人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表

人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份：檢查部門：序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法扣分1核心制度知曉情況10分隨機(jī)抽查各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負(fù)責(zé)制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；

2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置；

3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。

2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。

3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分。

4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。

5、其它每項(xiàng)不合格扣2分。

6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣1分。3三級(jí)查房制度20經(jīng)治醫(yī)師查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次；中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。經(jīng)治醫(yī)師查房每日少一次，扣1分，當(dāng)日無查房，扣5分；主治醫(yī)師查房少一次，扣2分，記錄不及時(shí)，扣5分；副主任/主任醫(yī)師，科主任查房，每少一次扣5分，無記錄扣10分。上級(jí)醫(yī)師查房有指導(dǎo)性醫(yī)囑下達(dá)，但未執(zhí)行，扣10分。4危重患者搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作；

2、有危重病例管理和報(bào)告制度；

3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；

4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；

5、各種記錄及時(shí)，詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無扣5分

2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；

3、其它不合格，每項(xiàng)扣2分；5疑難病例討論制度10分1、各科有疑難病例討論制度；

2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。

3、討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求；抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分6死亡病例討論制度10分1、有死亡病例討論制度；

2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；

3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規(guī)定扣1分；

2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣5分；

3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足,無上級(jí)醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。7查對(duì)制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；

2、有定期檢查考核登記；

3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行或者執(zhí)行不規(guī)范扣10分；

2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。

3、無持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；8手術(shù)分級(jí)管理制度10分1、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；2、臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)；3、按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄?，F(xiàn)場(chǎng)抽查執(zhí)行情況，違反分級(jí)管理制度，扣5分；現(xiàn)場(chǎng)及抽查手術(shù)記錄，違反超手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)的，扣5分；重大手術(shù)無報(bào)告、審批的，扣10分。9術(shù)前討論制度10分1、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。2、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。3、書寫記錄按《病歷書寫規(guī)范》要求及時(shí)完成。1、現(xiàn)場(chǎng)抽檢，未開展術(shù)前討論的，扣10分；2、架上病歷抽檢，未記錄討論內(nèi)容的，扣5分；3、術(shù)前討論記錄不真實(shí)的，扣10分。10交接班制度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；

2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；

2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；

3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣2分；4、無交接班本的，扣10分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫不全的，每例扣1分。存在問題：醫(yī)務(wù)科年月日科室整改措施：科主任