第二十七章-小腸疾病病人的護理

第二十七章

小腸疾病病人的護理整理課件學習目標識記：說出小腸的解剖和生理特點復述腸梗阻和腸瘺的病因和分類理解：說明腸梗阻和腸瘺的病理生理變化解釋腸梗阻和腸瘺的處理原則比較單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的臨床特點整理課件學習目標運用：對腸梗阻病人進行病情觀察并提供護理，預防和處理并發(fā)癥為腸瘺病人提供護理整理課件主要內容解剖生理概要腸梗阻腸瘺整理課件解剖生理概要小腸包括十二指腸、空腸、回腸全長約3-5m

空腸與回腸小腸上2/5段稱空腸，下3/5段稱回腸通過扇形的小腸系膜固定于腹后壁整理課件解剖生理概要腸系膜整理課件解剖生理概要動脈：來自腸系膜上動脈靜脈：匯集成腸系膜上靜脈

與脾靜脈匯合成門靜脈干淋巴：空腸粘膜下散在孤立淋巴小結回腸粘膜下許多淋巴集結神經：交感和副交感神經雙重支配整理課件解剖生理概要整理課件解剖生理概要分泌分泌含多種消化酶的堿性腸液分泌多種胃腸激素吸收10m2的吸收面積成人每天經小腸重吸收的液體量約8000ml小腸生理：消化與吸收食物的主要部位整理課件解剖生理概要整理課件腸梗阻：腸內容物由于各種原因不能正常運行、順利通過腸道。腸梗阻外科常見的急腹癥之一整理課件1.發(fā)病原因機械性腸梗阻：腸腔堵塞、腸壁病變、腸管受壓

動力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性兩類

神經反射/毒素刺激→肌肉功能紊亂→腸蠕動消失/痙攣

血運性腸梗阻：腸管血液循環(huán)障礙→腸麻痹，失去蠕動功能腸梗阻一、病因與分類整理課件機械性腸梗阻原因

腹外疝腸粘連和束帶腸腔內腫瘤腸外腫瘤壓迫先天性腸狹窄或閉鎖腸扭轉腸狹窄腸套迭整理課件腸梗阻病因腸梗阻整理課件

腸腔內腫瘤

腸壁腫瘤腸腔外腫瘤整理課件【幾種常見機械性腸梗阻的臨床特點】1、粘連性腸梗阻—占20％～40%，腹部手術后，腸與腸或其他組織粘連→腸管成角或腹腔內粘連帶壓迫腸管→腸梗阻?？蔀橥耆院筒煌耆?，很少絞窄，預防為主。2、腸扭轉—多發(fā)生在小腸（青壯年）與飽餐后劇烈運動有關，有典型梗阻表現及X線特征。其次為乙狀結腸（老年人），多為便秘所致，除梗阻表現外，X線可見尖端呈“鳥嘴”狀陰影。整理課件粘連性腸梗阻整理課件腸扭轉整理課件【幾種常見機械性腸梗阻的臨床特點】3、腸套疊—

分回結腸型、小腸型、結腸型，前者多見，多見于2歲以下幼兒，常可在短期內導致腸壞死。表現為：劇烈腹痛、腹部臘腸樣包塊、果醬樣粘液血便，檢查指套有粘液血便。4、腸蛔蟲堵塞—

多見于農村兒童，經常腹痛史，若驅蟲不當常引起梗阻，常見于回腸，多為不完全性梗阻。表現為：陣發(fā)性臍周腹痛，可捫及條索狀團塊。整理課件整理課件腸套疊形成整理課件腸套疊的腸段整理課件機械性腸梗阻：腸腔堵塞（蛔蟲堵塞）整理課件2.腸壁血運有無障礙單純性腸梗阻：僅內容物不能通過絞窄性腸梗阻：伴有腸壁血運障礙的腸梗阻腸梗阻一、病因與分類整理課件絞窄性腸梗阻整理課件

絞窄性腸梗阻整理課件腸梗阻一、病因與分類高位腸梗阻：空腸上段

低位腸梗阻：回腸末端與結腸

完全性腸梗阻：閉袢性腸梗阻發(fā)生腸扭轉致病變腸袢兩端完全阻塞

不完全性腸梗阻慢性腸梗阻急性腸梗阻3.按梗阻的部位4.按梗阻的程度5.按梗阻發(fā)展快慢整理課件腸梗阻二、病理生理1.局部單純性機械性腸梗阻早期梗阻以上腸管蠕動增加腸管膨脹急性完全性梗阻腸管血運障礙腸管可缺血壞死而潰破穿孔整理課件腸梗阻二、病理生理2.全身變化水、電解質、酸堿失衡高位：頻繁嘔吐、不能進食，酸性胃液丟失低位：腸管無法吸收胃腸道分泌液體+血漿滲出、積存+酸性代謝產物增加整理課件腸梗阻二、病理生理2.全身變化感染和中毒以低位腸梗阻表現顯著休克及多器官功能障礙低血容量性休克，中毒性休克呼吸、循環(huán)功能障礙整理課件病理生理局部變化停止進食而失水，大量嘔吐丟失消化液梗阻以上腸段膨脹，腸壁血運受阻，血漿滲出絞窄性腸梗阻所致血漿和全血丟失腸壁通透性增加，腸內容物及細菌外滲，腸壞死、穿孔、腹膜炎失水、酸性胃液及氯離子的丟失，導致代謝性堿中毒血液濃縮血容量進一步減少毒素吸收致敗血癥全身中毒、休克全身變化整理課件★三、臨床表現腹痛單純性機械性腸梗阻：陣發(fā)性劇烈絞痛絞窄性腸梗阻：持續(xù)性伴陣發(fā)加重，疼痛劇烈麻痹性腸梗阻：全腹持續(xù)性脹痛

嘔吐梗阻早期：為反射性的，嘔吐物為食物或胃液

高位腸梗阻：早期發(fā)生嘔吐且頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻：嘔吐出現遲而少，嘔吐物為帶臭味的糞樣物絞窄性梗阻：嘔吐物可呈棕褐色或血性

閉袢型腸梗阻：突發(fā)性腹部持續(xù)絞痛伴陣發(fā)加劇麻痹性梗阻：嘔吐呈溢出性

腸梗阻整理課件單純性機械性腸梗阻腹痛特點①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經過一平靜期而再次發(fā)作②腹痛發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后有暫時緩解③腹痛發(fā)作時可出現腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動④腹痛時可聽到腸鳴音亢進，有時病人自己可以聽到整理課件腹脹腹脹程度與梗阻部位有關高位腸梗阻：腹脹不明顯麻痹性腸梗阻：全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻：腹脹多不對稱，叩診鼓音低位腸梗阻：全腹膨脹，常伴有腸型。排便排氣停止

早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻（腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成）可自肛門排出血性液體或果醬樣便

完全性腸梗阻：多不再排便排氣不完全性腸梗阻：多次少量排便排氣腸梗阻★三、臨床表現整理課件全身體征早期單純性腸梗阻，全身情況無明顯變化→因嘔吐，水、電解質紊亂，可出現中毒和休克征象機械性腸梗阻;可見腸型和蠕動波麻痹性腸梗阻:腹脹均勻單純性腸梗阻:腸管膨脹，有輕度壓痛絞窄性腸梗阻:有固定壓痛和肌緊張，少數病員可觸及包塊麻痹性腸梗阻:腸鳴音減弱或消失腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時出現腹膜刺激征腹部體征★三、臨床表現腸梗阻整理課件腸梗阻四、輔助檢查實驗室檢查Hb、RBC壓積和尿比重升高WBC計數和中性粒細胞比例升高血氣分析、血清電解質出現異常結果：晚期由于出現代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結合力下降，嚴重的嘔吐出現低K＋。嘔吐物和糞便可有大量紅細胞或潛血試驗陽性整理課件腸梗阻四、輔助檢查

X線檢查（對診斷腸梗阻有很大價值）可見多個氣液平面及脹氣腸襻腸扭轉時可見孤立、突出的脹大腸襻整理課件腸梗阻五、處理原則解除梗阻，糾正全身性生理紊亂1.基礎治療禁食、胃腸減壓糾正水、電解質及酸堿平衡失調防治感染整理課件腸梗阻五、處理原則2.解除梗阻(1)非手術治療中醫(yī)中藥口服或胃腸道灌注生植物油針刺療法腹部按摩低壓空氣或鋇劑灌腸整理課件腸梗阻五、處理原則2.解除梗阻(2)手術治療原則：非手術治療不能緩解的病人，及時手術解除梗阻單純性小腸梗阻，直接解除梗阻的原因，如粘連松解、切除狹窄腸段等對于已壞死的腸段應切除并行吻合術腸扭轉及腸套疊患者行腸扭轉或套疊復位術腸造口術整理課件腸梗阻六、護理評估

1.術前評估

(1)健康史

(2)身體狀況局部（腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便狀況，有無腹膜刺激征及其范圍）全身（脫水程度，是否休克和中毒）輔助檢查（實驗室檢查、X線檢查）(3)心理-社會狀況整理課件腸梗阻六、護理評估

2.術后評估術中情況

術后情況

神志、生命體征及切口情況腹腔引流情況有無發(fā)生腸粘連、腹腔內感染或腸瘺等并發(fā)癥整理課件腸梗阻七、常見護理診斷/問題1.急性疼痛

與腸蠕動增強或腸壁缺血有關2.體液不足

與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關3.潛在并發(fā)癥術后腸粘連、腹腔感染、腸瘺4.腹脹：與腸梗阻腸腔積液、積氣有關；5.體溫升高：與腸腔內細菌繁殖有關6.焦慮：患者身體嚴重不適，疲勞，對檢查及治療不了解引起；整理課件腸梗阻八、護理目標1.病人腹痛程度減輕2.病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟

器的有效灌注量3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時發(fā)現和

處理整理課件腸梗阻九、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理1.緩解疼痛、腹脹(1)胃腸減壓保持通暢和有效負壓注意觀察、記錄胃管注入中藥或石蠟油后夾管12h整理課件腸梗阻九、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理1.緩解疼痛、腹脹(2)安置體位：低半臥位(3)應用解痙劑(4)按摩或針刺療法整理課件腸梗阻九、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理2.維持體液與營養(yǎng)平衡(1)補液補充液體的量與種類取決于病情(2)飲食與營養(yǎng)支持禁食，給予胃腸外營養(yǎng)梗阻解除后逐步恢復飲食整理課件腸梗阻九、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理3.嘔吐護理嘔吐時坐起或頭偏向一側嘔吐后給予漱口觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量整理課件腸梗阻九、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理4.嚴密觀察，及早發(fā)現絞窄性腸梗阻腹痛特點：持續(xù)性劇痛或伴陣發(fā)性加重嘔吐特點：出現早、劇烈而頻繁腹脹特點：不對稱嘔吐物、胃腸減壓抽出液等為血性液體腹部有壓痛包塊、腹膜刺激征整理課件腸梗阻九、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理4.嚴密觀察，及早發(fā)現絞窄性腸梗阻實驗室檢查和X線檢查有異常表現早期出現休克，抗休克治療無效經積極非手術治療而癥狀體征未見明顯改善整理課件腸梗阻九、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理5.術前準備慢性不完全性腸梗阻需作腸切除手術者應按要求作腸道準備急診手術者緊急做好備皮、配血、輸液等術前準備整理課件腸梗阻九、護理措施（二）術后護理1.體位血壓平穩(wěn)后給予半臥位2.飲食術后暫禁食、靜脈補液，腸蠕動恢復后可逐步過渡恢復飲食整理課件腸梗阻九、護理措施（二）術后護理3.術后并發(fā)癥的觀察和護理(1)腸梗阻術后早期活動密切觀察有無腸梗阻癥狀和體征整理課件腸梗阻九、護理措施（二）術后護理3.術后并發(fā)癥的觀察和護理(2)腹腔內感染及腸瘺術后加強腹腔引流管的護理觀察有否感染的發(fā)生感染者給予全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負壓引流，必要時再次手術處理整理課件腸梗阻九、護理措施（三）健康教育(1)飲食指導：營養(yǎng)豐富易吸收、忌辛辣食物，反復腸粘連病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食(2)保持排便通暢(3)注意個人衛(wèi)生(4)適量鍛煉(5)自我監(jiān)測若有腸梗阻癥狀，及時就診整理課件腸梗阻十、護理評價1.腹痛程度是否減輕2.脫水是否得到糾正，電解質是否維持在正常

范圍3.是否發(fā)生腸粘連、腹腔內感染、腸瘺等術后

并發(fā)癥，若發(fā)生，得到及時發(fā)現和處理整理課件小結腸內容物正常運行和通過發(fā)生障礙，稱為腸梗阻。主要表現為腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣,檢查有腹部膨隆、腸型或蠕動波,腸鳴音亢進（機械性）或寂靜（麻痹性）,甚至壓痛、反跳痛，X線可見,腸管擴張,有氣液平面即查明確診斷。處理：單純性、麻痹性及蛔蟲性腸梗阻先非手術治療，絞窄性、腫瘤或先天畸形和非手術無效的腸梗阻應手術治療。非手術及術前護理應禁食、胃腸減壓、補液、半坐臥位、應用抗菌素、嚴密觀察病情變化。術后護理同術前，但應注意活動和處理并發(fā)癥。整理課件腸瘺腸瘺（intestinalfistula)腸管與其他臟器、體腔或體表之間存在病理性通道，腸內容物經此進入其他臟器、體腔或至體外，引起嚴重感染、體液失衡、營養(yǎng)不良等改變并發(fā)癥多、處理難度大、死亡率高。整理課件腸瘺一、病因1.先天性：臍瘺2.后天性：占95%(1)腹部手術損傷：占絕大多數，誤傷、吻合不良、異物遺留(2)腹部創(chuàng)傷(3)腹腔或腸道感染：憩室炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結核等(4)腹腔內臟器或腸道的惡性病變3.治療性：人工造瘺整理課件腸瘺二、分類1.按腸腔是否與體表相通腸外瘺：管狀瘺、唇狀瘺腸內瘺：膽囊-橫結腸、膀胱-直腸、陰道-直腸、空腸-空腸2.按腸道連續(xù)性是否存在側瘺端瘺：多為治療性整理課件腸瘺二、分類3.按腸瘺的日排出量（500mL為界）高流量瘺：每日消化液排量在500ml以上低流量瘺：每日消化液排量在500ml以內4.按瘺管所在的部位高位瘺：空腸Treitz韌帶100cm以內低位瘺：Treitz韌帶100cm以遠的空腸下段、回腸、結腸整理課件糞便瘺口周圍的皮膚對病人的影響高位腸瘺稀薄、呈蛋花樣（有時可有未消化的食物和膽汁）刺激性強、濕疹、皮炎腸內容物和消化酶大量丟失低位腸瘺較干、少、糞渣、有臭氣刺激性弱、無多少改變較小高位腸瘺與低位腸瘺的比較

整理課件腸瘺三、病理生理

高位生理紊亂重、低位感染重。1.水、電解質及酸堿失衡2.營養(yǎng)不良3.消化液腐蝕及感染高位腸瘺以水、電解質紊亂及營養(yǎng)丟失較嚴重低位腸瘺以繼發(fā)性感染更為明顯整理課件腸瘺四、臨床表現1.腹膜炎期——創(chuàng)傷或術后3～5天(1)局部腸內容物外漏，對周圍組織器官強烈刺激瘺口排出物，性狀與瘺管位置有關高位腸瘺：含大量膽汁、胰液，蛋花樣、刺激性強低位腸瘺：含糞渣，有臭氣整理課件腸瘺四、臨床表現1.腹膜炎期——創(chuàng)傷或術后3～5天(2)全身體溫升高，水電解質失衡嚴重者休克、膿毒癥、多器官功能障礙整理課件腸瘺四、臨床表現2.腹腔內膿腫期——瘺形成后7～10日惡心嘔吐、腹瀉、里急后重等瘺口排大量的膿性液體甚至膿血性液體3.瘺管形成期瘺管局部刺激癥狀4.瘺管閉合瘺管炎癥反應消失，瘢痕愈合整理課件腸瘺五、輔助檢查1.實驗室檢查Hb、RBC下降WBC和中性粒細胞升高Na＋、K＋濃度降低血清清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白水平和總淋巴細胞計數下降肝酶譜及膽紅素值升高整理課件腸瘺五、輔助檢查2.特殊檢查口服染料亞甲藍或藥用炭——適用于腸外瘺形成初期瘺管組織活檢及病理學檢查——可明確結核、腫瘤等病變3.影像學檢查B超及CT：助于發(fā)現腹腔膿腫、積液和占位性病變瘺管造影：助于明確瘺的部位、長度、走向、大小整理課件腸瘺六、處理原則糾正水電酸堿平衡、控制感染、加強瘺口護理、重視營養(yǎng)支持、維護重要器官功能和防治并發(fā)癥。1.非手術治療輸液及營養(yǎng)支持控制感染藥物治療：生長抑素、生長激素經皮穿刺置管引流封堵處理整理課件整理課件腸瘺六、處理原則2.手術治療早期腹腔引流術：腸瘺后，腹膜炎癥狀明顯，有局限性腹腔膿腫或瘺管形成早期經皮穿刺專管引流困難者瘺口造口術：瘺口大、腹腔污染嚴重、不能耐受一次性徹底手術者腸段部分切除吻合術腸瘺局部楔形切除縫合術整理課件腸瘺七、護理診斷/問題1.體液不足與禁食、腸液大量外漏有關2.體溫過高

與腹腔感染有關3.營養(yǎng)失調低于機體需要量與腸液大量丟失、炎癥和創(chuàng)傷引起的機體高消耗狀態(tài)有關4.皮膚完整性受損與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關5.潛在并發(fā)癥出血、腹腔感染、粘連性腸梗阻整理課件腸瘺八、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理1.維持體液平衡補充液體和電解質根據病情及時調整液體與電解質的種類與量整理課件腸瘺八、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理2.控制感染

(1)體位：低半臥位(2)應用抗生素(3)負壓引流的護理調節(jié)負壓（10～20kPa，即75～150mmHg）保持通暢調節(jié)灌洗液的量及速度：每日沖洗量為2000～4000ml，40～60滴/分，30～40℃觀察和記錄：觀察灌洗時病人有無不良反應，注意記錄引流質、量、色。整理課件腸瘺八、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理3.營養(yǎng)支持發(fā)病初期禁食，全胃腸外營養(yǎng)隨著病情的好轉，逐漸恢復腸內營養(yǎng)整理課件腸瘺八、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理4.瘺口周圍皮膚護理及時清除溢出的腸液，保持皮膚清潔干燥用復方氧化鋅軟膏、皮膚保護粉或皮膚保護膜保護皮膚若發(fā)生糜爛，可采取紅外線或超短波等進行理療整理課件腸瘺八、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理5.瘺口堵塞護理外堵法：注意外堵物是否合適，腸液有無繼續(xù)外漏，病人有無主訴疼痛不適，瘺口周圍組織有無紅腫及生命體征變化。內堵法：觀察有無因堵片損傷周圍組織而致炎癥，堵片位置是否合適，腸液外溢的量。若溢液量大，注意堵片位置有無移動，必要時更換堵片。整理課件腸瘺八、護理措施（一）非手術治療護理/術前護理6.心理護理7.術前準備腸道準備：