第十一章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病演示文稿

第十一章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期五優(yōu)選第十一章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期五第一節(jié)多發(fā)性硬化第六節(jié)腦橋中央髓鞘溶解癥第二節(jié)視神經脊髓炎第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓性硬化

第五節(jié)腦白質營養(yǎng)不良第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎第十一章中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期五髓鞘:包繞在有髓神經軸索外面的細胞膜周圍神經髓鞘:來源于施萬細胞中樞神經髓鞘:來源于少突膠質細胞保護軸索傳導沖動絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期五腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘”——病程中的，病理特征性表現(xiàn)

有三條公認的病理標準注意概述概念概述概念概述現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期五①神經纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的較大病灶②脫髓鞘病損分布于中樞神經系統(tǒng)白質，沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤③神經細胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導束變性概述病理標準

現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期五獲得性脫髓鞘疾病概述臨床分類

遺傳性脫髓鞘疾病統(tǒng)稱腦白質營養(yǎng)不良繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘?。ㄅR床上通常所指的中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘?。┈F(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期五①有利于神經沖動快速傳導②對神經軸突起絕緣作用③對神經軸突起保護作用概述髓鞘生理現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期五第一節(jié)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis，MS現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期五最常累及的部位為腦室周圍白質、近皮層、視神經、脊髓、腦干和小腦主要臨床特點為中樞神經系統(tǒng)白質散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復發(fā)癥狀和體征的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時間多發(fā)性(DIT)多發(fā)性硬化

概念多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是以中樞神經系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫性疾病現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期五迄今不明

多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期五病毒感染與自身免疫反應

激活自身免疫系統(tǒng)多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制病毒感染攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP）現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期五分子模擬（molecularmimicry）學說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質細胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應→脫髓鞘病變多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期五多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

遺傳因素患者的一級親屬患病風險較一般人群大12～15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期五多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高呈增加趨勢，離赤道愈遠發(fā)病率愈高，南北半球皆然，提示日照減少和VitD缺乏可能會增加患病風險亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期五多發(fā)性硬化

病理病變可累及大腦白質、脊髓、腦干、小腦和視神經腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1～20mm半卵圓中心和腦室周圍多見，側腦室前角最多小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤，伴反應性神經膠質（膠質細胞）增生，久之形成硬化斑復發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘進展階段主要為神經細胞變性現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期五髓鞘脫失淋巴細胞套膠質細胞增生圖11-1多發(fā)性硬化

病理現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期五起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例臨床特征為空間和時間多發(fā)性多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期五肢體無力：最多見，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力感覺異常：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期五眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經炎或球后視神經炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累；病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構導致一個半綜合征(PPRF)共濟失調：30～40％的患者有不同程度的共濟運動障礙發(fā)作性癥狀精神癥狀其他癥狀臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期五復發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-R）臨床最常見，約占85%繼發(fā)進展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者經過一段時間可轉為此型原發(fā)進展型(primary-progressive,PP)

約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進展復發(fā)型(primary-relapsing,PR)

臨床罕見，5%臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床分型現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期五輔助檢查

多發(fā)性硬化

腦脊液（CSF）檢查單個核細胞數(shù)輕度增加或正常，一般在15×106/L，通常不超過50×106/L約40%病人，蛋白輕度增高

CSF中IgG合成增高現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期五輔助檢查

多發(fā)性硬化

視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50～90%的MS患者可有一項或多項異常誘發(fā)電位

現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期五圖11-2輔助檢查

多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期五分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象輔助檢查

多發(fā)性硬化

MRI檢查

現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期五大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位于側腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化圖10-1MS患者MRI顯示腦室周圍白質多發(fā)斑塊并強化多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期五T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質下多發(fā)病灶MRI檢查多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期五圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期五MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期五從病史和神經系統(tǒng)檢查，表明中樞神經系統(tǒng)白質內同時存在著兩處以上的病灶起病年齡在10～50歲之間有緩解與復發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進展方式而病程至少6個月以上可排除其他疾病診斷多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期五McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶1個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)2次或2次以上發(fā)作（復發(fā)）臨床證據(jù)僅提示1個病灶由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（DIS）：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（DIT）：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn);臨床孤立綜合征*）由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作

多發(fā)性硬化

診斷現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經功能障礙隱襲性進展（PP-MS）回顧性或前瞻性調查表明疾病進展1年，并具備下列3項中的任何2項：①MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層或幕下）有≥1個T2病灶，以證實腦內病灶的空間多發(fā)性②脊髓內有≥2個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性③CSF陽性結果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）續(xù)上表診斷多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期五Poser（1983年）的診斷標準診斷標準（符合其中一條）臨床確診MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)；②病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持確診MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）診斷多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期五Poser（1983年）的診斷標準（續(xù)）臨床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；②病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中兩次發(fā)作，CSFOB/IgG；②兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時診斷多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期五Arnold-Chiari畸形腦動脈炎等類似MS多次發(fā)作的疾病頸椎病導致脊髓壓迫癥急性播散性腦脊髓炎感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復發(fā)病史

應通過詳盡的病史、MRI及DSA等進行鑒別

應注意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診

應檢查枕骨大孔區(qū)以排除

鑒別診斷多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期五熱帶痙攣性截癱人類嗜T-淋巴細胞病毒-I型（humanT-lymphotropicvirus，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應，多在35～45歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點，可檢出血清和CSF中HTLV-I抗體

鑒別診斷多發(fā)性硬化

現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期五急性發(fā)作期治療緩解期疾病調節(jié)治療對癥治療治療多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期五皮質類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復發(fā)的恢復和縮短復發(fā)期病程，但不能改善恢復程度長期應用不能防止復發(fā)血漿置換大劑量丙種球蛋白治療多發(fā)性硬化

急性發(fā)作期治療：現(xiàn)在是39頁\一共有42頁\編輯于星期五緩解期治療1.復發(fā)型MSβ-干擾素：IFN-β能抑制T淋巴細胞的激活，減少炎性細胞穿透血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)醋酸格拉默：一種結構類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物?？赡芡ㄟ^激活其反應性Th2細胞，阻斷T