第六、七講-失眠的治療-2014.4

失眠的治療

何金彩教授/主任醫(yī)師心理學(xué)系1失眠治療存在問題常采用的方法服安眠藥33.4%少喝茶、咖啡32.9%看醫(yī)師223%喝中藥14.5%喝酒13.1%在采用服催眠藥物的個體中,其服藥情況是:親朋推薦23.2%醫(yī)師處方49.5%其他途徑27.3%目前失眠治療的總體滿意度只有45.9%

2失眠治療的目標(biāo)

首先1是建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣和正確地睡眠認(rèn)知功能；2教育患者學(xué)會控制與糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素；3改變與消除導(dǎo)致睡眠紊亂慢性化的持續(xù)性因素。

其次1是幫助患者重建較

“正?！钡乃吣Ｊ剑?恢復(fù)的睡眠結(jié)構(gòu)3擺脫失眠的困擾。3失眠治療須知處于應(yīng)激狀態(tài)或患軀體疾病時常常發(fā)生暫時性的

睡眠問題；正常的睡眠需要量差異很大,并且隨著年齡的增

加而減少;睡眠習(xí)慣的改善(不借助催眠藥)是治療失眠的最好方法;如果擔(dān)心睡眠困難會加重失眠;乙醇可能有助于人眠,但會導(dǎo)致睡眠不安及早醒;興奮性物質(zhì)(包括咖啡和茶)能夠引起或加重失眠。4失眠的治療失眠的非藥物治療失眠的藥物治療5第一節(jié)失眠的非藥物治療睡眠衛(wèi)生教育〉〉認(rèn)知治療〉〉行為治療〉〉時相治療光照治療褪黑素治療其他治療6催眠療法睡眠心理治療法刺激控制療法認(rèn)知療法睡眠限制療法放松療法睡眠衛(wèi)生宣教7一、失眠的衛(wèi)生教育

睡眠環(huán)境1.光亮度；2.聲音；3.溫度；4.濕度；5.振動；6.電、磁場；7.空氣；8.臥房擺設(shè)；9.睡衣；10.枕頭；11.床墊；12.床單和被褥

8一、失眠的衛(wèi)生教育

晝夜節(jié)奏的維持維持固定的起床時間白天多照陽光維持固定的上床時間9一、失眠的衛(wèi)生教育

增強(qiáng)晚間的睡眠欲望避免午睡或白天小睡

盡量減少臥床時間

白天運(yùn)動夜晚按摩

睡前沖溫水澡10一、失眠的衛(wèi)生教育先解決腦海中的問題再上床睡覺

注意飲食調(diào)節(jié)

避免咖啡因

避免尼古丁

避免酒<<11二、認(rèn)知療法基本概念自動化思維被特定情境所促發(fā)，常不被意識到，常是非理性的，不符合邏輯規(guī)則的，貌似符合事實(shí)，但通常也是對客觀事實(shí)的歪曲的認(rèn)知，常伴有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。自動化思維影響語言及行為。12歪曲的認(rèn)知選擇性注意：信息過濾，過分關(guān)注負(fù)性信息。極化思維：功能不良性的完美主義傾向。過度概括化：由某一件事件得到普遍性的結(jié)論。災(zāi)難化思維：當(dāng)體驗(yàn)到并不一定構(gòu)成災(zāi)難性事件的情境時，立即想到最壞和最可怕的結(jié)果，這會使當(dāng)事人陷入很深的恐懼。13認(rèn)知治療以改變患者對睡眠的錯誤觀念和態(tài)度為目標(biāo)睡眠的錯誤觀念和態(tài)度量表（DBAS）可以對其進(jìn)行量化評定。該量表評定了五方面的內(nèi)容：(a)

對失眠成因的錯誤觀念（“人老了就會失眠，根本沒有辦法治療”）；(b)

控制和預(yù)期睡眠的感知能力下降（“如果我一晚睡不好，它會影響我一周”）；(c)

不切實(shí)際的睡眠期望（“我每天必須睡8個小時才能保持白天的良好工作狀態(tài)”）；(d)

夸大和錯誤估計(jì)失眠的后果（“長期失眠會給身體帶來嚴(yán)重的后果”）；

(e)

對促進(jìn)睡眠的行為的錯誤認(rèn)識（“當(dāng)我難以入睡時，我應(yīng)該躺在床上去努力入睡”）。14認(rèn)知療法

睡眠認(rèn)知偏差對睡眠認(rèn)知有偏差患者往往以每天睡8h作為睡眠好壞的標(biāo)準(zhǔn)。失眠本身感到恐懼,過分關(guān)注不良后果,如把失眠與健康狀況下降、美麗容顏喪失甚至死亡聯(lián)系在一起,往往把治療后的睡眠時間與質(zhì)量與沒有失眠時作比較,認(rèn)為自己以前躺下即睡,直至天亮,而現(xiàn)在即使治療了半個月,睡眠僅好了一點(diǎn)點(diǎn),因此灰心喪氣,焦急不安15三、行為治療睡眠限制療法>>剌激控制療法>>放松治療>>16（一）睡眠限制療法適應(yīng)癥：主要用于慢性心理生理性失眠原理：通過縮短臥床時間(但不少于5h),提高睡眠效率睡眠效率的計(jì)算=（實(shí)際睡眠時間/在床上時間）÷100%正常人的睡眠效率在95%左右17（一）睡眠限制療法具體步驟臥床總體時間控制在不低于6小時當(dāng)睡眠效率提高至90%以上,則允許每天增加15min臥床時間當(dāng)睡眠效率低于80%,應(yīng)減少15min臥床時間睡眠效率在80%～90%之間則保持臥床時間不變18（二）刺激控制療法刺激控制療法是治療失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法剌激控制療法基本目標(biāo)是恢復(fù)床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能,并減弱它和睡眠不相容活動的聯(lián)系,減少對睡眠內(nèi)源性喚醒的刺激,使患者易于入睡19(二)刺激控制療法

主要步驟睡眠教育自我監(jiān)測睡眠衛(wèi)生特殊指導(dǎo)20（二）刺激控制療法

具體步驟①只在出現(xiàn)睡意時再上床;②不要在床上做睡眠以外的事,如閱讀、看電視、吃東西或想煩心的事情；以上兩條原則的目的在于加強(qiáng)床與迅速入睡之間的聯(lián)系;21（二）刺激控制療法具體步驟③如果臥床20min仍不能入睡,就起床去另一個房間做些平靜的活動,直到產(chǎn)生睡意時再回到臥室睡覺;④如果在短期內(nèi)仍然不能入睡,請重復(fù)第3點(diǎn),

必要時在夜間不厭其煩地重復(fù)。如果在半夜醒來而且不能在10min內(nèi)入睡,也可以用這種方法;22（二）刺激控制療法具體步驟⑤每天早晨把鬧鐘調(diào)到同一時間,它一響就起床,不要考慮晚上睡了多少時間或白天將會有多累;⑥白天不要打瞌睡或午睡。第5和第6步有助于逐步確立穩(wěn)定的自然睡眠節(jié)律。

注意：應(yīng)讓患者有心理準(zhǔn)備,在第1周時睡眠可能會變得更糟,但只要堅(jiān)持,最終是能夠逐步建立正常睡眠覺醒節(jié)律。23（三）放松療法認(rèn)知或冥想放松法>>腹式呼吸放松法>>漸進(jìn)性肌肉放松法>>自我暗示法>>生物反饋法>>2425認(rèn)知或冥想放松法具體步驟閉上眼睛集中注意力于心的意念及快樂舒適的情境或想像自己正處于邀游的情境中<<26腹式呼吸放松法相對于生氣緊張時以胸式呼吸為主,腹式呼吸是與放松有關(guān)。27腹式呼吸放松法具體步驟①平躺在床上,調(diào)整姿勢及轉(zhuǎn)動手、腳、肩等,使自己的全身輕松、舒適；②隨后閉眼,感受自己呼吸的深淺與韻律數(shù)十秒；③隨著呼吸動作使腹部跟著縮進(jìn)、突出，并盡量維持胸部不動；28腹式呼吸放松法具體步驟④接下來嘗試每次吸、呼后暫停半秒,在暫停

間回想剛剛吸、呼的舒服感；⑤當(dāng)感受到舒適的呼吸深度與韻律后,持續(xù)練習(xí)數(shù)十分鐘；注意：在練習(xí)階段時不要在入睡前練習(xí),而是當(dāng)熟練后才應(yīng)用至睡前，幫助放松入眠<<29漸進(jìn)性肌肉放松法

基本的動作:

緊張你的肌肉,注意這種緊張感3～5s,然后放松10～15s,最后,體驗(yàn)放松肌肉的感覺30漸進(jìn)性肌肉放松法具體步驟①足部:把腳趾向下運(yùn)動,收緊足部的肌肉,然后放松,重復(fù);②腿部:伸直你的腿,翹起腳趾指向你的臉;然后放松,彎起你的腿,重復(fù);③腹部:向里向上收緊腹部肌肉(好像你的腹部正要受到一拳),然后放松,重復(fù);④背部:拱起背部,放松,重復(fù);31漸進(jìn)性肌肉放松法具體步驟⑤肩部/脖子:盡可能聳起你的雙肩(向內(nèi)、向上),

頭部向后壓,放松,重復(fù);⑥手臂:伸出雙臂、雙手,放松,彎起手臂,重復(fù);⑦臉部:緊張前額和臉頰,皺起眉頭,咬緊牙關(guān);⑧全身:緊張全身肌肉,包括足、腿、腹部、背部、肩部、手臂、臉,保持全身緊張幾分鐘。32自我暗示放松法垂下雙肩,放松全身

肌肉,注意呼吸,放松例如暗示自己,

我現(xiàn)在的眼皮很沉，很沉<<33生物反饋治療原理通過現(xiàn)代電子儀器,把患者體內(nèi)的電生理變化描記下來,并同時轉(zhuǎn)換為聲、光或屏幕圖像等直觀的反饋信號?；颊吒鶕?jù)不斷顯現(xiàn)的反饋信號學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)自己體內(nèi)的生理功能,使生理功能恢復(fù)到或保持在一個適合的水平,從而達(dá)到防治疾病的目的。34生物反饋治療生物反饋法每個療程為10～15次,每次30分鐘最初每周2～3次,以后逐漸延長至每周1次或半月1次。常見的有肌電、皮溫、皮電、腦電、脈搏、血壓等反饋療法。<<35催眠療法你覺得很困很困……36四、時相治療

適應(yīng)癥：

用于治療睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙睡眠時相延遲綜合征睡眠時相提前綜合征時差綜合征等37五、光照治療適應(yīng)癥：睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙年齡相關(guān)性睡眠障礙機(jī)理：抑制褪黑素的分泌38運(yùn)動療法、陽光療法39六、褪黑素治療適應(yīng)癥：睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙禁忌癥：孕婦、抑郁癥患者40七、其他治療森田療法催眠療法音樂療法水療法足底按摩療法運(yùn)動療法（如瑜伽療法）41瑜伽組圖42

瑜伽組圖43室內(nèi)花卉天竺花能鎮(zhèn)靜安神，是治療失眠的好花；薄荷花、菊花、茉莉花對思慮型失眠有效；蘭花、水仙花、百合花、蓮花對多夢、煩躁、易怒型失眠效果不錯；牡丹花、桃花、梅花、郁金香、黃花、紫羅蘭、桂花、迎春花則針對伴有抑郁的失眠。44臺灣學(xué)者張春興對失眠者十點(diǎn)建議①首先建立信心；②安排規(guī)律的生活；③保持適度運(yùn)動，但睡眠前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動；④睡前放松心情；⑤設(shè)計(jì)安靜的臥房；⑥使睡床單純化；⑦睡前飲食適度；⑧睡前不要飲酒；⑨慎服安眠藥物；⑩如以上建議不能生效，你仍應(yīng)保持按時上床的習(xí)慣如實(shí)在無法入睡，可起床做一些最不令人煩心的活動45心理行為治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級獲得證據(jù)的研究設(shè)計(jì)1設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)試驗(yàn)（alpha/beta均低）2隨機(jī)試驗(yàn)（alpha/beta較高）3非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)4非隨機(jī)歷史對照試驗(yàn)5個案報告46推薦分級定義標(biāo)準(zhǔn)方案（Standard）肯定程度最高的臨床療效，來自能夠直接回答臨床問題的1級證據(jù)，或超過2級證據(jù)指南方案（Guideline）肯定程度中等的臨床療效，2級證據(jù)或結(jié)果一致的3級證據(jù)備選方案（Option）臨床療效不夠肯定，作為證據(jù)的研究結(jié)果不確定，或相互矛盾47F女士的醫(yī)生安排了進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢測，包括檢測甲狀腺功能和促甲狀腺激素水平?？紤]到F女士的失眠獨(dú)立于她先前的重度抑郁，將她診斷成原發(fā)性失眠。與她最開始的討論集中于睡眠教育，包括每天都需要有足夠的覺醒時間來促進(jìn)晚上的睡眠，還有患者睡眠時間的可變性和她在床上的時間太長了。治療計(jì)劃是根據(jù)上面這幾條常規(guī)商議制定的，是以睡眠限制和刺激控制原則為基礎(chǔ)的?；颊弑灰竺刻焱砩?1點(diǎn)上床，早上不遲于6點(diǎn)起床。同時還要每天寫睡眠日記。雖然F女士在接下來4周還是在白天感到很累，但是睡眠日記還是顯示出她晚上的睡眠有所改善了。剛開始讓她試用了唑吡坦，還是要求她維持同樣的睡眠時間。在隨后的幾個月時間里晚上睡眠有了進(jìn)一步改善，但是一星期大概三個晚上對白天的鎮(zhèn)靜有感覺。病人能更好地控制她的睡眠問題。在與病人討論后覺得間斷治療是合適的。于是，讓她間斷地服用唑吡坦。如果她一連幾個晚上睡不好，感到壓力很大，或者第二天有重要活動她要保證良好的睡眠時，就要吃藥。幾個月后她報告了她的睡眠改善情況，已經(jīng)達(dá)到了可以忍受的水平。她的情緒開始穩(wěn)定，沒有抑郁再度出現(xiàn)的征兆了。

F女士的醫(yī)生安排了進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢測，包括檢測甲狀腺功能和促甲狀腺激素水平?？紤]到F女士的失眠獨(dú)立于她先前的重度抑郁，將她診斷成原發(fā)性失眠。與她最開始的討論集中于睡眠教育，包括每天都需要有足夠的覺醒時間來促進(jìn)晚上的睡眠，還有患者睡眠時間的可變性和她在床上的時間太長了。治療計(jì)劃是根據(jù)上面這幾條常規(guī)商議制定的，是以睡眠限制和刺激控制原則為基礎(chǔ)的?；颊弑灰竺刻焱砩?1點(diǎn)上床，早上不遲于6點(diǎn)起床。同時還要每天寫睡眠日記。雖然F女士在接下來4周還是在白天感到很累，但是睡眠日記還是顯示出她晚上的睡眠有所改善了。剛開始讓她試用了唑吡坦，還是要求她維持同樣的睡眠時間。在隨后的幾個月時間里晚上睡眠有了進(jìn)一步改善，但是一星期大概三個晚上對白天的鎮(zhèn)靜有感覺。病人能更好地控制她的睡眠問題。在與病人討論后覺得間斷治療是合適的。于是，讓她間斷地服用唑吡坦。如果她一連幾個晚上睡不好，感到壓力很大，或者第二天有重要活動她要保證良好的睡眠時，就要吃藥。幾個月后她報告了她的睡眠改善情況，已經(jīng)達(dá)到了可以忍受的水平。她的情緒開始穩(wěn)定，沒有抑郁再度出現(xiàn)的征兆了。

F女士的醫(yī)生安排了進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢測，包括檢測甲狀腺功能和促甲狀腺激素水平?？紤]到F女士的失眠獨(dú)立于她先前的重度抑郁，將她診斷成原發(fā)性失眠。與她最開始的討論集中于睡眠教育，包括每天都需要有足夠的覺醒時間來促進(jìn)晚上的睡眠，還有患者睡眠時間的可變性和她在床上的時間太長了。48第二節(jié)

失眠的藥物治療49藥物是治療失眠的主要手段之一凡是能夠快速誘導(dǎo)人睡、延長總睡眠時間或深度睡眠過程的藥物,均有助于治療失眠目前常用于治療失眠的藥物有鎮(zhèn)靜催眠藥：包括巴比妥類、苯二氮卓類和非典型苯二氮卓類抗抑郁藥抗組胺藥：目前已極少用作催眠中藥50一、合理用藥原則（一）盡量明確失眠的原因(二)了解過去用藥史(三)給藥方法簡便,兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(四)嚴(yán)格掌握藥品的適應(yīng)證和禁忌證(五)用藥劑量個體化(六)及時評估療效,調(diào)整藥物劑量(七)短期用藥、逐漸減量與停藥(八)注意藥物不良反應(yīng)51二、使用催眠藥物的注意事項(xiàng)幾乎所有的催眠藥長期連續(xù)使用都可產(chǎn)生耐受性和依賴性應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下服用,因?yàn)橛行┘膊∈墙故褂么呙咚幍拈_始時應(yīng)給予治療劑量,量小效果差,易引起焦慮;睡眠改善后再減量;長半衰期催眠藥可引起白天困倦、頭暈、精神不振、嗜睡等。其他中樞抑制藥物(如抗組胺藥、鎮(zhèn)痛藥以及乙醇等)與本類藥物合用時,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有協(xié)同抑制作用,可出現(xiàn)嚴(yán)重后果,應(yīng)嚴(yán)格避免;52注意事項(xiàng)催眠藥物有肌肉松弛作用,易導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn),故應(yīng)在睡前服用,服用后即上床,不宜再活動做事巴比妥類不能用于患急性間歇性卟啉的患者;肝腎功能減退者慎用,尤其是巴比妥類藥除偶爾用于治療兒童睡驚癥、睡行癥和癲病,其他兒童不宜使用催眠藥物。哺乳期婦女及孕婦應(yīng)忌用,尤其是妊娠開始3個月及分娩前3個月。53三、常用鎮(zhèn)靜催眠藥物臨床特點(diǎn)與應(yīng)用(一)第一代鎮(zhèn)靜催眠藥物第一代鎮(zhèn)靜催眠藥物包括巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和羥嗪(安泰樂)等其作用機(jī)制在于選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng),抑制多突觸反應(yīng),降低大腦皮質(zhì)興奮性鎮(zhèn)靜催眠作用隨劑量增大而逐漸增強(qiáng)代謝方式為再分布、腎臟排泄和肝臟分解,故肝、腎功能不全者慎用。54(二)

第二代鎮(zhèn)靜催眠藥物第二代鎮(zhèn)靜催眠藥物主要是指苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥主要有三唑侖、咪達(dá)唑侖、氟西泮、硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮等本類藥物口服吸收良好,根據(jù)半衰期長短不同,可分為短、中和長半衰期三種,經(jīng)肝臟代謝55中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在苯二氮卓(BZD)的特殊受體(BZD受體,包括ω1、2、3ω),受體的分布以大腦皮質(zhì)最多,其次為邊緣系統(tǒng)和中腦,腦干和脊髓中分布較少。此類藥物與受體的親和力與它們的藥理作用相平行。苯二氮卓受體分布與中樞抑制遞質(zhì)γ－氨基丁酸(GABA)的受體相似,兩者的空間距離近,可以相互影響。GABA受體減少中樞內(nèi)某些重要神經(jīng)元的放電,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等藥理作用苯二氮卓類藥物雖然不能直接與GABA受體結(jié)合,但它可增強(qiáng)GABA能神經(jīng)的功能,

苯二氮卓類藥物的藥效是間接地通過GABA能神經(jīng)的功能實(shí)現(xiàn)的。

56由于此類藥物的治療指數(shù)高、對內(nèi)臟毒性低和使用安全,是當(dāng)前用于治療失眠的最常用藥物苯二氮卓類藥能迅速誘導(dǎo)患者入睡、減少夜間覺醒次數(shù)、延長睡眠時間和提高睡眠質(zhì)量但也改變了通常的睡眠模式,使淺睡眠延長、REM睡眠持續(xù)時間縮短、首次REN睡眠出現(xiàn)時間延遲,做夢減少或消失苯二氮卓類藥物各有特點(diǎn),如三唑侖吸收快,起效快,無蓄積,無后遺作用,是較理想的催眠藥57(三)

第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物目前主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆。主要作用機(jī)制是選擇性地與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA受體的ω1或ω1、2受體亞型結(jié)合,增加GABA的傳遞,抑制神經(jīng)元激動,產(chǎn)生藥理作用。其作用部位為大腦皮質(zhì)、小腦、海馬等處。在小劑量時能縮短入睡時間,延長睡眠時間,不影響睡眠結(jié)構(gòu)在較大劑量時,NREM睡眠第2期和第3、4期時間延長,REM睡眠時間縮短。這一類藥物由于半衰期短,可迅速被吸收,不產(chǎn)生蓄積,相對地后遺作用少,對白天的影響微弱。58(四)不同失眠形式鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇1.入睡困難

選用誘導(dǎo)人睡作用快速的藥物其中絕大多數(shù)為短半衰期的鎮(zhèn)靜催眠藥,如司可巴比妥、三唑侖、咪達(dá)唑侖、扎來普隆、佐匹克隆、唑吡坦和水合氯醛等如臨床存在明顯焦慮癥狀者,可選用三唑侖、氯硝西泮、阿普唑侖。592.夜間易醒應(yīng)選擇能夠延長睡眠時間的中或長半衰期的鎮(zhèn)靜催眠藥如羥基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑侖等。603.早醒多見于抑郁癥患者在治療原發(fā)病的同時,可選用長半衰期或中半衰期的鎮(zhèn)靜催眠藥,如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮等對于白天伴有焦慮癥狀者,使用長半衰期或中半衰期的鎮(zhèn)靜催眠藥更合適。61(五)常見疾病伴隨失眠時鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇無論是軀體疾病或精神疾病伴隨失眠的治療首先應(yīng)該針對原發(fā)病的治療作為改善失眠的癥狀性治療,催眠藥物只能短期使用。621.神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴隨的失眠譫妄或癡呆患者伴隨的失眠,避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物,否則可能加重精神錯亂與認(rèn)知障礙,可使用小劑量抗精神病藥物,如氟哌定醇、氯丙嗪等,以控制激越、攻擊行為等精神癥狀。癡呆患者的失眠可以使用褪黑素治療。不安腿綜合征引起失眠的治療原則是先進(jìn)行病因治療,如找不到原因,可使用血管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)痛藥、卡馬西平和左旋多巴,苯二氮卓類等催眠藥物有助于改善睡眠,異丙嗦會導(dǎo)致癥狀惡化,禁止使用。腦血管疾病患者出現(xiàn)的失眠,可選用佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆、氟西泮;也可選用阿司匹林。632.精神系統(tǒng)疾病伴隨的失眠焦慮癥患者往往以入睡困難為主,抑郁癥患者則以早醒多見,除使用抗焦慮、抗抑郁藥物外,在早期可配合使用中半衰期或中長半衰期的苯二氮革類藥,如氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等,注意避免使用短半衰期藥物(特別是三唑侖)和長半衰期的氟西泮,因前者可能加重抑郁,后者可使抑郁慢性化。643.心血管系統(tǒng)疾病伴隨的失眠由于心衰、心絞痛發(fā)作多出現(xiàn)在REM睡眠階段,特別是凌晨4~5點(diǎn)鐘,此時心率會突然加快或不規(guī)則,血壓上升而且不穩(wěn)定a因此,心臟疾病患者出現(xiàn)的失眠應(yīng)選擇能縮短阻M睡眠時間并且能夠降低心率的催眠藥物,如苯巴比妥、硝西泮;或?qū)π难苡绊戄^小的藥物,如氯涇西泮。艾司唑侖對心臟傳導(dǎo)阻滯患者不利,需慎用。654.各種疼痛引起的失眠可選擇苯巴比妥,本藥可加強(qiáng)解熱鎮(zhèn)痛藥效應(yīng),減少其用量。阿司匹林可減輕關(guān)節(jié)炎夜間疼痛及過度疲勞后肌肉酸痛引起的失眠,該藥本身也具有一定程度中樞抑制作用。阿米替林能縮短入睡潛伏期、延長REM睡眠潛伏期、縮短REM睡眠時間和延長NREM睡眠第3、4期,對于不明原因疼痛導(dǎo)致的失眠效果較好。665.慢性肝、腎疾病患者常伴發(fā)失眠由于大部分催眠藥物均經(jīng)過肝臟代謝,腎臟排泄,因此,對肝腎功能不全者使用催眠藥物時常常難以選擇。一般認(rèn)為,肝臟疾病可選擇奧沙西泮、阿普唑侖、唑吡坦、扎來普隆,禁用氯硝西泮和巴比妥類;腎功能不全者可選用唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆、地西泮和咪達(dá)唑侖,禁用氯硝西泮和三唑侖。676.其他苯二氮卓類等催眠藥物對有慢性肺功能障礙的患者,因可引起呼吸抑制故應(yīng)慎用;皮膚瘙癢癥或蕁麻疹等導(dǎo)致的失眠可使用異丙嗪或羥嗪。68四、非鎮(zhèn)靜催眠藥物在失眠治療中應(yīng)用(一)抗精神病藥物抗精神病藥物作為一種強(qiáng)安定劑這類藥物按效價分類為:①高效價低劑量類,其特點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用小,錐體外系反應(yīng)強(qiáng),效價高,對各臟器毒性作用相對少,用藥劑量小。以奮乃靜、氟哌啶醇為代表②低效價高劑量類,其特點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),對心、肝各臟器毒性作用較大,錐體外系反應(yīng)小,效價低,以氯丙嗪為代表。此類藥物往往用在有精神癥狀的時候,如癡呆、譫妄、精神分裂癥、癔癥等引起的失眠。由于這些疾病使用催眠藥物后,有可能加重精神癥狀,而抗精神病藥既可以控制興奮躁動,又有過度鎮(zhèn)靜作用,使治療更有效。69臨床上應(yīng)注意的是目前用此類藥物(如氯氮平、奮乃靜、氯普噻噸等)來治療慢性失眠時,雖然可能有比較好的治療效果,但如果不是必須,不必使用。因?yàn)槿粲盟帟r間與劑量掌握不當(dāng),可能引起難以處理的不良反應(yīng),如產(chǎn)生遲發(fā)性運(yùn)動障礙等錐體外系癥狀,可能惹上不必要的麻煩。70(二)

抗抑郁藥物抗抑郁藥物主要是用于治療情緒低落、興趣減少的癥狀,于20世紀(jì)50年代開始應(yīng)用于臨床?？挂钟羲帉σ钟舭Y伴發(fā)的失眠有效,對于某些慢性失眠也可獲得好的療效其作用機(jī)制在于失眠是抑郁癥普遍存在的軀體癥狀之一,隨著疾病本身的好轉(zhuǎn),失眠的癥狀亦逐漸改善如SSRI類藥物雖然沒有鎮(zhèn)靜作用(僅帕羅西丁和氟伏沙明有鎮(zhèn)靜作用),但是仍然能改善睡眠障礙,而且失眠的改善常是最早出現(xiàn)的效應(yīng)許多抗抑郁藥由于有阻滯H1受體的作用,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用的主要是TCA。

71婦女失眠的治療據(jù)報道女性失眠的發(fā)病率是男性的2倍,這是由于女性一生中存在月經(jīng)周期、懷孕期、哺乳期與停經(jīng)期等顯著的生理變化,這些變化對于睡眠常常產(chǎn)生明顯的干擾臨床常見的睡眠問題有失