人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后鎮(zhèn)痛

人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后鎮(zhèn)痛背景介紹TKA術(shù)后約60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛疼痛運(yùn)動(dòng)能力下降關(guān)節(jié)粘連疼痛血小板黏附度增高、血流速度減慢下肢深靜脈血栓形成2020/11/42TKA手術(shù)后疼痛控制分期術(shù)后7~14天術(shù)后4~7天術(shù)后1~3天術(shù)后6周~3月內(nèi)早期中間期后期恢復(fù)期TKA術(shù)后7天以?xún)?nèi)是合理控制疼痛的關(guān)鍵期2020/11/43原因技術(shù)性非技術(shù)性手術(shù)區(qū)域的炎癥反應(yīng)止血帶疼痛閾值下降術(shù)后功能鍛煉脛骨髓腔內(nèi)壓力改變2020/11/44手術(shù)部位的炎癥反應(yīng)炎癥致痛組織損傷PGsTitleinhere花生四烯酸TitleinherePGE2Titleinhere其他炎癥因子手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織損傷產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（PGs和細(xì)胞因子）PGs和細(xì)胞因子導(dǎo)致中樞和外周疼痛敏化釋放釋放促進(jìn)釋放2020/11/45術(shù)后早期損傷局部

即釋放大量促炎細(xì)胞因子2020/11/46術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在2020/11/47術(shù)后炎癥的危害2020/11/48帕瑞昔布顯著抑制術(shù)后早期炎癥反應(yīng)2020/11/49術(shù)后長(zhǎng)期抗炎治療實(shí)現(xiàn)更佳功能康復(fù)2020/11/410術(shù)中止血帶的使用血管內(nèi)皮損傷肌肉損傷神經(jīng)損傷2020/11/411合理使用止血帶縮短使用止血帶時(shí)間神經(jīng)肌肉損傷和時(shí)間、壓力呈正相關(guān)降低止血帶的壓力肢體閉塞壓（LOP），即用多普勒聽(tīng)診器置于袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈，緩慢增加袖帶壓直到動(dòng)脈搏動(dòng)消失，記錄袖帶壓即LOP，然后根據(jù)LOP增加安全搏動(dòng)數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力2020/11/412疼痛閾值下降傷害性刺激后組織痛閾降低，對(duì)本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng)2020/11/413功能鍛煉手術(shù)區(qū)域血液機(jī)化瘢痕組織形成軟組織、韌帶收縮切口及韌帶的張力較大術(shù)后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，這種負(fù)面情緒會(huì)使患者的疼痛感覺(jué)放大2020/11/414連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CPB）

優(yōu)點(diǎn)：緩解患肢的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛缺點(diǎn)：需要大劑量麻醉劑感染血腫2020/11/415冰敷麻痹局部神經(jīng)末梢，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使神經(jīng)末梢敏感性降低而減輕疼痛減輕局部腫脹2020/11/416雞尾酒療法（cocktail）羅哌卡因100mg嗎啡5mg復(fù)方倍他米松7mg慶大霉素16萬(wàn)單位與生理鹽水配成60ml注射部位：后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL、股四頭肌、髕下脂肪墊、其余關(guān)節(jié)囊、皮下2020/11/417麻醉性鎮(zhèn)痛患者自控的靜脈持續(xù)性給藥（PCA）椎管內(nèi)硬膜外腔穿刺置管給藥包括：腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)阻滯麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵硬膜外置管給藥周?chē)窠?jīng)阻滯2020/11/418麻醉性鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛泵硬膜外給藥周?chē)窠?jīng)阻滯關(guān)節(jié)局部給藥中樞周?chē)?020/11/419鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)惡心、嘔吐頭昏、精神萎、食欲減低尿潴留低血壓呼吸障礙2020/11/420周?chē)窠?jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)尿潴留發(fā)生率降低止痛效果好嗎啡用量減少惡心、嘔吐發(fā)生率降低低血壓發(fā)生率降低患者滿意度高股四頭肌肌力有減弱，但跌倒發(fā)生少2020/11/4212020/11/422膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配股神經(jīng)：肌支：支配縫匠肌、股四頭肌。皮支：分布于膝關(guān)節(jié)前面2/3皮膚，其分支隱神經(jīng)發(fā)出髕上支支配膝內(nèi)側(cè)1/3和髕下方的皮膚。關(guān)節(jié)支：分布于膝關(guān)節(jié)。閉孔神經(jīng)：肌支：支配長(zhǎng)收肌、股薄肌及膝關(guān)節(jié)。皮支：前支下行達(dá)膝關(guān)節(jié)，常與隱神經(jīng)交通。后支分布于膝關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)：遠(yuǎn)端至膝關(guān)節(jié)外側(cè)附近皮膚。坐骨神經(jīng)：分布于膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)與外側(cè)。2020/11/423周?chē)窠?jīng)阻滯（PNB）包括：腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)阻滯B超或者電刺激儀引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對(duì)附加坐骨神經(jīng)阻滯仍存爭(zhēng)議2020/11/424腰大肌間溝阻滯法改良股神經(jīng)鞘“3IN1”阻滯法（包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向頭端插入15~20cm，到達(dá)骶髂關(guān)節(jié)上1/3水平