急診急性消化道出血

急性上消化道出血急診診治306醫(yī)院急診科牟歌病例簡(jiǎn)介：入院情況患者劉x男性歲因“”入院。查體：主要化驗(yàn)指標(biāo)：急診胃鏡檢查：動(dòng)脈出血可能病情變化：癥狀;查體：化驗(yàn)指標(biāo);全院會(huì)診后決定行選擇性血管造影栓塞搶救成功復(fù)查胃鏡急性上消化道出血急診診治急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數(shù)（80％~90％）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見(jiàn)的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（20％~50％），胃十二指腸糜爛（8％~15％），糜爛性食管炎（5％~15％），賁門(mén)黏膜撕裂（8％~15％），動(dòng)靜脈畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等。急性上消化道出血成年人每年發(fā)病率為100/10萬(wàn)~180/10萬(wàn)，大多數(shù)急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首診于急診科。危險(xiǎn)性急性上消化道出血危險(xiǎn)性急性上消化道出血，指在24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類危險(xiǎn)性出血臨床所占有的比例大約有15%~20%。預(yù)測(cè)指標(biāo)：鼻胃管抽出物可見(jiàn)紅細(xì)胞、心動(dòng)過(guò)速、血紅蛋白＜80g/L。低危因素：尿素氮＜18.2mg/dl；血紅蛋白男性＞13.0g/dl，女性＞12.0g/dl；收縮壓≥110mmHg；脈搏＜100次/min；不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病。高危因素：年齡＞60歲；休克、體位性低血壓；意識(shí)障礙加重；急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等。病因：嚴(yán)重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，此外還見(jiàn)于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素大量嘔血與黑便

對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、監(jiān)護(hù)（monitoring，M）和建立靜脈通路（intravenous，I）的處理。對(duì)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開(kāi)放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時(shí)采用中心靜脈穿刺置管，并積極配血，開(kāi)始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助，但對(duì)肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。容量復(fù)蘇，輸血，限制性液體復(fù)蘇輸血指標(biāo)：藥物治療方案嚴(yán)重急性上消化道出血用藥方案：靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑+生長(zhǎng)抑素，當(dāng)高度懷疑靜脈曲張出血事加用血管升壓素+抗生素內(nèi)鏡治療：盡早進(jìn)行，盡可能創(chuàng)造條件進(jìn)行介入治療：外科治療：三次評(píng)估多器官功能障礙評(píng)估（心血管、呼吸、中樞、凝血、肝臟、腎臟、胃腸功能等）再出血預(yù)后回顧本病例是否消化道出血是否急性危險(xiǎn)分層（高低危）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估（病情程度，是否存在活動(dòng)性出血）臨床治療（治療方式選擇）三次評(píng)估附錄資料:不需要的可以自行刪除常見(jiàn)職業(yè)病簡(jiǎn)介

塵肺病一、塵肺病的概念和種類：生產(chǎn)過(guò)程中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的以肺組織纖維化為主的疾病稱塵肺病。1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺病二、影響粉塵致病的因素1、粉塵的理化性質(zhì)，無(wú)機(jī)粉塵中以游離二氧化硅致纖維化能力最強(qiáng)，游離二氧化硅含量超過(guò)10%的粉塵，稱為矽塵，是矽肺的致病因素。2、粉塵的濃度和暴露時(shí)間。3、粉塵的分散度：即粉塵粒徑的大小，粒徑越小，分散度越高。4、粉塵的硬度5、粉塵的溶解度、荷電性和爆炸性。三、粉塵的致病機(jī)理粉塵的致病機(jī)理有脂質(zhì)過(guò)氧化學(xué)說(shuō)，鈣離子通道學(xué)說(shuō)，免疫學(xué)說(shuō)等。但無(wú)論通過(guò)何種機(jī)理，都是以下過(guò)程空氣中的粉塵→經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡→肺泡中的吞噬細(xì)胞吞噬矽塵顆?！鷫m粒通過(guò)不同機(jī)制對(duì)吞噬細(xì)胞發(fā)生毒作用→吞噬細(xì)胞分泌致纖維化因子→肺組織纖維化→吞噬細(xì)胞破裂→釋放出矽塵顆?！鶋m顆粒被另一吞噬細(xì)胞吞噬→繼續(xù)發(fā)生毒作用四、塵肺病的臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征：早期有咳嗽、咳痰、胸悶氣短、胸痛等表現(xiàn)，并進(jìn)行性加重。但塵肺病人的臨床表現(xiàn)與病變程度往往不一致。2、胸部X-線表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)3、并發(fā)癥：最常見(jiàn)的有肺結(jié)核、肺源性心臟病、氣胸、肺部感染等。:五、塵肺病的診斷:應(yīng)遵循職業(yè)病診斷原則1、有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，3名以上有診斷資質(zhì)的醫(yī)生集體診斷。2、本人提出職業(yè)病診斷申請(qǐng)（可以在戶口所在地、工作單位所在地和常住地職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)）。3、用人單位提供職業(yè)史證明材料、及以往職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)、健康監(jiān)護(hù)等資料。4、依據(jù)國(guó)家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)和病人臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。汞中毒一、汞的理化特性和接觸機(jī)會(huì)汞常溫下呈液體，表面張力大易形成很小的汞珠，易揮發(fā)，質(zhì)量大易沉積在車(chē)間空氣的底部。遇碘形成碘化汞沉淀。常用與燈具、儀表燈行業(yè)。二、汞中毒的機(jī)理和臨床表現(xiàn)1、中毒機(jī)理：空氣中的汞通過(guò)呼吸道極易吸收進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)主要分布于肝臟、中樞圣經(jīng)系統(tǒng)。汞與細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)上的巰基結(jié)合，使含巰基的酶失去活性而發(fā)生中毒。2、汞中毒的臨床表現(xiàn)：1）口腔炎2）震顫：舌、指尖、眼瞼3）易興奮征三、汞中毒的防治1、改革生產(chǎn)工藝、汞作業(yè)車(chē)間地面應(yīng)光滑、并在車(chē)間內(nèi)四周設(shè)溝槽、排風(fēng)扇設(shè)在車(chē)間的下部、定期用碘對(duì)車(chē)間進(jìn)行熏蒸。2、嚴(yán)格的健康監(jiān)護(hù)措施3、治療：二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉鉛中毒鉛可通過(guò)消化道、呼吸道吸收進(jìn)入體內(nèi)，職業(yè)接觸主要通過(guò)呼吸道，生活接觸主要通過(guò)消化道吸收。鉛對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝臟有毒性作用，尤其是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)。

兒童高鉛血癥和鉛中毒要依據(jù)兒童靜脈血鉛水平進(jìn)行診斷。

高鉛血癥：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平為100～199mg/L；

鉛中毒：連續(xù)兩次靜脈血鉛水平等于或高于200mg/L；并依據(jù)血鉛水平分為輕、中、重度鉛中毒。

輕度鉛中毒：血鉛水平為200～249mg/L；

中度鉛中毒：血鉛水平為250～449mg/L；

重度鉛中毒：血鉛水平等于或高于450mg/L；職業(yè)性鉛中毒的診斷：血鉛≥600mg/L刺激性氣體中毒一、刺激性氣體的種類：常見(jiàn)的刺激性氣體有：氨氣、氯氣、氯化氫氣體、氮氧化物、二氧化硫、三氧化硫、光氣、硫酸二甲酯、氟化物、環(huán)氧乙烷、臭氧等。二、刺激性氣體的中毒機(jī)理刺激性氣體根據(jù)其水溶性不同，高水溶性的主要作用于上呼吸道等，對(duì)上呼吸道造成刺激癥狀，如氨氣、氯化氫等。低水溶性的上呼吸道刺激性小，可進(jìn)入深部呼吸道和肺泡，在肺泡內(nèi)水解，對(duì)肺泡上皮細(xì)胞造成損害，使通透性增強(qiáng)，肺間質(zhì)中的液體進(jìn)入肺泡，造成肺水腫。三、急性刺激性氣體中毒：輕度中毒：急性氣管炎或支氣管炎中毒中毒：化學(xué)性肺炎重度重度：化學(xué)性肺水腫四：刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病病2013版職業(yè)病目錄新增“刺激性化學(xué)物所致慢性阻塞性肺疾病”窒息性氣體中毒一、窒息性氣體的概念：窒息性氣體是指被機(jī)體吸入后，可使氧的供應(yīng)、攝取、運(yùn)輸、和利用發(fā)生障礙，使全身組織細(xì)胞得不到或不能氧，而導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧窒息的有害氣體的總稱。二、窒息性氣體的分類1、單純窒息性氣體如氮?dú)猓淄?，乙烷等?、化學(xué)窒息性氣體常見(jiàn)有一氧化碳，硫化氫，氫氰酸等。三、窒息性氣體的中毒機(jī)制在體內(nèi)的過(guò)程及細(xì)胞能能量的產(chǎn)生過(guò)程空氣中的氧經(jīng)呼吸道通過(guò)肺泡膜進(jìn)入血液→與HB上的二價(jià)鐵離子結(jié)合→全身各組織器官細(xì)胞→進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)線粒體→與線粒體內(nèi)依賴氧化呼吸鏈脫下的氫離子結(jié)合→水。氫離子來(lái)源于葡萄糖