超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯演示文稿

超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六優(yōu)選超聲引導(dǎo)上肢神經(jīng)阻滯現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六解剖臂叢臂叢由C5~T1的前支組成,加上C4和T2的細(xì)支。C5、C6成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。C7的前支成為中干，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和T1的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。臂叢在穿過(guò)斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜角肌間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)在鎖骨的稍上方。

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六B超探頭的工作原理

超聲診斷儀是通過(guò)探頭產(chǎn)生入射超聲波（發(fā)射波）和接收反射超聲波（回波）的，它是診斷設(shè)備的重要部件。而超聲探頭的任務(wù)是就是將電信號(hào)變換為超聲波信號(hào)或相反地將超聲波信號(hào)變換為電信號(hào)。目前探頭可以發(fā)射和接收超聲，進(jìn)行電聲、信號(hào)轉(zhuǎn)換，能夠?qū)⒂芍鳈C(jī)送來(lái)的電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l振蕩的超聲信號(hào)，又能將從組織臟器反射回來(lái)的超聲信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)而顯示于主機(jī)的顯示器上。超聲探頭就是利用這一工作原理制成?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六一般常見(jiàn)的B超探頭

1、凸陣探頭3.5MHz2、線陣探頭3.5MHz3、高頻線陣7.5MHz4、腔體探頭6.5MHz5、心臟探頭3.2MHz6、相控陣探頭3.0MHz7、三維探頭3.5MHz現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六常見(jiàn)掃描圖形線陣式扇形式凸陣式現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六鎖骨上臂叢阻滯解剖

臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈均位于第一肋骨上方。臂叢位處鎖骨下動(dòng)脈的后外側(cè)。鎖骨下靜脈和前斜角肌則位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。胸膜通常距臂叢1-2cm。1=前斜角肌

2=中斜角肌

CL=鎖骨

FR=第一肋骨

SA=鎖骨下動(dòng)脈

SV=鎖骨下靜脈現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯患者取仰臥位，頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)探頭位于左側(cè)鎖骨上窩處現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六解剖關(guān)系

箭頭

=臂叢神經(jīng)干C=鎖骨FR=第一肋SA=鎖骨下動(dòng)脈SAMandSMM=前斜角肌&中斜角肌SV=鎖骨下靜脈白色方框

=掃描區(qū)域現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六神經(jīng)定位?首先定位鎖骨下動(dòng)脈。

?鎖骨下靜脈常位于內(nèi)側(cè)。

?前斜角肌在兩條血管之間穿過(guò)向第一肋走形。

?識(shí)別位于血管深部的強(qiáng)回聲第一肋，及其骨性陰影。

?識(shí)別胸膜，并與高回聲的第一肋相比較。注意呼吸過(guò)程中的胸膜滑動(dòng)。

?注意皮膚到第一肋和皮膚到胸膜的距離。

?臂叢通常位于鎖骨下動(dòng)脈的后外側(cè)，第一肋的上方。

在超聲圖像上找到鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈外上方可見(jiàn)臂叢神經(jīng)圖像，此處神經(jīng)呈圓形或橢圓形、影像深淺不一如蜂窩狀或篩底狀?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六平面內(nèi)由外至內(nèi)進(jìn)針?lè)?/p>

探頭放置于右鎖骨上窩處。阻滯針由外向內(nèi)，沿探頭和超聲束平面置入現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈

在鎖骨下區(qū)域,神經(jīng)干之間,橫縱軸位均可見(jiàn)低回聲的血管結(jié)構(gòu)。肩胛上動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈最為常見(jiàn)。因?yàn)橥庥^比較相似(均為低回聲狀態(tài)),所以用彩色多普勒來(lái)鑒別血管和神經(jīng)就顯得尤為重要。鎖骨下區(qū)域低回聲的結(jié)節(jié)性結(jié)構(gòu)被視為神經(jīng)(箭頭)。箭頭

=神經(jīng)SA=鎖骨下動(dòng)脈彩色多普勒證實(shí)其中的一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)為一條小動(dòng)脈(藍(lán)色)。SA=鎖骨下動(dòng)脈現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六在鎖骨上的位置，高頻超聲技術(shù)可清楚地顯示：臂叢神經(jīng)圖像為三干或五、六股。與其它的徑路相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)的走行更為集中，有利于局麻藥的包繞阻滯。

實(shí)時(shí)監(jiān)控，避開(kāi)血管、胸膜，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？捎^察局麻藥的擴(kuò)散情況，可置入導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六腋路臂叢阻滯AXI=腋神經(jīng)

C5-8=頸神經(jīng)根5-8

T1=胸1神經(jīng)根

MED=正中神經(jīng)

MC=肌皮神經(jīng)

RAD=橈神經(jīng)

ULN=尺神經(jīng)

腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出，所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動(dòng)脈，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六解剖AAandAV=腋動(dòng)脈&靜脈CB=喙肱肌Box=掃描區(qū)域M=正中神經(jīng)R=橈神經(jīng)H=肱骨MC=肌皮神經(jīng)U=尺神經(jīng)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六神經(jīng)定位?釋放探頭對(duì)皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。

?鑒別包繞在動(dòng)脈周?chē)娜^肌、二頭肌和喙肱肌。

?鑒別位于肌肉深部的肱骨。

?正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動(dòng)脈周?chē)?，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀，并且會(huì)產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應(yīng)找到這些神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。

?向近端的腋部或是向遠(yuǎn)端的肘部移動(dòng)探頭，以鑒別各個(gè)神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。

?在這三個(gè)神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。

?鑒別肌皮神經(jīng)（強(qiáng)回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ìF(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?/p>

注意應(yīng)該以淺角度進(jìn)針，因?yàn)樵谝覆康谋蹍采窠?jīng)終末束支的位置較為表淺。當(dāng)阻滯針在超聲束的掃描平面內(nèi)行進(jìn)時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)觀察到阻滯針向目標(biāo)神經(jīng)的移動(dòng)過(guò)程。如覺(jué)必要，可以用電刺激儀幫助確定各個(gè)神經(jīng)。眾所周知，

腋動(dòng)脈周?chē)纳窠?jīng)位置存在變異。

?可單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六平面內(nèi)進(jìn)針?lè)˙.

單獨(dú)阻滯肌皮神經(jīng)H=肱骨MC=肌皮神經(jīng)NT=針尖現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六橈神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)通常位于腋部近段尺神經(jīng)深部。當(dāng)探頭移向遠(yuǎn)端時(shí)，橈神經(jīng)下行并隱于三頭肌下方。當(dāng)橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn)。

?常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過(guò)程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六橈神經(jīng)阻滯MCMAVURLAVA-動(dòng)脈，V-靜脈，M-正中神經(jīng)，R-橈神經(jīng)，U-尺神經(jīng)，MC-肌皮神經(jīng)，LA-局麻藥橈神經(jīng)一般其位置固定于肱動(dòng)脈的4點(diǎn)或6點(diǎn)方向，尺神經(jīng)常位于12點(diǎn)或2點(diǎn)方向，正中神經(jīng)常位于9點(diǎn)或12點(diǎn)方向現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六尋找腋靜脈

腋靜脈常位于12到2點(diǎn)鐘方位或7到9點(diǎn)鐘方位。

?同時(shí)，靜脈常常將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分隔開(kāi)來(lái)。

?當(dāng)注射局麻藥時(shí)，靜脈會(huì)受壓變形?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在頸部環(huán)狀軟骨(C6)水平臂叢神經(jīng)根走行于前中斜角肌之間。肌間溝位于前斜角肌的外側(cè),胸鎖乳突肌的下方。ASM=前斜角肌

CA=頸動(dòng)脈

IJV=頸內(nèi)靜脈

MSM=中斜角肌

SCM=胸鎖乳突肌

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六超聲掃描范圍與局部解剖關(guān)系箭頭為超聲束方向黃色箭頭

=神經(jīng)根ASM=前斜角肌CA=頸動(dòng)脈IJV=頸內(nèi)靜脈MSM=中斜角肌SCM=胸鎖乳突肌白色方框

=顯影區(qū)域現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六神經(jīng)定位應(yīng)由內(nèi)側(cè)到外側(cè),從淺部到深部,進(jìn)行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。

?大血管(頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈)可作為定位的參考。

?在大血管的內(nèi)側(cè),識(shí)別甲狀腺和氣管。

?在大血管的淺部可見(jiàn)呈三角形的胸鎖乳突肌現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六神經(jīng)定位IJV=頸內(nèi)靜脈CA=頸動(dòng)脈SCM=胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈常位于頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)，但也有例外現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六

前斜角肌位于大血管的外側(cè)。臂叢神經(jīng)位于前、中斜角肌之間的肌間溝區(qū)域。?傾斜探頭,調(diào)整角度使超聲束與神經(jīng)成90度,以便神經(jīng)根和神經(jīng)干顯影ASM=前斜角肌MSM=中斜角肌SCM=胸鎖乳突肌箭頭=神經(jīng)根神經(jīng)定位現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六上肌間溝區(qū)(C6以上)ASM=前斜角肌箭頭=神經(jīng)根SCM=胸鎖乳突肌TP=橫突?可見(jiàn)頸神經(jīng)根(箭頭)從橫突(TP)旁的神經(jīng)孔發(fā)出(見(jiàn)上圖)。?在上肌間溝區(qū),前斜角肌較小。肌間溝分區(qū)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六中肌間溝區(qū)(C6水平)ASM=前斜角肌SCM=胸鎖乳突肌箭頭=神經(jīng)根在此水平,前斜角肌變大,且肌間溝內(nèi)可見(jiàn)更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)肌間溝分區(qū)現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六下肌間溝區(qū)(C6以下)ASM=前斜角肌SCM=胸鎖乳突肌VA=椎動(dòng)脈箭頭=神經(jīng)根?向尾側(cè)移動(dòng)探頭,可見(jiàn)神經(jīng)根(箭頭)延伸為神經(jīng)干,且向皮膚表面走行(見(jiàn)上圖)。?在C6橫突以下水平,常可見(jiàn)椎動(dòng)脈(VA)。肌間溝分區(qū)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六進(jìn)針?lè)椒ㄆ矫鎯?nèi)進(jìn)針?lè)?由外側(cè)向內(nèi)側(cè))?平間內(nèi)進(jìn)針?lè)ǎ涸谄つw局部麻醉后,沿超聲探頭外側(cè)末端置入5cm22G絕緣阻滯針。沿探頭長(zhǎng)軸方向與超聲束同一平面內(nèi)進(jìn)針。這樣,在向目標(biāo)神經(jīng)的進(jìn)針過(guò)程中,可實(shí)時(shí)地觀察到針柄和針頭的行進(jìn)過(guò)程。?如有必要可用神經(jīng)刺激器加以輔助定位。對(duì)于肩部手術(shù),如觀察到二頭肌、三頭肌的收縮則視為肌間溝阻滯有效的指征?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六進(jìn)針?lè)椒ˋSM=前斜角肌箭頭=阻滯針黃色箭頭=神經(jīng)MSM=中斜角肌現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六進(jìn)針?lè)椒ㄖ匾囊稽c(diǎn)是,要避免在緊臨橫突和發(fā)出神經(jīng)根的神經(jīng)孔部位注射局麻藥物,因?yàn)檫@會(huì)引起意外的硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯不要在位置1處注藥,因?yàn)槠渚o臨橫突;位置2和3處注藥更為理想現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六BA=肱動(dòng)脈M=正中神經(jīng)BasilicVein=貴要靜脈medialepicondyle=內(nèi)上髁Biceps=二頭肌Triceps=三頭肌Brachialis=肱肌正中神經(jīng)阻滯—肘部現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六箭頭=正中神經(jīng)FCR=橈側(cè)腕屈肌FDP=指深屈肌FDS=指淺屈肌FPL=拇長(zhǎng)屈肌曲腕后掌側(cè)腕部屈肌肌腱間的較深的凹溝正中神經(jīng)阻滯—腕部現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六上臂橈神經(jīng)箭頭=肱深動(dòng)脈與上臂的淺靜脈黃色箭頭=橈神經(jīng)H=肱骨將線陣探頭放置于手臂上1/3處,使橈神經(jīng)顯像,此處神經(jīng)跨過(guò)肱骨干現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六上臂橈神經(jīng)橫軸面視圖下顯示橈神經(jīng)(黃色箭頭)和肱深動(dòng)脈(紅色箭頭)使用彩色多普勒以識(shí)別橈神經(jīng)(黃色箭頭)旁的肱深動(dòng)脈現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六尺神經(jīng)走行現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六肘部上方尺神經(jīng)箭頭=尺神經(jīng)(U)ME=內(nèi)上髁此處的尺神經(jīng)位置表淺且不受骨性結(jié)構(gòu)的限制.因?yàn)樵诖宋恢?有充分的空間有利于局麻藥的擴(kuò)散,所以適合進(jìn)行補(bǔ)救的尺神經(jīng)組織現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六肘部上方尺神經(jīng)箭頭=阻滯針黃色箭頭=尺神經(jīng)LA=神經(jīng)周?chē)木致樗幀F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期六腕部尺神經(jīng)U=尺神經(jīng)UA=尺動(dòng)脈FCU=尺側(cè)腕屈肌FDP=