高血病人的術(shù)前準(zhǔn)備

高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備

湖北中醫(yī)學(xué)院附屬襄樊醫(yī)院麻醉科曹雅軍精選課件

高血壓病為常見的心血管疾病之一，90%以上高血壓患者病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，或高血壓病。而繼發(fā)性高血壓病因明確，其僅為原發(fā)疾病的表現(xiàn)之一，稱為癥狀性高血壓。

高血壓病患者正以每年350萬人的速度遞增[1]

精選課件

高血壓病不僅發(fā)病率高，且圍術(shù)期更易引起心、腦及其他器官嚴(yán)重并發(fā)癥，并因此而致殘甚至死亡。此類病人麻醉與手術(shù)危險(xiǎn)性不僅取決于心血管本身的病變性質(zhì)、程度及心功能狀態(tài)，更重要的系與麻醉科與外科醫(yī)生的技術(shù)水平直接相關(guān)。故高血壓患者術(shù)前恰當(dāng)?shù)卦u估與充分準(zhǔn)備顯得更為重要。

精選課件一、高血壓病術(shù)前診斷與治療現(xiàn)狀及其對術(shù)前評估的影響

二、高血壓病患者的術(shù)前病情評估

三、高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥

四、單純性高收縮壓性高血壓病的術(shù)前準(zhǔn)備

精選課件類別收縮壓SBP(mmHg)舒張壓DBP(mmHg)理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值血壓130~13985~89I級(輕度)高血壓140~15990~99亞組:臨界高血壓140~14990~94II級(中度)高血壓160~179100~109III級(重度)高血壓≥180≥110單純收縮性高血壓≥140＜90亞組:臨界高血壓140~149＜90高血壓三級分類及麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性

一、高血壓病術(shù)前診斷與治療現(xiàn)狀及其對術(shù)前評估的影響

精選課件I級高血壓：麻醉及手術(shù)危險(xiǎn)性與一般病人相同。

II級高血壓：有一定的麻醉及手術(shù)危險(xiǎn)性。

III級高血壓：麻醉危險(xiǎn)性較大，術(shù)中術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥。

一、高血壓病術(shù)前診斷與治療現(xiàn)狀及其對術(shù)前評估的影響

精選課件分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80高血壓前期120~13980~891級高血壓140~15990~992級高血壓≥160≥100一、高血壓病術(shù)前診斷與治療現(xiàn)狀及其對術(shù)前評估的影響

JNC7血壓分類精選課件一、高血壓病術(shù)前診斷與治療現(xiàn)狀及其對術(shù)前評估的影響

JNC7指南不僅簡化了高血壓分級，而且強(qiáng)調(diào)了收縮壓的重要性[2、3]。其意義在于：⑴單純收縮期高血壓可增加心血管病事件發(fā)生的危險(xiǎn)2~4倍，收縮壓對心血管結(jié)局的預(yù)測作用比舒張壓更強(qiáng)；⑵老年人收縮期高血壓治療的益處，可降低腦卒中危險(xiǎn)25%~44%，降低冠心病危險(xiǎn)0%~27%，降低心衰22%~55%，降低總心血管危險(xiǎn)17%~40%；⑶由于世界人口老齡化進(jìn)程加快，收縮期高血壓日益多見，成為老年人致殘、殘死的嚴(yán)重威脅；⑷將舒張壓降至90mmHg以下的有效率>90%，而將收縮壓降至140mmHg以下可能僅有60%。

因此，麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師在圍術(shù)期都應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，更加重視收縮期高血壓[4]。

精選課件一、高血壓病術(shù)前診斷與治療現(xiàn)狀及其對術(shù)前評估的影響

正常高限（收縮壓130~139mmHg，舒張壓85~89mmHg）與單純性高收縮壓性（收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg）高血壓，由于患者常無明顯臨床癥狀，而是以其他疾病就醫(yī)，故容易漏診，此類病人與未得到良好控制的高血壓患者，術(shù)前評估若不細(xì)致，則易疏忽，術(shù)中與術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)可使其血壓異常升高，心血管致險(xiǎn)事件的發(fā)生顯著增多[5]。

精選課件二、高血壓病患者的術(shù)前病情評估

1.體能（FunctionalCapacity）評估：體能系指日常對體育鍛煉、勞動強(qiáng)度、生活自理的耐受能力，或謂之生理適應(yīng)性，其能反映疾病的嚴(yán)重程度，亦系對手術(shù)與麻醉承受能力的衡量尺度。

1~3個(gè)MET從簡單生活的自理到可從事洗碗碟、擦灰塵等輕微家庭勞動。

4~9個(gè)MET能上臺階、小山坡或短距離跑步、拖地、移動重的家具或參加中等強(qiáng)度的體育活動。

>10個(gè)MET可進(jìn)行游泳、溜冰、籃球等大強(qiáng)度體育運(yùn)動。

高血壓病患者如>7個(gè)MET，表明體能良好，圍術(shù)期心血管致危事件發(fā)生率很低；4~7個(gè)MET為中等體能，具有一定的致危事件發(fā)生率；若體能不能滿足4個(gè)以下MET的需要，則大幅度增加圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性，致危事件發(fā)生率高，治療與圍術(shù)期處理難度大[6]。

精選課件二、高血壓病患者的術(shù)前病情評估

2.危險(xiǎn)程度與因素的評估[1、7]：高血壓病患者根據(jù)血壓水平、有無危險(xiǎn)因素及器官損害，可分為低度、中度、高度與極高度危險(xiǎn)4類。

A．用于分類的危險(xiǎn)因素為：⑴有早發(fā)高血壓病及并發(fā)癥的家族史；⑵男性>55歲，女性>65歲；⑶高收縮壓與舒張壓調(diào)控效果不理想或未進(jìn)行系統(tǒng)治療；⑷吸煙史；⑸糖尿病病史；⑹血漿膽固醇>6.5mmol/L。B．與危險(xiǎn)程度分類相關(guān)的器官損害包括：⑴左室肥厚；⑵蛋白尿與/或輕度血肌酐濃度升高；⑶動脈粥樣斑塊形成；⑷視網(wǎng)膜動脈狹窄。

C．危險(xiǎn)程度分類及相關(guān)的臨床并發(fā)癥有：⑴缺血性中風(fēng)、腦出血、一過性腦缺血發(fā)作等腦血管意外；⑵心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈重建術(shù)、心衰等心血管疾?。虎翘悄虿∧I病、腎功能衰竭；⑷夾層動脈瘤、有癥狀的動脈疾病；⑸眼底出血或滲出、視乳頭水腫。

精選課件二、高血壓病患者的術(shù)前病情評估

低危類：男性>55歲，女性>65歲，I級高血壓，無其他危險(xiǎn)因素，對手術(shù)、麻醉具備較好的承受能力，相當(dāng)于ASAI~II級病人，心血管致危事件發(fā)生率低。

中危類：I級高血壓合并1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者，II級高血壓不伴或伴有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素的病人，對手術(shù)、麻醉有一定的耐受力，相當(dāng)于ASAII~III級病人，但心血管致危事件發(fā)生率較高。

高危類：III級高血壓不存在危險(xiǎn)因素，I級或II級高血壓伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或器官損害糖尿病，耐受手術(shù)、麻醉的能力差，相當(dāng)于ASAIII~IV級病人，心血管致危事件發(fā)生率高，麻醉處理難度大。

極高危類：III級高血壓伴危險(xiǎn)因素≥1項(xiàng)及具有臨床心血管并發(fā)癥或腎臟疾病的I、II、III級高血壓，耐受手術(shù)、麻醉的能力相當(dāng)于ASAIV級病人，圍術(shù)期危及生命的可能性大。

精選課件三、高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥

1、高血壓治療：高血壓病擇期手術(shù)患者無論屬于何級、何類危險(xiǎn)程度，均應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的正規(guī)、系統(tǒng)治療，此為麻醉與手術(shù)過程平穩(wěn)、降低心血管致危事件發(fā)生率的基本保障。

治療原則：血壓控制滿意、平穩(wěn)、波動范圍小。

必須注意抗高血壓藥可能對麻醉產(chǎn)生的影響，例：利血平－兒茶酚胺耗竭,術(shù)中易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，可能產(chǎn)生心動過緩，交感神經(jīng)調(diào)節(jié)反射受抑制；可樂定－高血壓危象；

心得安－心動過緩、心肌收縮力減弱、支氣管痙攣；

優(yōu)降寧－增加麻黃堿的升壓效應(yīng)，造成嚴(yán)重高血壓，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥的作用；宜停藥兩周后，再行手術(shù)，即使如此，亦有較大風(fēng)險(xiǎn)。卡托普利－可造成血壓的突然下降，且使用傳統(tǒng)的升壓藥物進(jìn)行治療效果有時(shí)不理想。

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高血壓病患者需行急診手術(shù)，術(shù)前無時(shí)間系統(tǒng)檢查、治療、可爭取時(shí)間采取注射泵-靜脈內(nèi)給藥方式，選用硝普鈉、硝酸甘油、立其丁、烏拉地爾等起效快、易于調(diào)控的降壓藥，將血壓調(diào)控在滿意的范圍內(nèi)，并延用至術(shù)中。盡管如此，未得到良好控制與系統(tǒng)治療的高血壓病患者行急診手術(shù)，圍術(shù)期心血管致危事件發(fā)生率較高[7、8]。

三、高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥

精選課件三、高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥

2、術(shù)前探視：

術(shù)前要做好病人的安慰和解釋工作，消除病人對手術(shù)的顧慮和恐懼心理，避免因情緒激動而使病人的血壓升高。

精選課件三、高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥

3、術(shù)前降壓治療血壓調(diào)控的相對標(biāo)準(zhǔn)：

高血壓病患者術(shù)前需將血壓降至一定程度，其調(diào)控水平過高或過低都易使術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心衰、心梗、腦出血、腦栓塞等心血管致險(xiǎn)事件。術(shù)前應(yīng)將血壓調(diào)控在何水平范圍內(nèi)為佳，目前雖存在一定爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，適宜水平為24h血壓動態(tài)監(jiān)測，其平均收縮壓、舒張壓較治療前降低20%~25%[1、8、9]。

精選課件三、高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥

4、術(shù)前用藥：

術(shù)前充分安定鎮(zhèn)靜，抗焦慮與緩解緊張心情。高血壓病人術(shù)前用藥一般在不超過病人的耐受量、不引起呼吸循環(huán)抑制的前提下，宜大不宜小。

高血壓病患者如遇：⑴術(shù)前經(jīng)過一定時(shí)間的治療后，血壓調(diào)控水平已具備手術(shù)條件，但臨近手術(shù)日前1天，血壓又升高；⑵此類病人行急診手術(shù)；⑶術(shù)前未發(fā)現(xiàn)或未進(jìn)行系統(tǒng)治療的亞急診手術(shù)；術(shù)前用藥應(yīng)經(jīng)靜脈注射，以求更完善的鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果，穩(wěn)定血壓[7、8]。

注意:

由于當(dāng)今抗高血壓藥物種類不斷增多，且多采取聯(lián)合給藥方式，以減少單種藥物劑量與不良作用，加強(qiáng)治療效果。故術(shù)前不停用此類藥物，應(yīng)用至術(shù)晨，現(xiàn)已無爭議[7、8]。精選課件三、高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥

5、麻醉選擇：原則:高血壓病人的麻醉應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)需要，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥品。小手術(shù)－可采用局麻或神經(jīng)叢阻滯，且局麻藥中不加腎上腺素，術(shù)前必須充分鎮(zhèn)靜；下肢或會陰部手術(shù)－可采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；中下腹手術(shù)－可采用連硬外麻醉，但要注意有無阻滯平面過廣；上腹部手術(shù)－慎用連硬外麻醉，其創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)范圍廣，宜選用全身麻醉更安全。

精選課件四、單純性高收縮壓性高血壓病的術(shù)前準(zhǔn)備

單純性高收縮壓性高血壓?。翰∪藷o明確高血壓病史，但遇情緒激動，傷害性刺激等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，收縮壓達(dá)160~180mmHg甚至200~220mmHg，而舒張壓正常或升高幅度小術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)為：⑴術(shù)前一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，停止擇期手術(shù)，進(jìn)行治療；⑵治療藥物為長效雙氫吡啶鈣拮抗劑、小量利尿藥、新型咪唑啉受體激動劑、血管緊張素I抑制藥、