上消化道大出血的護理

概述

上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血?，F(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期三上消化道出血下消化道出血現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期三上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術后空腸病變大量出血：短期內超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭?，F(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期三病因（Etiology）（一）上消化道疾病1、食管疾病2.胃十二指腸疾病現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期三（二）門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期三

病因（Etiology）（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破裂現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期三（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等病因

（Etiology）現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期三上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭貧血氮質血癥發(fā)熱現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期三Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期三嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵腸內硫化物硫化鐵Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期三2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥、少尿等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。Clinicalpresentation臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期三3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天4、腸源性氮質血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭臨床表現(xiàn)5、貧血血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網織紅細胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期三1、胃鏡檢查:

出血后24～48h內急診內鏡檢查實驗室及其他檢查現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期三實驗室及其他檢查

2、化驗：血常規(guī)（紅細胞、白細胞、血紅蛋白、血細胞比容、網織紅細胞）、血尿素氮、肝功能、大便隱血等3、其他：選擇性動脈造影適用于內鏡未能確診而又反復出血者現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期三上消化道出血的治療（一）迅速補充血容量，糾正休克

用林格氏液、右旋糖酐、706代血漿盡快補充血容量,盡早輸血?，F(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期三上消化道出血的治療（二）止血措施1非靜脈曲張破裂大出血的止血措施（1）藥物治療（2）內鏡治療（3）手術治療（4）介入治療現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期三止血措施

（1）藥物止血抑制胃酸分泌藥：用H2受體拮抗劑如西米替丁400mg靜脈滴注或雷尼替丁、法莫替丁；或質子泵阻滯劑如奧美拉唑。局部止血藥：去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服或經胃管注入胃；或凝血酶、立止血、云南白藥?，F(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期三止血措施（2）內鏡下止血鈦夾止血、注射療法（腎上腺素、生理鹽水、硬化劑）、噴灑止血（冰鹽水+去甲腎上腺素）、高頻電凝、激光光凝、微波?，F(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期三止血措施（3）外科手術（4）介入治療現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期三止血措施（二）止血措施3、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內鏡直視下止血（4）外科手術或TIPS（經頸靜脈肝內門－體靜脈分流術）（1）藥物止血血管加壓素生長抑素用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療?，F(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期三主要護理診斷/護理問題1、組織灌注不足與大量失血、血容量不足有關。2、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關3、恐懼：與突然大量出血有關。4、有窒息的危險：與血塊吸入有關?，F(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期三護理措施休息與體位大出血時絕對臥床休息，平臥下肢略抬高嘔血時頭偏向一側，保持呼吸道通暢，吸氧現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期三護理措施治療護理立即建立有效靜脈通道，迅速配血、準確地實施補充血容量抽血查血常規(guī)、血型、生化、腎功、PT四項使用靜脈留置針選擇大血管建立兩條以上靜脈通路現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期三護理措施備好搶救用藥及搶救設備洛塞克、生長抑素、垂體后葉素、冰鹽水、去甲腎上腺素等心電監(jiān)護、氧氣、負壓吸引裝置、恒速泵或輸液泵食管胃底靜脈曲張出血備三腔二囊管現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期三護理措施安全大出血絕對臥床休息，備好便器床上排泄。床頭掛臥床休息，防跌倒警示牌。注意預防患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；重癥者多巡視并用床欄加以保護外出檢查時推床?，F(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期三護理措施病情觀察要點嘔血、黑便的量、性質、次數(shù)及腸鳴音是否亢進；意識生命體征；每小時尿量；肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期三出血量的估計1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內積血出血量出血量>400~500ml護理措施現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期三

出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉又惡化?，F(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期三出血是否停止的判斷紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、、血紅蛋白測定不斷下降，網織紅細胞持續(xù)升高在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大提示出血未止現(xiàn)在是29頁\一共有31頁\編輯于星期三飲食護理少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡流質食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食。出血停止后可進溫涼清淡流質，漸改為