糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中應(yīng)用

風(fēng)濕病學(xué)概念

研究以關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）損傷為主要表現(xiàn)的一類疾病的一門臨床學(xué)科主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙第一頁，共29頁。彌漫性結(jié)締組織病與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。└腥舅嘛L(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病風(fēng)濕性疾病的分類第二頁，共29頁。糖皮質(zhì)激素的主要作用免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休克作用對風(fēng)濕病的主要作用第三頁，共29頁。糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的應(yīng)用1949年Hench首次用激素治療RA1950年獲諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)風(fēng)濕病應(yīng)用非常廣泛第四頁，共29頁?？捎眉に氐娘L(fēng)濕病或癥狀彌漫性結(jié)締組織病活動(dòng)期自身免疫介導(dǎo)的多臟器損害第五頁，共29頁?？捎眉に氐娘L(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎/多肌炎系統(tǒng)性血管炎混合性結(jié)締組織病干燥綜合征風(fēng)濕性多肌痛復(fù)發(fā)性多軟骨炎成人Still病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第六頁，共29頁。應(yīng)使用激素的風(fēng)濕癥狀自身免疫介導(dǎo)的多臟器損害關(guān)節(jié)炎和肌炎血管炎癥眼色素膜炎軟骨炎漿膜炎心肌炎腎炎間質(zhì)性肺炎無菌性腦膜炎中樞和外周神經(jīng)炎免疫性血細(xì)胞減少第七頁，共29頁。風(fēng)濕病使用激素的劑量選擇劑量取決于威脅生命或器官的情況小量<7.5mg/d維持治療中量7.5~30mg/d癥狀較輕大量>30mg/d病情較重,活動(dòng)期沖擊量>250mg/d病情危重嚴(yán)重水腫:胃腸道水腫影響吸收,靜脈用藥第八頁，共29頁。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法短期內(nèi)(3-5天)大劑量(每日10~20mg/kg或500-1000mg)靜脈甲強(qiáng)龍迅速控制病情1970年用于異體腎移植，抑制急性排斥，后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥不良反應(yīng)：面部潮紅和心血管副作用(心悸，心律異常，舒張壓增高)最多，低白蛋白血癥者發(fā)生嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)大第九頁，共29頁。常見風(fēng)濕病激素應(yīng)用情況系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎干燥綜合征抗磷脂綜合征系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎／皮肌炎血管炎等第十頁，共29頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡小劑量激素：應(yīng)用于其他初始治療（如抗瘧藥）無法耐受或不足以控制疾病活動(dòng)的輕度SLE中到重度SLE，中等至足量激素（等效劑量相當(dāng)于強(qiáng)的松）可單獨(dú)或與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用重度、快速進(jìn)展者，可予甲強(qiáng)龍（250-1000mg，持續(xù)3天，靜脈注射）沖擊治療。尚無有力證據(jù)表明沖擊治療能提高生存率，但可以加快緩解，有助于在誘導(dǎo)期使用較低劑量的GC。第十一頁，共29頁。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊適應(yīng)征適用于有嚴(yán)重器官損傷和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等第十二頁，共29頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期使用：病程<2年小劑量使用：2.5-10mg/d掌握適應(yīng)癥正規(guī)治療無效血管炎患者“Bridge”作用局部應(yīng)用:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但不宜過于頻繁第十三頁，共29頁。干燥綜合征有功能衰竭可能的腺體外器官受累間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)受累間質(zhì)性腎炎第十四頁，共29頁?？沽字C合征激素在治療APS中尚無確切作用可用于治療系統(tǒng)性自身免疫病患者的風(fēng)濕癥狀對于嚴(yán)重血小板減少，溶血性貧血以及災(zāi)難性APS患者常經(jīng)驗(yàn)性給予大劑量激素第十五頁，共29頁。系統(tǒng)性硬化癥中小劑量激素可改善硬皮病關(guān)節(jié)、肌肉癥狀合并間質(zhì)性肺炎可應(yīng)用激素警惕腎危象第十六頁，共29頁。多發(fā)性肌炎/皮肌炎初始藥物治療為大劑量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持續(xù)4-12周第十七頁，共29頁。風(fēng)濕性多肌痛初始劑量10-20mg強(qiáng)的松，一般為15mg/d小部分患者對強(qiáng)的松20mg/d治療1周后仍無反應(yīng)，可能需要30mg/d的初始治療劑量多數(shù)需要小劑量激素治療至少2年第十八頁，共29頁。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎初始強(qiáng)的松40-60mg/d，或劑量相當(dāng)?shù)钠渌に亻_始的1-2周劑量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐漸減量第十九頁，共29頁。大動(dòng)脈炎疾病活動(dòng)期潑尼松治療劑量4-12周后逐漸減量5-10mg/d維持第二十頁，共29頁。ANCA相關(guān)性血管炎大劑量激素是誘導(dǎo)緩解治療的重要部分：大劑量持續(xù)第一個(gè)月（1mg/kg.d）有危及生命并發(fā)癥時(shí)沖擊治療第二十一頁，共29頁。白塞病根據(jù)系統(tǒng)受累程度選擇治療方案嚴(yán)重皮膚黏膜病變：小劑量激素系統(tǒng)受累：眼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等中大劑量激素第二十二頁，共29頁。2013年EULAR關(guān)于中大量激素治療風(fēng)濕病的推薦意見第二十三頁，共29頁。2013年EULAR關(guān)于中大量激素治療風(fēng)濕病的推薦意見第二十四頁，共29頁。2007年EULAR關(guān)于激素治療風(fēng)濕病建議用激素前應(yīng)考慮副作用,并告知激素應(yīng)用利弊,應(yīng)給患者告知書。如需較長時(shí)間用,應(yīng)建“治療卡”,包括起始日期、劑量及減量和維持方案(證據(jù)水平Ⅳ級)起始量、減藥量及長期維持量根據(jù)疾病、病情活動(dòng)度、危險(xiǎn)因素及個(gè)體反應(yīng)而定,就疾病和自然狀態(tài)下激素分泌晝夜節(jié)律而言,給藥時(shí)間是較重要因素(Ⅰ~Ⅲ級)激素治療前,應(yīng)評價(jià)和治療合并癥及引發(fā)的副作用風(fēng)險(xiǎn),包括高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、近期骨折、白內(nèi)障、青光眼、(慢性)感染、血脂異常及合用NSAID等(Ⅳ級)長期激素治療者,應(yīng)維持最小有效量,在病情緩解后盡可能逐漸減少用量,并定期評價(jià)激素應(yīng)用指征(Ⅳ級)治療期間應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、激素量和時(shí)間監(jiān)測體重、血壓、浮腫、心功能、血脂、血(尿)糖及眼壓等(Ⅳ級)

AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第二十五頁，共29頁。2007年EULAR關(guān)于激素治療風(fēng)濕病建議6.強(qiáng)的松量≥7.5mg/d持續(xù)超過3個(gè)月者,應(yīng)補(bǔ)鈣和VD。根據(jù)危險(xiǎn)因素如骨密度低等,給予雙膦酸鹽以減少骨質(zhì)疏松(Ⅰ級)7.激素與NSAID合用者,應(yīng)適當(dāng)予胃黏膜保護(hù)劑如質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇,或換用選擇性COX-2抑制劑(Ⅰ級)8.激素治療超過1個(gè)月者,如接受手術(shù),須在術(shù)前和術(shù)后予足量激素替代,防止腎上腺皮質(zhì)功能不全(Ⅳ級)9.除激素常見副作用外,妊娠期用激素對母嬰均無不良影響(孕婦Ⅳ級,嬰兒Ⅰ~Ⅲ級)10.用激素的兒童應(yīng)定期查生長情況,并考慮予生長激素防生長發(fā)育不良(Ⅰ級)AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第二十六頁，共29頁。

一般不使用活動(dòng)性消化性潰瘍肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術(shù)

需嚴(yán)格掌握指征嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)嚴(yán)重骨疏松、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重高血壓精神病、青光眼風(fēng)濕病使用激素注意事項(xiàng)第二十七頁，共29頁。糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用針對不同疾病不同的病情采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性