第二篇-第六章-慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎

Chronicbronchitis

整理課件定義

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。每年發(fā)病3個月，持續(xù)2年或2年以上。排除其他疾病。整理課件病因及發(fā)病機制整理課件香煙中含有哪些有害的化學物質(zhì)？尼古丁、焦油、一氧化碳維他命、一氧化碳、蛋白質(zhì)氧氣、水整理課件我國二手煙暴露7.4億煙草中含有尼古丁、焦油、氫氰酸等，吸煙使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細胞產(chǎn)生蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系統(tǒng)，破壞彈力纖維，導(dǎo)致肺氣腫發(fā)生。STOPSMOKING!整理課件病因及發(fā)病機制－－尚未闡明1234吸煙：損傷氣道上皮細胞，纖毛運動減弱，杯狀細胞增生，副交感神經(jīng)興奮使支氣管平滑肌收縮職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)空氣污染感染因素其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)、年齡增大等。老年腎上腺皮質(zhì)功能減退細胞免疫功能低下容易造成反復(fù)呼吸道感染。寒冷空氣刺激也可使纖毛運動減弱利于繼發(fā)感染。整理課件粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的分布傳導(dǎo)性氣道上皮鼻腔的后2/3部分鼻竇鼻咽部氣管支氣管細支氣管整理課件粘液纖毛清除防御系統(tǒng)

--------傳導(dǎo)性氣道(airway)的第一道防線.

復(fù)合系統(tǒng)粘液毯(黏液層和漿液層)運輸黏液的纖毛柱狀上皮細胞及纖毛形成黏液毯的杯狀細胞和分泌腺整理課件Diagram1纖毛——粘連、倒伏、脫落2上皮細胞——變性、壞死、增生3杯狀細胞增多、黏液腺體肥大增生4黏膜和黏膜下層——充血、細胞浸潤5進一步發(fā)展粘膜下及支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進一步發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病。整理課件ChronicBronchitisEmphysemaBronchiolitisSmallairwaysdisease整理課件吸煙者肺正常人肺整理課件病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少整理課件臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù)2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征

整理課件實驗室和其他檢查

胸部影像學檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴重時有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查：有感染或過敏時有意義痰檢查：細菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療整理課件診斷1234具有咳嗽、咳痰或伴喘息癥狀每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上排除其他慢性氣道病如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)，亦可診斷整理課件鑒別診斷

支氣管哮喘嗜酸細胞性支氣管炎支氣管擴張肺結(jié)核肺間質(zhì)纖維化支氣管肺癌其他原因引起的慢性咳嗽（慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、二尖瓣狹窄等。整理課件鑒別診斷(1）支氣管哮喘嗜酸細胞性支氣管炎支氣管擴張癥以刺激性咳嗽為主，伴有喘息，與接觸過敏原相關(guān)灰塵、油煙、冷空氣刺激誘發(fā)有哮喘家族史抗生素治療無效氣流受限大多數(shù)是可逆的臨床癥狀類似支氣管激發(fā)試驗陰性誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細胞比例增加（>3%）可以診斷大量的膿痰，通常與細菌感染有關(guān)聽診時粗大的濕羅音胸部的X-線以及CT檢查示支氣管擴張，支氣管壁增整理課件鑒別診斷(2）肺癌肺結(jié)核肺間質(zhì)纖維吸煙史頑固性咳嗽胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查任何年齡胸部X-線檢查顯示肺部浸潤影病原學診斷結(jié)核的高發(fā)區(qū)慢性起病，咳嗽、氣短聽診可聞及爆裂音血氣示Ⅰ型呼吸衰竭胸部CT可見小葉間隔增厚及蜂窩樣改變其他引起慢性咳嗽的疾?。郝匝恃住⒈呛蟮温┚C合征、胃食管反流、其他心血管疾?。ǘ獍戟M窄）等整理課件

臨床分期

分期：急性加重期緩解期整理課件治療1．急性加重期的治療（1）控制感染（2）祛痰鎮(zhèn)咳：有痰，以化痰為主；干咳（3）解痙平喘治療2．緩解期的治療戒煙、鍛煉、防污染、防受涼、防感冒免疫調(diào)節(jié)：氣管炎菌苗、卡介苗、胸腺肽等及中醫(yī)中藥整理課件第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第三章慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)廊坊市人民醫(yī)院呼吸科陳曉香郵箱：cxx7210@電話理課件是一種氣流受限為特征的疾病，且持續(xù)氣流受限，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈持續(xù)氣流受限可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無持續(xù)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

可防、可治肺外器官受累整理課件南美亞洲太平洋地區(qū)美國有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位數(shù)**中度至重度COPD>30歲全球：COPD的患病率*1.WHOreport:Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach,2007.2.Chan-YeungMetal.IntJTubercLungDis2004;8:2–14.3.ZhongNetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:753–760.4.EuropeanLungWhiteBook,2003.5.CrockettAJetal.EconomicCaseStatementChronicObstructiveDisease(COPD).AustralianLungFoundation2002.全球中國歐洲4–20%140歲以上成年人中>10%的

16.3%1,28.2%34–10%46.8%155歲以上男性中5%1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7%5**澳大利亞患病率中國約有4300萬COPD患者整理課件COPD的漏診和誤診StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診整理課件COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馇粩U大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時，則能診斷COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和（或）“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斷為COPD。整理課件COPD與支氣管哮喘等的關(guān)系支氣管哮喘也具有氣流受限。但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬于COPD。但支氣管哮喘氣道重構(gòu)后，可表現(xiàn)為氣流完全受限，屬于COPD范疇。整理課件慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者關(guān)系示意圖1112345687慢性支氣管炎肺氣腫COPD氣流阻塞支氣管哮喘910整理課件病因及發(fā)病機制整理課件肺部炎癥COPD病理表現(xiàn)氧化應(yīng)激蛋白酶修復(fù)機制抗蛋白酶抗氧化劑宿主易感因素放大機制吸煙生物燃料粉塵Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD的發(fā)病機制感染整理課件小氣道病變（包括小氣道炎癥，小氣道纖維組織形成、小氣道官腔粘液栓等），導(dǎo)致氣道阻力加大肺氣腫改變，導(dǎo)致肺泡對小氣道的牽拉力減小，并導(dǎo)致肺泡彈性回縮力減小持續(xù)氣流受限整理課件YYY肥大細胞CD4+cell(Th2)嗜酸細胞過敏原Ep細胞哮喘支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性巨噬細胞Ep細胞CD8+cell(Tc1)中性粒細胞吸煙小氣道狹窄肺泡破壞COPD可逆不可逆氣流受限Source:PeterJ.Barnes,MD整理課件休息一下！整理課件病理改變COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變。整理課件病理分類

全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫整理課件病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展1.通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加2.換氣：通氣/血流比例失調(diào)3.彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭整理課件FEV1實/預(yù)%FEV1/FVC%RV/TLC%DLCO整理課件臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征：視、觸、叩、聽1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等整理課件實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標FEV1占預(yù)計值%：評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC整理課件阻塞性通氣障礙限制性通氣障礙混合性通氣障礙39整理課件影像學檢查：胸部X線胸部CT（鑒別診斷）心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭及酸堿失衡血常規(guī)和痰檢查肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

整理課件暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)外污染肺功能測定使用短效支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.7

癥狀咳嗽，咳痰，呼吸困難COPD的診斷GOLD2009除外其他疾病整理課件COPD的病情評估1癥狀評估2肺功能評估3急性加重風險評估整理課件COPD的病情評估1癥狀評估2肺功能評估3急性加重風險評估整理課件改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(

mMRC)

1級－我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級－我由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級－我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級－我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難0級－我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難整理課件COPD評估測試（CAT）

我從不咳嗽012345我總是咳嗽我肺里一點痰也沒有012345我肺里很多很多痰我一點你胸悶感沒有012345我有很重的胸悶感

當我爬坡或上一層樓時012345當我爬坡或上一層樓時并不感覺喘不過氣來感覺非常喘不過氣來我在家任何活動都012345我在家任何活動都很受受慢阻肺影響慢阻肺影響盡管有肺病但還是012345因為有肺病完全沒有信心外出有信心外出我睡得好012345因為有肺病我睡得不好我精力旺盛012345我一點精力都沒有

總計總分40分，分數(shù)越高病情越嚴重整理課件COPD的病情評估1癥狀評估2肺功能評估3急性加重風險評估整理課件COPD的病情評估1癥狀評估2肺功能評估3急性加重風險評估整理課件氣流受限程度分級Ⅰ級（輕度）

GOLD1

≥80%Ⅱ級（中度）

GOLD250%≤

FEV1

＜80

%Ⅲ級（重度）GOLD330%≤

FEV1

＜50

%Ⅳ級（極重度）

GOLD4＜30%FEV1實際/預(yù)計值%

COPD肺功能評估：整理課件COPD的病情評估1癥狀評估2肺功能評估3急性加重風險評估整理課件COPD的病情評估1癥狀評估2肺功能評估3急性加重風險評估整理課件上一年發(fā)生2次或以上急性加重；或FEV1<50%，均提示今后急性加重的風險增加整理課件風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC≥2CAT≥

10癥狀(mMRC或CAT評分)GOLD2011-P15COPD綜合評估患者現(xiàn)在屬于以下4個類別之一：A:

較少的癥狀，低風險B:

較多的癥狀，低風險C:

較少的癥狀，高風險D:

較多的癥狀，高風險整理課件

β2受體激動劑

吸入β2受體激動劑種類整理課件抗膽堿藥物整理課件激素（ICS）ICS/LABA：沙美特羅/氟替卡松，福莫特羅/布地奈德整理課件風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321癥狀(mMRC或CAT評分)根據(jù)COPD的綜合評估首選藥物GOLD2011-P15COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇SABA或SAMAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMAICS+LABA和LAMAmMRC≥2CAT≥

10整理課件風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321癥狀(mMRC或CAT評分)根據(jù)COPD的綜合評估備選藥物GOLD2011-P15COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇SABA和SAMALABA或LAMALABA和LAMAICS+LABA和PDE4抑制劑ICS+LABA和PDE4抑制劑，LAMA和PDE4抑制劑mMRC≥2CAT≥

10整理課件風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<10