愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源cvp與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

CVP測(cè)定與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2023/4/41精選課件cvpCvp是臨床反應(yīng)有心功能和有效循環(huán)血容量負(fù)荷的簡(jiǎn)便而實(shí)用的指標(biāo)常用的靜脈穿刺部位有鎖骨下、頸內(nèi)、貴要、大隱、股靜脈將導(dǎo)管置入上腔靜脈或右心房。2023/4/42精選課件適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、脫水、血容量不足、休克急性心功能衰竭者術(shù)前心功能不全，術(shù)中及術(shù)后需要進(jìn)行心功能及血容量監(jiān)測(cè)者需要大量輸液、輸血或需要TPN者心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)2023/4/43精選課件危重病患者的中心靜脈插管靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2023/4/44精選課件中心靜脈壓的臨床意義CVP正常值 2–6mmHgCVP >6mmHg容量過(guò)多心功能不良CVP <2mmHg容量不足周圍血管張力減退2023/4/45精選課件內(nèi) 容中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法1經(jīng)中心靜脈插管測(cè)定中心靜脈壓2經(jīng)PICC測(cè)定中心靜脈壓34經(jīng)外周靜脈測(cè)定中心靜脈壓2023/4/46精選課件內(nèi) 容中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法1經(jīng)中心靜脈插管測(cè)定中心靜脈壓2經(jīng)PICC測(cè)定中心靜脈壓34經(jīng)外周靜脈測(cè)定中心靜脈壓2023/4/47精選課件中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法傳感器調(diào)零(zeroing)大氣壓=0消除外界因素影響僅讀取患者體內(nèi)壓力選擇參考平面(referencing)右心房水平2023/4/48精選課件參考平面(右心房)的確定2023/4/49精選課件參考平面(右心房)的確定平臥位:腋中線與第四肋間交點(diǎn)2023/4/410精選課件傳感器調(diào)零(zeroing)去除三通帽將三通撥至傳感器與大氣相通位置2023/4/411精選課件傳感器調(diào)零(zeroing)去除無(wú)菌帽將三通與大氣相通2023/4/412精選課件傳感器調(diào)零步驟三通與大氣相通后,按住監(jiān)護(hù)儀插件上的調(diào)零鍵,屏幕上應(yīng)出現(xiàn)“0”讀數(shù)進(jìn)行調(diào)零最初安裝時(shí)患者或傳感器位置改變后調(diào)整參考平面時(shí)懷疑壓力讀數(shù)的準(zhǔn)確性時(shí)2023/4/413精選課件傳感器調(diào)零結(jié)束后無(wú)菌三通帽2023/4/414精選課件測(cè)壓管測(cè)定中心靜脈壓2023/4/415精選課件測(cè)壓管測(cè)定中心靜脈壓2023/4/416精選課件中心靜脈壓的單位監(jiān)護(hù)儀 mmHg測(cè)壓管 cmH2O1mmHg=1.36cmH2O2023/4/417精選課件內(nèi) 容中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法1經(jīng)中心靜脈插管測(cè)定中心靜脈壓2經(jīng)PICC測(cè)定中心靜脈壓34經(jīng)外周靜脈測(cè)定中心靜脈壓2023/4/418精選課件經(jīng)中心靜脈插管測(cè)定中心靜脈壓患者體位的因素半坐位（正確選擇參考平面時(shí)此臥位不影響測(cè)定的準(zhǔn)確性）側(cè)臥位中心靜脈插管的因素導(dǎo)管材料導(dǎo)管腔輸液速度2023/4/419精選課件半坐位測(cè)定中心靜脈壓正確選擇參考平面時(shí),半坐位不影響測(cè)定的準(zhǔn)確性中心靜脈壓 30肺動(dòng)脈壓 60肺毛細(xì)血管楔壓 60推薦意見(jiàn)測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)采用同一體位測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)同時(shí)記錄患者體位1.Whalen,D.A.,&Kelleher,R.M.(1998).Cardiovascularpatientassessment.InM.R.Kinney,S.B.Dunbar,J.A.Brooks-Brunn,N.Molter,&J.M.Vitello-Cicciu(Eds.),AACNclinicalreferenceforcriticalcarenursing(4thed.,pp.277-318).St.Louis:Mosby.2.Keckeisen,M.(1999).Monitoringpulmonaryarterypressure.CriticalCareNurse,19(6),88-91.3.Wilson,A.E.,Bermingham-Mitchell,K.,Wells,N.,&Zachary,K.(1996).Effectofbackrestpositiononhemodynamicandrightventricularmeasurementsincriticallyilladults.AmericanJournalofCriticalCare,5,264-270.2023/4/420精選課件側(cè)臥位測(cè)定中心靜脈壓胸骨左緣與床面垂直距離的一半右:第四肋間與胸骨中線交點(diǎn)左:第四肋間與左胸骨旁線交點(diǎn)2023/4/421精選課件多腔導(dǎo)管與CVP測(cè)定目的:確定經(jīng)三腔中心靜脈插管的不同管腔測(cè)定CVP是否有差別方法:測(cè)定48名ICU患者的CVPScottSS,GiulianoKK,PysznikE,ElliottS,WelshK,DelbuonoN.Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple-lumencathetersincriticallyilladults.AmJCritCare1998;7:60-632023/4/422精選課件多腔導(dǎo)管與CVP測(cè)定ScottSS,GiulianoKK,PysznikE,ElliottS,WelshK,DelbuonoN.Influenceofportsiteoncentralvenouspressuremeasurementsfromtriple-lumencathetersincriticallyilladults.AmJCritCare1998;7:60-63結(jié)論不同管腔測(cè)定的CVP存在顯著差異差異可能具有臨床意義2023/4/423精選課件輸液速度與CVP測(cè)定經(jīng)輸液腔測(cè)定CVP終止輸液后測(cè)定CVP不方便影響輸液,可能干擾患者的生命體征輸液同時(shí)測(cè)定CVP?2023/4/424精選課件輸液速度與CVP測(cè)定結(jié) 論根據(jù)理論計(jì)算和實(shí)驗(yàn)測(cè)定持續(xù)輸液速度50ml/h時(shí)壓力測(cè)定數(shù)值不受影響持續(xù)輸液速度>200ml/h時(shí)成人導(dǎo)管:CVP升高4mmHg兒童導(dǎo)管:CVP升高8mmHgHoAMH,DionPW,KarmakarMK,JenkinsCR.Accuracyofcentralvenouspressuremonitoringduringsimultaneouscontinuousinfusionthroughthesamecatheter.Anaesthesia2005;60:1027-10302023/4/425精選課件下腔靜脈壓與中心靜脈壓股靜脈插管測(cè)定CVP(ACVP)vs.上腔靜脈插管測(cè)定CVP(TCVP)平均差異:0.45mmHg(SD0.89:95%Cl0.30-0.60)隨PEEP及MAP增加,ACVP與TCVP差值呈現(xiàn)輕度增加趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著臨床意義并不明確JoyntGM,GomersallCD,BuckleyTA,OhTE,YoungRJ,FreebairnRC.Comparisonofintrathoracicandintra-abdominalmeasurementsofcentralvenouspressure.Lancet1996;347(9009):1155-7.2023/4/426精選課件下腔靜脈壓與中心靜脈壓目的:研究機(jī)械通氣的危重病患者髂總靜脈壓(CIVP)與上腔靜脈壓(SVCP)的相關(guān)性設(shè)計(jì):隨機(jī)盲法比較背景:大學(xué)教學(xué)醫(yī)院綜合性ICU患者:20名機(jī)械通氣危重病患者結(jié)果:平均差異0.11.06mmHg(95%CI-0.10to0.25)平均氣道壓,腹腔內(nèi)壓和PEEP無(wú)顯著影響HoK,JoyntGM,TanP.Acomparisonofcentralvenouspressureandcommoniliacvenouspressureincriticallyillmechanicallyventilatedpatients.CriticalCareMedicine1998;26(3):461-464.2023/4/427精選課件下腔靜脈壓與中心靜脈壓結(jié) 論在機(jī)械通氣患者,經(jīng)股靜脈留置15–20cm的中心靜脈插管所測(cè)定的靜脈壓力與SVCP(上腔靜脈壓)無(wú)顯著差異HoK,JoyntGM,TanP.Acomparisonofcentralvenouspressureandcommoniliacvenouspressureincriticallyillmechanicallyventilatedpatients.CriticalCareMedicine1998;26(3):461-464.2023/4/428精選課件內(nèi) 容1234中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法經(jīng)中心靜脈插管測(cè)定中心靜脈壓經(jīng)外周靜脈測(cè)定中心靜脈壓經(jīng)PICC測(cè)定中心靜脈壓2023/4/429精選課件內(nèi) 容1234中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定方法經(jīng)PICC測(cè)定中心靜脈壓經(jīng)中心靜脈插管測(cè)定中心靜脈壓經(jīng)外周靜脈測(cè)定中心靜脈壓2023/4/430精選課件經(jīng)外周靜脈測(cè)定中心靜脈壓不同部位的影響上肢靜脈下肢靜脈不同體溫的影響2023/4/431精選課件外周靜脈部位與靜脈壓力的準(zhǔn)確性PVP（外周靜脈壓）測(cè)定不能準(zhǔn)確反映每位患者CVP的絕對(duì)數(shù)值動(dòng)態(tài)測(cè)定PVP有助于確定危重病患者容量狀態(tài)及指導(dǎo)輸液治療PVP與CVP方向相同CharalambousC,BarkerTA,ZipitisCS,SiddiqueI,SwindellR,JacksonR,BensonJ.ComparisonofperipheralandcentralvenouspressuresincriticallyIllpatients.AnaesthIntensiveCare.2003;31(1):34-9.2023/4/432精選課件體溫對(duì)外周靜脈壓力準(zhǔn)確性的影響外周靜脈壓力與中心靜脈壓力相關(guān)體溫改變可以影響血管張力低體溫外周血管收縮收縮血管中的循環(huán)血量占心輸出量的10%無(wú)循環(huán)改變SahinA,SalmanMA,SalmanAE,AyparU.EffectofBodyTemperatureonPeripheralVenousPressureMeasurementsandItsAgreementwithCentralVenousPressureinNeurosurgicalPatients.JNeurosurgAnesthesiol2005;17:91-962023/4/433精選課件血流動(dòng)力學(xué)的概念血流動(dòng)力學(xué)(Hemodynamics)

研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問(wèn)題，即流量、阻力、壓力之間的關(guān)系。BP=CO*SVR意義：了解病情發(fā)展氧代謝動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)臨床治療(容量及血管活性藥物管理）2023/4/434精選課件循環(huán)監(jiān)測(cè)的方法無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè):HR,BP,周圍皮膚,尿量阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)超聲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)

肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)PiCCO技術(shù)

(PulseindicatorContinousCO)氧動(dòng)力學(xué)組織氧合狀況監(jiān)測(cè)

2023/4/435精選課件無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)部分2023/4/436精選課件常用監(jiān)測(cè)BP、EKG、HR、T、SpO2體征:周圍皮膚、肺底細(xì)羅音頸靜脈擴(kuò)張、外周水腫SpO2取決于呼吸與循環(huán)2023/4/437精選課件阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸電生物阻抗技術(shù)優(yōu)點(diǎn):連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉缺點(diǎn):體表因素、換算2023/4/438精選課件超聲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能反應(yīng)容量,但昂貴、麻煩，不能普及2023/4/439精選課件有創(chuàng)監(jiān)測(cè)部分2023/4/440精選課件PiCCO技術(shù)

PulseindicatorContinousCO近年新開(kāi)發(fā)CO：熱稀釋，連續(xù)容量性前負(fù)荷：GEDV副產(chǎn)品ITBV（胸腔內(nèi)血量）GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不間斷容量反應(yīng)PVPI（肺血管通透性指數(shù)）2023/4/441精選課件PiCCO

plus

的連接中心靜脈導(dǎo)管注射水溫度測(cè)量管PV4046動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管（PiCCO導(dǎo)管）

注射水溫度測(cè)量電纜PC80109PULSION動(dòng)脈壓力傳感器PV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150

連接床旁監(jiān)護(hù)儀PMK-XXX

AUXadaptercablePC81200

2023/4/442精選課件2023/4/443精選課件測(cè)量原理VolumeDrugs2023/4/444精選課件PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）——

熱稀釋法（間斷測(cè)定）心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)肺血管通透性指數(shù)(PVPI)2023/4/445精選課件PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2）——

動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)（可連續(xù)監(jiān)測(cè)）每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動(dòng)脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)2023/4/446精選課件基本原理（1）——

心輸出量測(cè)定心輸出量的測(cè)定基本原理:經(jīng)肺溫度稀釋法。與肺動(dòng)脈導(dǎo)管溫度稀釋曲線相比，經(jīng)肺溫度稀釋曲線更長(zhǎng)、更平坦。PiCCO利用經(jīng)肺溫度稀釋法測(cè)得的COTDa與同時(shí)利用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)得的COTDpa相關(guān)良好。2023/4/447精選課件經(jīng)肺熱稀釋法與傳統(tǒng)右心熱稀釋法經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管測(cè)量點(diǎn)靜脈注射指示劑RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6[°C]DTInjection[s]傳統(tǒng)熱稀釋導(dǎo)管測(cè)量點(diǎn)SWAN-GANS2023/4/448精選課件GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.2023/4/449精選課件IntrathoracicBloodVolume

(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.2023/4/450精選課件ExtravascularLungWater(EVLW)*istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.2023/4/451精選課件基本原理（2）——

容量指標(biāo)及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV

PTVGEDV

ITTVGEDV=ITTV-PTV2023/4/452精選課件基本原理（2）——

容量指標(biāo)及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV

ITBVITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBV2023/4/453精選課件ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW2023/4/454精選課件

基本原理（3）——

結(jié)合熱稀釋將脈搏波圖形面積變成持續(xù)CO2023/4/455精選課件壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR

?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt主動(dòng)脈順應(yīng)性心率校正系數(shù)(通過(guò)熱稀釋法校正)

t[s]P[mmHg]基本原理（3）——

結(jié)合熱稀釋將脈搏波圖形面積變成持續(xù)COPCCOisdisplayedaslast12smean2023/4/456精選課件PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)臨床意義GEDV，ITBV容量性前負(fù)荷優(yōu)于PAWP，CVP壓力性前負(fù)荷。壓力性前負(fù)荷易受多種因素影響(如血管充盈度、血容量、心肌收縮力、心血管順應(yīng)性、胸內(nèi)壓、通氣狀態(tài)、測(cè)定技術(shù)誤差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量變異(SVV)：不間斷容量反應(yīng)，有利于機(jī)械通氣患者的液體管理。2023/4/457精選課件RelevanceofEVLW-managementAfter:Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22days15days9

days7daysRHCgroupRHCgroupEVLWgroupEVLW

group**VentilationdaysICUdaysn=101：2023/4/458精選課件

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVmax和SVmin是過(guò)去30秒中的最大和最小值每搏量變異(SVV)

只在受控機(jī)械通氣病人有意義

2023/4/459精選課件Theincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2