產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血

第一節(jié)產(chǎn)后出血第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血及晚期產(chǎn)后出血2021/1/122第一節(jié)產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血〔postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于分娩時搜集和測量失血量有一定難度，估計(jì)失血量偏少，實(shí)際發(fā)病率更高。2021/1/123第一節(jié)產(chǎn)后出血預(yù)防病因臨床表現(xiàn)診斷處理產(chǎn)后出血第一節(jié)2021/1/124產(chǎn)后出血的病因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或互相影響。病因軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙胎盤因素子宮收縮乏力2021/1/1251、子宮收縮乏力子宮收縮乏力〔uterineatony)是產(chǎn)后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有：

全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病等。產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長使體力消耗過多；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血，影響收縮功能。子宮因素：子宮肌纖維過分伸展（多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過多、急產(chǎn)等）；子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）。藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。子宮收縮乏力2021/1/126

2、胎盤因素〔1〕胎盤滯留〔retainedplacenta)：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，假設(shè)30分鐘后胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有：

胎盤嵌頓胎盤剝離不全123膀胱充盈

使已剝離胎盤滯留宮腔

子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔；

第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，剝離不全部位血竇開放而出血。2021/1/1272、胎盤因素〔2〕胎盤粘連〔placentaaccreta)或胎盤植入〔placentaincreta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入。均可分為部分性或完全性。部分性胎盤粘連或植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連與植入因胎盤未剝離而無出血。常見原因有屢次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等?！?〕胎盤部分殘留：指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔，影響子宮收縮而出血。有時部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。

2021/1/128產(chǎn)后出血的病因：3.軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)〔如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等〕、宏大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)。4.凝血功能障礙〔coagulationdefects)任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均能發(fā)消費(fèi)后出血。原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙引起產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血。2021/1/129產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克等相應(yīng)病癥，是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)。1.陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。2.休克病癥出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期。2021/1/1210

產(chǎn)后出血的診斷1.測量失血量診斷2.產(chǎn)后出血原因的診斷2021/1/12111（1）稱重法：失血量（ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g)-接血前敷料干重（g)]/1.05(血液比重g/ml)2(2)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。3（3)面積法:可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。2021/1/1212

根據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，能初步判斷引起產(chǎn)后出血的原因。有時產(chǎn)后出血原因互為因果，包括：子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙2021/1/1213(1)子宮收縮乏力:正常情況下胎盤娩出后，宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀、質(zhì)硬。子宮收縮乏力時，宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停頓，可確診為子宮收縮乏力。(2)胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完好，確定有無殘留。胎盤胎兒面如有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留的可能。2021/1/1214〔3〕軟產(chǎn)道裂傷：疑有軟產(chǎn)道裂傷時，應(yīng)立即仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，注意有無宮頸裂傷、陰道裂傷及會陰裂傷。宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)處，有時可上延至子宮下段、陰道穹隆。陰道、會陰裂傷按損傷程度分為4度：Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂傷指裂傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖構(gòu)造不易識別，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外擴(kuò)約肌已斷裂，直腸黏膜尚完好；Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫穿，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多?！?〕凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血時，根據(jù)病史及血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷。2021/1/1215產(chǎn)后出血的處理處理原則：針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。胎盤因素軟產(chǎn)道損傷子宮收縮乏力凝血功能障礙出血性休克處理2021/1/1216加強(qiáng)宮縮能迅速止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采用以下方法：切除子宮宮腔紗條填塞法結(jié)扎盆腔血管應(yīng)用宮縮劑按摩子宮髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞2021/1/1217〔1〕按摩子宮胎盤娩出后，術(shù)者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內(nèi)積血，按摩子宮應(yīng)均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復(fù)正常為止。假設(shè)效果不佳，可選用腹部-陰道雙手壓迫子宮法：一手戴無菌手套伸入陰道握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一只手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮，直至宮縮恢復(fù)正常為止。2021/1/1218〔2〕應(yīng)用宮縮劑縮宮素（oxytocin)10U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注。必要時縮宮素10U直接行宮體注射。麥角新堿0.2~0.4mg肌注或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇200ug舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于陰道后穹隆；地諾前列酮0.5~1mg直接行宮體注射。2021/1/1219〔3〕宮腔紗條填塞法：助手在腹部固定子宮，術(shù)者用卵圓鉗將無菌特制寬6~8cm、長1.5~2m、4~6層不脫脂棉紗布條填塞宮腔，自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔，壓迫止血。假設(shè)留有空隙可造成隱性出血。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10U，并給予抗生素預(yù)防感染?！?〕結(jié)扎盆腔血管：經(jīng)上述處理無效，出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命，先經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動脈上行支，假設(shè)無效可經(jīng)腹結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈?！?〕髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞：行股動脈穿刺插入導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。栓塞劑可于2~3周后吸收，血管復(fù)通。適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進(jìn)展。〔6〕切除子宮：經(jīng)積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)行子宮次全切除或子宮全切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。2021/1/1220產(chǎn)后出血的處理2.胎盤因素疑有胎盤滯留時應(yīng)立即作陰道及宮腔檢查，假設(shè)胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤。假設(shè)為胎盤粘連，可行徒手剝離胎盤后取出。假設(shè)剝離困難疑有胎盤植入，切忌強(qiáng)行剝離，以手術(shù)切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)。3.軟產(chǎn)道損傷應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷<1cm且無活動性出血不需縫合；假設(shè)裂傷>1cm且有活動性出血應(yīng)縫合?？p合第一針應(yīng)超過裂口頂端0.5cm，常用連續(xù)縫合；假設(shè)裂傷累及子宮下段，縫合時應(yīng)防止損傷膀胱和輸尿管，必要時可經(jīng)腹修補(bǔ)。修補(bǔ)陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合第一針應(yīng)超過裂傷頂端，不留死腔，防止縫線穿透直腸粘膜。軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫、去除積血，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。4.凝血功能障礙首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因引起的出血。盡快輸新穎全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。假設(shè)并發(fā)DIC應(yīng)按DIC處理。2021/1/1221產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身狀況相關(guān)。在治療搶救中應(yīng)注意：

正確估計(jì)出血量，判斷休克程度針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓監(jiān)測，補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等，糾正低血壓。給氧，糾正酸中毒，應(yīng)用升壓藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善心、腎功能應(yīng)用廣譜抗生素防治感染2021/1/1222產(chǎn)后出血的預(yù)防

重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，能有效降低產(chǎn)后出血發(fā)病率。重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)后出血的預(yù)防2021/1/1223重視產(chǎn)前保?。?）加強(qiáng)孕前及孕期保?。河心δ苷系K和相關(guān)疾病者，應(yīng)積極治療后再孕，必要時應(yīng)在孕早期終止妊娠。（2）宣傳計(jì)劃生育，做好避孕宣教工作，減少人工流產(chǎn)次數(shù)。（3）對有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的孕婦，要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。2021/1/1224正確處理產(chǎn)程（1）第一產(chǎn)程：重視產(chǎn)婦休息及飲食，防止疲勞和產(chǎn)程延長；合理使用子宮收縮劑和鎮(zhèn)靜劑。（2）第二產(chǎn)程：正確掌握會陰后-側(cè)切開時機(jī)，認(rèn)真保護(hù)會陰；陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范、輕柔；正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，避免胎兒娩出過快。（3）第三產(chǎn)程：是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶，可等待15分鐘；若陰道流血量多應(yīng)查明原因，及時處理；胎盤娩出后要仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，并認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷和血腫。2021/1/1225產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血發(fā)生的頂峰時段。產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房中觀察2小時。注意觀察會陰后-側(cè)切開縫合處有無血腫，仔細(xì)觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。分開產(chǎn)房前鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，鼓勵母親與新生兒早接觸、早吸吮，能反射性引起子宮收縮，減少出血量。2021/1/1226第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血〔latepuerperalhemorrhage)。以產(chǎn)后1——2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或連續(xù)；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血或失血性休克。病因與臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防2021/1/1227晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)2021/1/1228晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)1.胎盤、胎膜殘留為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右，黏附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時間延長，以后反復(fù)出血或突然大量流血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織。2.蛻膜殘留蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。假設(shè)蛻膜因剝離不全而長時間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見絨毛。2021/1/1229晚期產(chǎn)后出血的病因與臨床表現(xiàn)3.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全胎盤娩出后其附著面血管即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新生長，子宮內(nèi)膜修復(fù)，此過程需6~8周。假設(shè)胎盤附著面感染、復(fù)舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導(dǎo)致子宮出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。4.感染常見于子宮內(nèi)膜炎癥，感染引起胎盤附著面復(fù)舊不良和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血。2021/1/1230多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。近年廣泛開展子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，橫切口裂開引起大出血的報(bào)道已不罕見，應(yīng)引起重視。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：（1）子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成局部供血不足。術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。（2）橫切口選擇過低或過高：橫切口過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會。橫切口過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時不易對齊，愈合不良。（3）縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未將回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良等，切口均可愈合不良。（4）切口感染：因子宮下段橫切口與陰道靠近，術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。引起切口愈合不良造成出血的原因2021/1/1231第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血上述因素均可因腸線溶解脫落，血竇重新開放，出現(xiàn)大量陰道流血，甚至引起休克。多發(fā)生在術(shù)后2~3周。6.其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血的診斷3.輔助檢查2.癥狀和體征1.病史2021/1/1232晚期產(chǎn)后出血的診斷1.病史假設(shè)為陰道分娩，應(yīng)注意產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)后惡露變化，有無反復(fù)或突然陰道流血病史；假設(shè)為剖宮產(chǎn)，應(yīng)理解手術(shù)指征、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)情況。（2）腹痛和發(fā)熱

（4）體征（1）陰道流血（3）全身癥狀癥狀和體征子宮復(fù)舊不佳可捫及子宮增大、變軟，宮口松弛，有時可觸及殘留組織和血塊，伴有感染者子宮明顯壓痛。

繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重者因失血性休克危及生命。胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產(chǎn)后10日發(fā)生。胎盤附著部位復(fù)舊不良常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，可以反復(fù)多次陰道流血，也可突然大量陰道流血。剖宮產(chǎn)子宮切口裂開或