù)性疼痛：-炎癥、腫瘤、栓塞、梗塞心絞痛發(fā)作時間短暫疼痛，心肌梗塞則為持續(xù)時間長不易緩解第59頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四影響疼痛的因素-誘因、加重、緩解

第60頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的伴隨癥狀第61頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的伴隨癥狀第62頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的伴隨癥狀4.胸痛伴吞咽困難

食管疾?。ǚ戳餍允彻苎祝?/p>

第63頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸疼的問診要點1.了解一般資料發(fā)病年齡起病緩解胸疼部位、范圍大小及其放射部位胸疼的性質、輕重、持續(xù)時間胸疼發(fā)生的誘因、加重與緩解方式2.伴隨癥狀

吞咽困難、咽下疼、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度，有無發(fā)熱及心悸第64頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四胸痛的診斷思路首先明確：胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。第65頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四急性胸痛反過來，預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質量，會帶來不必要的醫(yī)療花費。充分認識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當地行鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估并作出及時、正確的處理，是臨床醫(yī)學中一個極為緊迫和重要的課題。第66頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺太少。

安全、有效、經濟的治療方式勢在必行。

第67頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四

A.篩選可能危及生命的高?；颊?；B.剔除低?；颊?，避免盲目住院，

降低醫(yī)療費用

急性胸痛的鑒別與處理對策第68頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四呼吸困難

(Dyspnea）第69頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四概念

呼吸困難(dyspnea)是指患者有感到“空氣不足”、呼吸費力；客觀表現為呼吸運動用力，嚴重時有鼻翼煽動、張口聳肩、發(fā)紺、端坐呼吸，呼吸輔助肌參與活動，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。

第70頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因第71頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四一、呼吸系統(tǒng)疾病

通氣--換氣障礙氣道阻塞肺部疾病胸壁胸廓胸膜腔疾病N、肌肉疾病膈肌運動障礙

第72頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四二、循環(huán)系統(tǒng)各種原因導致的心力衰竭第73頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四CRT是醫(yī)學中心臟再同步化治療的英文縮寫，原詞為cardiacresynchronizationtherapy，通過雙心室起搏的方式治療心室收縮不同步，恢復左右心室的同步起搏治療心衰，是近來一種新的治療頑固性心臟衰竭的方法.第74頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四三、神經精神因素1.呼吸中樞功能障礙腦炎、腦出血、腦外傷2.癔病----神經官能癥第75頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四四、中毒

代謝疾病—酮癥酸中毒藥物中毒—鎮(zhèn)靜藥、嗎啡有毒氣體--CO五、血液?。ㄘ氀┑?6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四病因分類肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難（p33）血液性呼吸困難神經精神性呼吸困難空氣（氧）肺血心第77頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)生機制及臨床表現第78頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四肺源性呼吸困難的發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑第79頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四肺性呼吸困難臨床分型類型時相特點病因

1.吸氣性吸氣吸氣時間延長大氣道梗阻

三凹征（+）喉炎、氣管病變

2.呼氣性呼氣呼氣時間延長小氣道阻塞

哮鳴音肺泡彈性減弱哮喘COPD3.混合性吸氣+呼氣呼吸淺、快換氣功能障礙病理性呼吸音液胸氣胸肺纖維化第80頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四三凹征鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩第81頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四心源性呼吸困難---左、右心衰所致（一）左心衰竭呼吸困難機制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：肺牽張感受器↑呼吸中樞↑肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞↑第82頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四左心衰竭呼吸困難特點有引起左心衰的基礎疾病、混合性呼吸困難、肺部濕羅音、心衰糾正后即好轉勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰…驚恐、輾轉、大汗第83頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四夜間陣發(fā)性呼吸困難

（肺循環(huán)淤血）

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數分鐘或數十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰

機制：

1.迷走神經↑冠狀A收縮、支氣管收縮2.臥位回心血量↑肺淤血加重3.睡眠狀態(tài)呼吸中樞敏感性降低4.臥位膈肌上移…肺活量減少第84頁，共93頁，2023年，2月20日，星期四（二）右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制

（體循環(huán)淤血）

右心房與上腔V壓↑刺激壓力