心臟電生理檢查和心律失常射頻消融術(shù)

主要內(nèi)容1.心電生理檢查電生理撿查目的電生理撿查方法電生理撿查在心律失常中應(yīng)用2.射頻消融基本知識消融機制應(yīng)用器械及導(dǎo)管所應(yīng)用的藥品適應(yīng)癥：旁道，雙徑路引起的心動過速（根治率在98%以上）還可以治療早搏，室速，房速，房撲，房顫，頻發(fā)早搏等。第一頁，共97頁。1.電生理檢查電生理撿查目的明確心律失常診斷了解心律失常機制明確心律失常起源檢驗藥物抗心律失常效果選擇射頻消融適應(yīng)證起搏器及ICD適應(yīng)證暈厥原因撿查第二頁，共97頁。電生理撿查方法

心臟解剖及常用的電生理檢查體位血管穿刺導(dǎo)管放置心房、心室程序刺激第三頁，共97頁。心臟解剖及常用的電生理檢查體位

第四頁，共97頁。第五頁，共97頁。優(yōu)點

透射角度與房室環(huán)平行

清楚的區(qū)分心房及心室的相對位置，容易判斷導(dǎo)管貼近瓣環(huán)

最大顯示心房、心室長徑，因此能夠最大程度地顯示導(dǎo)管在心房、心室內(nèi)的操作

缺點

無法區(qū)分間隔部及游離壁

無法精確定位導(dǎo)管在瓣環(huán)的位置第六頁，共97頁。心臟的投射體位-左前斜位45度左右

透射角度垂直于房室瓣環(huán)，與室間隔平行，瓣環(huán)全面展開，有利于沿瓣環(huán)精確標(biāo)測一周的的操作

優(yōu)點

區(qū)分間隔部及游離壁

精確定位瓣環(huán)

缺點

不利于觀察導(dǎo)管在心房及心室內(nèi)長軸方向的操作第七頁，共97頁。優(yōu)點

區(qū)分間隔部及游離壁

精確定位瓣環(huán)

缺點

不利于觀察導(dǎo)管在心房及心室內(nèi)長軸方向的操作第八頁，共97頁。第九頁，共97頁。A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口。房室結(jié)位于此三角的頂點，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣第十頁，共97頁。血管穿刺Seldinger技術(shù)第十一頁，共97頁。股動脈、股靜脈穿刺

第十二頁，共97頁。鎖骨下靜脈穿刺

第十三頁，共97頁。頸內(nèi)靜脈穿刺

第十四頁，共97頁。房間隔穿刺技術(shù)PA位：定高度RAO45度：定方向第十五頁，共97頁。導(dǎo)管放置位置第十六頁，共97頁。第十七頁，共97頁?；敬碳ぜ夹g(shù)

頻率遞增起搏：S1S1程序刺激：

S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4

早搏刺激的設(shè)計：S2從舒張晚期開始，10ms

遞減掃描直到不應(yīng)期，然后以比局部不應(yīng)期長30～50ms設(shè)計S3，依此類推。猝發(fā)刺激（Burst刺激）：高頻率短陣刺激第十八頁，共97頁。程序電刺激遞增刺激掃描刺激程序早搏刺激St =Stimulus

R =ResponseS2S2S1S1S1S1S1S1S2StRStRStRStRStRS1S1S1S1S1S1S2StR基礎(chǔ)刺激S1早搏刺激S2,S3第十九頁，共97頁。導(dǎo)管電活動Recording1-2Recording3-4雙極:

激動時間

4321第二十頁，共97頁。第二十一頁，共97頁。HRAHisLVPRTI不同部位記錄第二十二頁，共97頁。EGMHRAEGMseptumEGMCSP-waveTimingrelationshipoftheactivationofdifferentsites激動順序第二十三頁，共97頁。激動順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAHVAAAPAC第二十四頁，共97頁。刺激閾值引起心肌細(xì)胞興奮的最小能量全或無概念閾值奪獲不奪獲第二十五頁，共97頁。心房不應(yīng)期S1S1S1S1S2AS1S1S1S1S2AAAA400260AAAA400250V1V5HRARARVV1V5HRARARV心房不應(yīng)期第二十六頁，共97頁。心室不應(yīng)期260270S1S1S1S2S1S1S1S2不奪獲奪獲第二十七頁，共97頁。電生理檢查程序掃描穿刺成功放置導(dǎo)管程序刺激為射頻消融準(zhǔn)備第二十八頁，共97頁。射頻消融基本知識

消融機制利用射頻電流（頻率為100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流電）通過心肌組織時產(chǎn)生電磁熱,導(dǎo)致組織溫度升高,脫水,造成心肌凝固性壞死,以破壞異常傳導(dǎo)路徑或民位興奮點而達(dá)到治療心動過速的目的.還有冷凍消融。消融過程必須持續(xù)X線透視。采用溫度控制，預(yù)測溫度55~60度，新靶點試放電10~15秒，首次功率10W。第二十九頁，共97頁。應(yīng)用器械及導(dǎo)管

第三十頁，共97頁。第三十一頁，共97頁。第三十二頁，共97頁。第三十三頁，共97頁。預(yù)激綜合征消融第三十四頁，共97頁。第三十五頁，共97頁。房室結(jié)折返性心動過速解剖定位指導(dǎo)的消融方法慢徑電位指導(dǎo)的消融方法解剖學(xué)和心內(nèi)電圖指導(dǎo)的消融方法第三十六頁，共97頁。A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后界為Todaro腱，底部為冠狀竇開口。房室結(jié)位于此三角的頂點，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣第三十七頁，共97頁。房室結(jié)折返性心動過速第三十八頁，共97頁。第三十九頁，共97頁。第四十頁，共97頁。第四十一頁，共97頁。第四十二頁，共97頁。Carto和Ensite第四十三頁，共97頁。第四十四頁，共97頁。CARTO?XP的成像原理

GPS全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)第四十五頁，共97頁。定位板體外超低磁場發(fā)生器穩(wěn)定第四十六頁，共97頁。CARTO標(biāo)測消融導(dǎo)管GroundBiosenseSensorXYZTemp.ControlTemp.ControlPullingWire結(jié)構(gòu):與普通Webster消融導(dǎo)管大體相同,頂端埋置了磁場感應(yīng)器用途:在標(biāo)測過程中用于采集心電信號,電壓,及磁場定位信號;在確定病變位置后,再用其進(jìn)行射頻消融第四十七頁，共97頁。參考導(dǎo)管的空間位置(X1,Y1,Z1)為空間零點c1c2c3d1d2d3第四十八頁，共97頁。背部參考電極－空間零點：位于標(biāo)測容積的中心位置，提供空間相對零點坐標(biāo)，用于定位心臟補償和消除由于患者體位移動造成的X,Y,Z方向上的移動第四十九頁，共97頁。定位板定位板標(biāo)測導(dǎo)管背部參考電極標(biāo)測導(dǎo)管背部參考電極2個位置感應(yīng)器:

背部參考電極和NaviStar導(dǎo)管第五十頁，共97頁。背部參考電極的放置在CARTO?

手術(shù)開始前放置到位放置在患者的后背，T7水平線的左側(cè)通常采用X-透視，保證背部參考電極貼片落入心影中第五十一頁，共97頁。時間零點的建立心電門控：在心臟舒張末期采集信號選擇一個穩(wěn)定的信號通道作為參考信號通道；同時設(shè)定標(biāo)記點,并把此標(biāo)記點作為在每個心動周期中的時間零點選擇一個穩(wěn)定的信號通道作為標(biāo)測通道；同時設(shè)定標(biāo)記點,系統(tǒng)將標(biāo)測通道標(biāo)記點處每一心電信號的激動時間與時間零點相減,獲得相對局部激動時間(LAT)激動時間越早,LAT負(fù)值越大；反之亦真第五十二頁，共97頁。在心臟舒張末期采集信號ENDDIASTOLEENDSYSTOLEEndDiastole第五十三頁，共97頁。選擇參考通道參考信號通道可以是體表心電通道,也可以是腔內(nèi)心電通道參考信號一定要穩(wěn)定(周期,振幅,形態(tài))第五十四頁，共97頁。

概念：參考通道vs.參考定位點參考通道—體表／腔內(nèi)心電圖：提供了電信號的時間零點信息參考定位點—背部參考電極：提供了空間零點信息第五十五頁，共97頁。CARTO?XP系統(tǒng)概念-參考點的設(shè)定在開始手術(shù)前，首先要設(shè)定信號選取點的標(biāo)準(zhǔn)對信號選取點的設(shè)定告訴了系統(tǒng)哪兩個通道分別作為：參考信號通道－時間零點標(biāo)測信號通道選取的運算法則被用在參考通道參考點及標(biāo)測通道標(biāo)測點的計算上第五十六頁，共97頁。CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用：參考點設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)

4種運算法則MaximumValueMinimumValueUpSlopeDownSlope第五十七頁，共97頁。最大值參考點加在ECG中波型最高振幅處第五十八頁，共97頁。最小值參考點加在ECG中波型最低振幅處第五十九頁，共97頁。UpSlope參考點加在ECG波型最大上升支處第六十頁，共97頁。DownSlope參考點加在ECG波型最大下降支處第六十一頁，共97頁。CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用

參考通道及參考點的設(shè)定選擇參考點設(shè)定的運算法則系統(tǒng)默認(rèn)的參考通道參考點的選取法則是最大值選擇一道腔內(nèi)信號或者體表信號信號作為參考信號通道第六十二頁，共97頁。CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用

標(biāo)測通道及標(biāo)測點設(shè)定之一選擇標(biāo)測通道雙極(M1-M2)單極

(M1)選擇標(biāo)測通道的標(biāo)測點的運算法則系統(tǒng)默認(rèn)的運算法則為最大下降坡度第六十三頁，共97頁。CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用

標(biāo)測通道及標(biāo)測點設(shè)定之二Navistar導(dǎo)管的遠(yuǎn)端雙極(M1-M2)或者單極(M1)信號標(biāo)測通道的標(biāo)測點與參考通道的參考點進(jìn)行對比計算計算出標(biāo)測點處電信號的LAT及電壓值標(biāo)測通道的標(biāo)測點應(yīng)落在興趣窗內(nèi)NavistarAblationCatheterICTimingReferenceECGVoltageLAT第六十四頁，共97頁。WOIWOIWOILAT,相對的局部激動時間WOI,興趣窗口LATLATLAT設(shè)定標(biāo)記點(時間零點)冠狀竇標(biāo)測消融導(dǎo)管頭端信號時間零點第六十五頁，共97頁。三維電解剖圖形重建運算法則SmoothReconstructionColorInterpolationFillThreshold第六十六頁，共97頁。如何獲得一個三維電解剖圖之一第六十七頁，共97頁。--35ms68ms如何獲得一個三維電解剖圖之二隨著標(biāo)測點的增多,腔體的形狀也隨之發(fā)生變化顏色編碼的意義：激動時間圖：紅到紫表示激動時間的前后，LAT的大小隨標(biāo)測點增多,心腔的形狀越接近實體,顏色編碼的意義也越準(zhǔn)確第六十八頁，共97頁。顏色編碼的意義顏色編碼的意義是人為設(shè)定的激動時間圖：顏色表示激動時間的前后順序，紅色代表時間早，紫色代表時間晚電壓圖：顏色的表示心電信號振幅（電壓）的大小，直觀的區(qū)分疤痕區(qū)，低電壓區(qū)及正常心肌區(qū)時間(ms)早時間(ms)晚電壓(mv)高電壓(mv)低第六十九頁，共97頁。LowThresholdMediumThresholdHighThreshold如何獲得一個三維電解剖圖之三－FillThreshold第七十頁，共97頁。CARTO系統(tǒng)提供的主要圖象信息電激動圖電傳導(dǎo)圖電壓圖電解剖圖網(wǎng)圖等時圖第七十一頁，共97頁。電激動標(biāo)測vs.電傳導(dǎo)標(biāo)測

第七十二頁，共97頁。電激動標(biāo)測vs.電壓標(biāo)測LATVoltage第七十三頁，共97頁。IsochronalMap第七十四頁，共97頁。解剖圖Anatomymap第七十五頁，共97頁。網(wǎng)圖

用以檢查標(biāo)測點的實際數(shù)目及分布,以求獲取更趨完美更趨實際的電解剖圖第七十六頁，共97頁。CARTO系統(tǒng)的技術(shù)特點立體顯示特殊的解剖結(jié)構(gòu)及位置,如冠狀竇，上下腔靜脈，二、三尖瓣，肺靜脈；并可做解剖標(biāo)記，如希氏束、雙電位、起博點、靶點；可靠的定位記憶，指引導(dǎo)管重新回到感興趣區(qū)；動態(tài)顯示激動傳導(dǎo)，播散的方向，速度及路徑；電壓標(biāo)測可顯示正常心肌、缺血心肌、瘢痕區(qū)；三維重建圖像隨時采點，實時修正，準(zhǔn)確度不斷增加；第七十七頁，共97頁。PointTags&AnatomicalTagsPointTagsAnatomicalTags第七十八頁，共97頁。TaggingVesselsRVR+LPulmonaryArteriesPulmonaryTrunk第七十九頁，共97頁。ReentryMechanismDelineationEarlyMeetsLate第八十頁，共97頁。RV+LVLAOViewMulti-MapDisplay第八十一頁，共97頁。CARTOXP系統(tǒng)與傳統(tǒng)標(biāo)測方法對比X線下的心臟二維平面的投影圖心電信號的形態(tài)心電信號的振幅心電信號的相互之間的時間關(guān)系通過磁場定位技術(shù)對心臟進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測對特殊的解剖位置進(jìn)行標(biāo)記電壓大小用顏色明暗表示，直觀顯示疤痕組織計算機自動將電激動傳導(dǎo)時間的先后關(guān)系轉(zhuǎn)變成顏色信息，直觀的顯示心臟激動傳導(dǎo)順序第八十二頁，共97頁。Carto系統(tǒng)的主要優(yōu)勢精確度高，<=0.7mm；顯著減少X線曝光時間；明顯提高治療復(fù)雜性快速心律失常的成功率，對明確房顫的線性消融治療方案以及缺血性室速的治療方案有顯著的優(yōu)勢；增加射頻消融的安全性,避免對房室結(jié)等部位的消融放電；明顯縮短復(fù)雜射頻手術(shù)時間；減少術(shù)中所需導(dǎo)管數(shù)量；第八十三頁，共97頁。Ensite3000第八十四頁，共97頁。第八十五頁，共97頁。Ensite3000指導(dǎo)下的射頻消融治療Ensite3000為非接觸性標(biāo)測系統(tǒng)，為ESI系統(tǒng)的一部分。通過