心室同步化治療和起搏器護理-科內(nèi)課件

心臟再同步化治療和起搏器護理CCU背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理心衰定義任何原因的初始心肌損傷:心肌梗死心肌病血流動力學負荷過重炎癥等心室充盈和射血能力受損心室泵血功能低下NYHA心功能分級年存活率(%)每年住院次數(shù)1007550250IIIIIIIV110存活率住院率.1心功能越差，住院次數(shù)越多

存活率越低55萬500萬每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)美國200萬2250萬全球心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)中國成人患病率為:0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為：585萬

男性0.7%;女性1.0%北方：1.4%;南方：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%中國心衰流行病學狀況中華心血管病雜志200331（1)：3-6心衰治療--面臨挑戰(zhàn)藥物生活方式基因干細胞器械治療心衰治療利尿劑ACEI?-受體阻滯劑洋地黃制劑其他心室輔助設備心臟移植CRT限鈉限水營養(yǎng)和飲食休息和適度運動利尿劑/ACEI好比減輕貨車上的貨物?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小CRT有大量的循證醫(yī)學支持改善血液動力學、運動能力改善生活質(zhì)量、降低住院率降低死亡和住院聯(lián)合終點極大方便優(yōu)化藥物治療顯著降低心臟移植降低因心衰進展導致的死亡率降低所有原因的死亡率心臟再同步治療日益受到重視背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心力衰竭什么是CRT治療？雙心室起搏電極放置位置以房室同步，雙心室起搏為目的的治療方案使心室間、心室內(nèi)和房室獲得同步是最佳藥物治療的補充什么是CRT治療？結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝與經(jīng)驗的一體。CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理1.改善房室同步2.改善室間同步3.改善室內(nèi)同步心臟再同步恢復機械和電同步逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命再同步治療帶來益處的可能機制心臟再同步治療增加了心臟的工作效率背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理隨著CAREHF的公布，歐美先后將心衰指南進行修訂，2005年將其列為I類適應證2006年我國起搏與電生理協(xié)會起草并公布了CRT治療指南中國心臟再同步治療慢性心衰的建議（2009年修訂版）最新的2012歐洲心衰指南關于CRT治療部分適應癥：CRT治療指南解讀2012心衰指南CRT建議建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險IA注：LBBB成為一個很重要的指標對竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHA心功能III級和不臥床IV級心衰，且射血分數(shù)持續(xù)降低的患者，推薦用CRT證據(jù)是堅實的背景CRT概述CRT治療機制最新CRT治療指南起搏器護理圍手術(shù)期護理并發(fā)癥及護理健康教育圍手術(shù)護理一般護理排便管理嚴密監(jiān)測

生命體征術(shù)畢一般護理心衰護理心理護理傷口護理體位護理生命體征監(jiān)

測生活護理出院前準備術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前護理心衰護理心理護理一般護理了解患者病完善相關檢查如：

電解質(zhì)，地高辛

濃度、UCG等術(shù)前一周停用抗血

小板聚集藥物備皮清潔局部皮膚練習床上排便排尿①充分休息，減少探視，避免交叉感染

②準確記錄出入量③遵醫(yī)囑予藥物治療

④觀察患者生命體征及神志變化、有無惡性心律失常，關注夜間睡眠情況⑤給予高蛋白、高纖維、低脂肪，保持大便通暢認真聽取主訴介紹手術(shù)及疾病相

關知識，以促進患

者及家屬對CRT的

認識程度。術(shù)中護理一般護理排便管理生命體征術(shù)畢協(xié)助高枕平臥建立靜脈通道心電監(jiān)護吸氧備好搶救儀器及藥品手術(shù)開始前留存心臟及肺部X線影像手術(shù)時間長利尿劑使用做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心臟負擔和影響手術(shù)操作手術(shù)時間長術(shù)中用造影劑導管在心腔內(nèi)

操作等因素密切觀察患者心率、心律，呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度及面色、出汗等情況保存術(shù)中心電圖、起搏器電極植入位置等影像資料與術(shù)前對比心影、肺部情況包扎傷口，壓迫止血術(shù)后即以0.5--1Kg沙袋壓迫切口下方囊袋處6h嚴密觀察傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、波動感、腫脹，局部皮膚的顏色、溫度，有無疼痛傷口保持清潔干燥，每24h換藥一次遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預防感染避免在術(shù)側(cè)肢體測量血壓。術(shù)后護理—傷口護理左室電極脫位發(fā)生率為1.7%～13.6平臥位：以免引起電極導線固定破壞，致電極移位臥床時間：術(shù)后24h取平臥位或略向左側(cè)臥位休息術(shù)側(cè)上肢肩關節(jié)制動：指導患者正確活動術(shù)側(cè)上肢肘關節(jié)、腕關節(jié)及對側(cè)上肢，如握拳、屈肘適當活動雙下肢，以防深靜脈血栓形成，觀察患者有無腰背部疼痛，尿滁留等不適。術(shù)后護理—體位護理心電監(jiān)護：術(shù)后密切觀察心率、心律、心電圖波監(jiān)測起搏器的感知、起搏功能，及時發(fā)現(xiàn)有無電極脫落嚴密觀察血壓變化，血壓過低或脈壓過小，注意有無心包填塞；血壓過高，易出現(xiàn)皮下血腫影響傷口愈合觀察呼吸頻率形態(tài),注意有無心功能不全的發(fā)生術(shù)后行全導心電圖，密切觀察QRS波形和時限觀察患者心功能改善情況，了解左室射血分數(shù)數(shù)值術(shù)后護理—生命體征觀察術(shù)后即可進食，予高蛋白、高維生素、粗纖維的清淡易消化食物，以促進傷口愈合小量多次飲水1000ml，以利于造影劑迅速排除體指導并協(xié)助患者床上大小便，觀察患者排便情況保持大便通暢，避免用力大便及咳嗽、打噴嚏，以防發(fā)生電極脫出保持病室安靜舒適，保持床單元、皮膚清潔，注意保暖術(shù)后護理—生活護理填寫起搏器登記表患者一般資料：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)絡方式等患者臨床資料：基礎疾病CRT資料：起搏器及導線廠家、型號、序號，

CRT植入時間、植入醫(yī)院、手術(shù)者等閾值測試患者教育術(shù)后護理—出院前準備圍手術(shù)期護理并發(fā)癥及護理健康教育術(shù)中并發(fā)癥左室起搏導線植入失敗CS夾層、穿孔、心包積血心包填塞膈肌刺激左室起博電極導線脫位左室起搏閾值升高急性左心衰竭空氣栓塞并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥膈肌刺激左室導線脫位閾值升高心衰惡化（無應答30%）感染肺栓塞電風暴CRT并發(fā)癥是患者病情惡化/療效不佳的重要原因發(fā)生率：1.7%--13.6%原因：起搏器導線植入位置不當、固定不牢、肌小梁平滑

手術(shù)后過早下床活動、導線柔韌性差等心電圖表現(xiàn)：信號間斷出現(xiàn)，無脈沖信號及心室激動波，僅有低于起搏頻率的自主心律或有脈沖信號但無有效起搏波；左室電極脫位時心室起搏圖形呈完全性左束支阻滯圖形，說明左室未與右室同步起搏處理：X線和起搏器檢查并發(fā)癥—電極脫落嚴密觀察：傷口有無滲血，皮下有無瘀斑、腫脹，局部皮膚顏色、溫度，詢問患者有無疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時處理預防：術(shù)前：停用抗血小板藥一周；INR控制在1.5左右圍術(shù)期用低分子肝素類藥物的，術(shù)前6小時停用術(shù)中：術(shù)中避免反復穿刺造成出血和局部血腫

有效止血，必要時結(jié)扎血管；操作輕柔術(shù)后：局部加壓包扎，嚴密觀察并發(fā)癥—傷口出血及囊袋積血發(fā)生率：1.6%--3%原因：心房起搏；左心室起搏--左室電極位置如果與膈神經(jīng)或膈肌靠近，加之起搏電壓偏高，可能引發(fā)膈肌跳動臨床表現(xiàn)：隨起搏出現(xiàn)的呃逆或腹肌抽動，有季肋部的跳

動，呃逆處理：X線和起搏器程控—調(diào)整導線位置或者降低輸出電

壓、優(yōu)化起搏程序并發(fā)癥—膈肌刺激嚴密觀察：心率、心律。以室性心律失常較為常見預防及預防技巧：術(shù)前小量應用鎮(zhèn)靜藥物，消除患者緊張情緒術(shù)前評估心功能，糾正水電解質(zhì)術(shù)中操作輕柔，減少對心室肌的激惹配備搶救藥品及器械，及時處理并發(fā)癥—心律失常圍手術(shù)期護理并發(fā)癥及護理健康教育1、年限一般是4至7年

2、隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關參數(shù)、安裝日期、品牌等）3、定期隨訪，術(shù)后一月、三月、六月、一年均要來復查，此后半年復查一次4、隨訪內(nèi)容：心功能分級、ECG、UCG、胸片、起搏器參數(shù)優(yōu)化等健康宣教—起搏器相關知識1、穿全棉的襯衣，一個月內(nèi)盡量不穿套頭衫2、出院后術(shù)側(cè)肢體避免過度外展上舉術(shù)后6周避免抬舉大于2.5kg的重物3、拆線7天后可以洗澡，保持局部清潔洗澡時不可用力揉擦起搏器植入部位