類風濕關節(jié)炎演示

（優(yōu)選）類風濕關節(jié)炎課件現(xiàn)在是1頁\一共有74頁\編輯于星期五概述一種病因不明、以累及周圍關節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。特征：小關節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關節(jié)炎。主要病理：關節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成。當軟骨、骨質(zhì)受累時，導致關節(jié)結構的破壞，出現(xiàn)畸形及功能喪失?，F(xiàn)在是2頁\一共有74頁\編輯于星期五概述發(fā)病高峰：35-60歲男女發(fā)病率之比1:3現(xiàn)在是3頁\一共有74頁\編輯于星期五病因遺傳因素：HLA-DR感染因素內(nèi)分泌因素其他因素：風寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等?，F(xiàn)在是4頁\一共有74頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁\一共有74頁\編輯于星期五關節(jié)表現(xiàn)晨僵持續(xù)1小時的晨僵有診斷意義持續(xù)時間與關節(jié)炎癥的程度成正相關被視為活動性指標之一現(xiàn)在是6頁\一共有74頁\編輯于星期五關節(jié)表現(xiàn)疼痛與腫脹關節(jié)畸形骨質(zhì)疏松現(xiàn)在是7頁\一共有74頁\編輯于星期五Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變現(xiàn)在是8頁\一共有74頁\編輯于星期五梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形現(xiàn)在是9頁\一共有74頁\編輯于星期五不斷進展加重現(xiàn)在是10頁\一共有74頁\編輯于星期五Baker’scyst腘窩囊腫現(xiàn)在是11頁\一共有74頁\編輯于星期五距下關節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe現(xiàn)在是12頁\一共有74頁\編輯于星期五關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)20％～30％關節(jié)隆突、受壓部位提示疾病活動類風濕血管炎中小動脈受累多見血管外膜病變?yōu)橹鳜F(xiàn)在是13頁\一共有74頁\編輯于星期五類風濕結節(jié)

現(xiàn)在是14頁\一共有74頁\編輯于星期五關節(jié)外表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心包炎心內(nèi)膜炎心肌炎呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)病變結節(jié)樣改變胸膜炎胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻現(xiàn)在是15頁\一共有74頁\編輯于星期五關節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血Felty綜合征：脾大、中性粒細胞減少、血小板減少腎臟神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結病高黏綜合征表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥現(xiàn)在是16頁\一共有74頁\編輯于星期五現(xiàn)在是17頁\一共有74頁\編輯于星期五實驗室檢查血常規(guī)貧血血小板增高（活動期）血沉C反應蛋白現(xiàn)在是18頁\一共有74頁\編輯于星期五自身抗體類風濕因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者約70％～80％出現(xiàn)RF陽性。高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關，且常有較嚴重的關節(jié)外表現(xiàn)。注意：類風濕因子也出現(xiàn)在SLE、PSS、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%的正常人亦可出現(xiàn)低滴度的類風濕因子陽性?，F(xiàn)在是19頁\一共有74頁\編輯于星期五自身抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）抗核周因子抗體抗角蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體現(xiàn)在是20頁\一共有74頁\編輯于星期五關節(jié)X線檢查對本病的診斷及病程分期有重要意義Ⅰ期：在手、腕或足早期可以見到關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近的骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關節(jié)間隙因軟骨的破壞呈均勻狹窄Ⅲ期：關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變IV期：晚期出現(xiàn)關節(jié)半脫位，關節(jié)纖維性和骨性強直?，F(xiàn)在是21頁\一共有74頁\編輯于星期五其他影像學檢查CT、磁共振（MRI）檢查：一般不常規(guī)選用，但對關節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選用CT檢查。CT和MRI在顯示RA手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性均高于普通X線片，且MRI還可顯示CT和普通X線片所不能顯示的關節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變?，F(xiàn)在是22頁\一共有74頁\編輯于星期五標準1晨僵2關節(jié)炎（≥3個關節(jié)區(qū)）3手關節(jié)炎4對稱性關節(jié)炎5類風濕結節(jié)6血清RF陽性7影像學改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關于RA的分類標準診斷現(xiàn)在是23頁\一共有74頁\編輯于星期五受累關節(jié)數(shù)(0-5)1中大關節(jié)02-10中大關節(jié)11-3小關節(jié)24-10小關節(jié)3>10至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標準現(xiàn)在是24頁\一共有74頁\編輯于星期五RA新標準注意事項受累關節(jié)數(shù)：不包括遠端指間關節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關節(jié)和第一跖趾關節(jié)（1stMTP）中大關節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關節(jié)小關節(jié)指：掌指關節(jié)（MCPs)、近端指間關節(jié)（PIPs）、第一指間關節(jié)（1stIP）、跖趾關節(jié)2-5（MTP2-5）、腕關節(jié)現(xiàn)在是25頁\一共有74頁\編輯于星期五鑒別診斷骨關節(jié)炎多50歲以上發(fā)病累及髖、膝負重關節(jié)，遠端指間關節(jié)骨性結節(jié)關節(jié)痛活動后加重，休息緩解。血沉多正常，RF陰性，X線示關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關節(jié)間隙狹窄?，F(xiàn)在是26頁\一共有74頁\編輯于星期五骨關節(jié)炎與類風濕現(xiàn)在是27頁\一共有74頁\編輯于星期五鑒別診斷痛風多見于中年男性常表現(xiàn)為關節(jié)炎反復急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關節(jié)或跗關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)?；颊哐遄陨砜贵w陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在關節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風石?，F(xiàn)在是28頁\一共有74頁\編輯于星期五

鑒別診斷強直性脊柱炎多見于男性青壯年以非對稱性的下肢大關節(jié)為主，骶髂關節(jié)及脊柱受累明顯。晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關節(jié)間隙消失及骨性融合。血清類風濕因子陰性，HLA-B2790%以上陽性?，F(xiàn)在是29頁\一共有74頁\編輯于星期五

鑒別診斷銀屑病關節(jié)炎以手指或足趾遠端關節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，也可有關節(jié)畸形，但對稱性指間關節(jié)炎少見。RF陰性?，F(xiàn)在是30頁\一共有74頁\編輯于星期五1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關節(jié)炎3、類型：

A、少關節(jié)型B、多關節(jié)型C、遠端指間關節(jié)型D、殘毀型E、脊柱型銀屑病關節(jié)炎(PsA)現(xiàn)在是31頁\一共有74頁\編輯于星期五其他疾病所致關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥感染性關節(jié)炎反應性關節(jié)炎風濕熱鑒別診斷現(xiàn)在是32頁\一共有74頁\編輯于星期五RA活動性判斷疲勞程度晨僵持續(xù)時間關節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度炎性指標：ESR、CRPDAS28其他影響預后的因素：病程、軀體功能障礙(如HAQ評分)、關節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等?，F(xiàn)在是33頁\一共有74頁\編輯于星期五?年青女性，男性>50歲?受累關節(jié)>20個?關節(jié)外表現(xiàn)?跖趾關節(jié)滑膜炎及骨浸蝕?關節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)）?骨浸蝕早?高滴度RF>1/128評估預后不良的指標現(xiàn)在是34頁\一共有74頁\編輯于星期五評估預后不良的指標?全身癥狀?ESR↑，CRP↑?正規(guī)治療>5年，療效差?早期用激素，癥狀改善不佳?DR4（+）DRB1*0401/0404（+）?抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽性而RF（-）?丙種球蛋白>24%現(xiàn)在是35頁\一共有74頁\編輯于星期五RA緩解標準晨僵時間低于15分鐘；無疲勞感；無關節(jié)痛；活動時無關節(jié)痛或關節(jié)無壓痛；無關節(jié)或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解

現(xiàn)在是36頁\一共有74頁\編輯于星期五治療一般治療休息、關節(jié)制動及關節(jié)功能鍛煉。藥物治療非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改善病情抗風濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥現(xiàn)在是37頁\一共有74頁\編輯于星期五非甾體抗炎藥作用機理:抑制環(huán)氧化酶，導致炎癥介質(zhì)前列腺素合成減少，從而使炎癥減輕，達到消炎止痛，緩解關節(jié)疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情發(fā)展。副作用:胃腸道不良反應，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。現(xiàn)在是38頁\一共有74頁\編輯于星期五

非甾體抗炎藥雙氯芬酸美洛昔康塞來昔布現(xiàn)在是39頁\一共有74頁\編輯于星期五注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；盡可能用最低有效量、短療程；避免同時服用兩種或兩種以上NSAIDs；腎功能不全者應慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。

非甾體抗炎藥現(xiàn)在是40頁\一共有74頁\編輯于星期五有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs；心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時可選用對乙酰氨基酚或萘普生；

非甾體抗炎藥現(xiàn)在是41頁\一共有74頁\編輯于星期五起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應蛋白及類風濕因子等血清指標的特點。RA一經(jīng)診斷即開始聯(lián)合DMARDs治療。育齡婦女使用DMARDs時必須采取有效的避孕措施，計劃懷孕或哺乳時須調(diào)整治療方案。改變病情抗風濕藥現(xiàn)在是42頁\一共有74頁\編輯于星期五甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶來氟米特羥氯喹硫唑嘌呤環(huán)孢素A青霉胺反應停改變病情抗風濕藥現(xiàn)在是43頁\一共有74頁\編輯于星期五改變病情抗風濕藥甲氨蝶呤（MTX）每周5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周后起效，療程至少半年，MTX作用快，療效及耐受性均較好，目前應用較多。副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復?，F(xiàn)在是44頁\一共有74頁\編輯于星期五改變病情抗風濕藥柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分兩次服用，從小劑量開始。磺胺過敏者禁用。來氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴細胞的生長受抑20mg，每日1次現(xiàn)在是45頁\一共有74頁\編輯于星期五改變病情抗風濕藥抗瘧藥羥氯喹每次0.2g，每日2次與其它DMARDs合用非常安全，對輕度、中度或血清陰性的類風濕關節(jié)炎早期治療有效副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過程中每3-6個月進行一次眼科檢查?，F(xiàn)在是46頁\一共有74頁\編輯于星期五改變病情抗風濕藥青霉胺起始劑量125-250mg/d，無不良反應則每2-4周加倍劑量，每日量達500-750mg，2-6個月起效后減量維持不良反應：消化道反應，骨髓抑制，藥物性狼瘡，蛋白尿，白細胞及血小板減少等?，F(xiàn)在是47頁\一共有74頁\編輯于星期五生物制劑和免疫性治療生物制劑TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑CD20單克隆抗體、細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等抗炎，防止骨質(zhì)破壞，療效確切感染，昂貴現(xiàn)在是48頁\一共有74頁\編輯于星期五生物制劑和免疫性治療免疫性治療口服誘導免疫耐受：米諾環(huán)素血漿置換、免疫吸附自體干細胞/同種異體間充質(zhì)干細胞移植T細胞疫苗現(xiàn)在是49頁\一共有74頁\編輯于星期五糖皮質(zhì)激素適用于關節(jié)外癥狀嚴重的患者、及進展迅速的多關節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥尚未起效）?？诜姷乃擅咳樟?0-40mg，癥狀控制后遞減，以每天10mg維持，以后逐漸停用。對于滑膜炎癥狀嚴重，關節(jié)積液明顯患者可行關節(jié)腔穿刺抽液及關節(jié)腔內(nèi)注藥。注意補充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在是50頁\一共有74頁\編輯于星期五植物藥制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應有性腺抑制，導致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿

60mg，每日2次。不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等?，F(xiàn)在是51頁\一共有74頁\編輯于星期五外科治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術：髖、膝關節(jié)關節(jié)融合術現(xiàn)在是52頁\一共有74頁\編輯于星期五

不典型類風濕關節(jié)炎病例分享現(xiàn)在是53頁\一共有74頁\編輯于星期五病例一患者，女，75歲因雙膝關節(jié)疼痛1年余，雙手小關節(jié)腫痛2月入院現(xiàn)在是54頁\一共有74頁\編輯于星期五

現(xiàn)病史

自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，以下蹲后起來和下樓時明顯，于我院門診就診，行相關檢查，雙膝X線提示“雙膝關節(jié)退行性變”，診斷為“骨關節(jié)炎”，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非甾體抗炎藥治療后，雙膝關節(jié)疼痛有改善。病例一現(xiàn)在是55頁\一共有74頁\編輯于星期五現(xiàn)病史

2011年6月出現(xiàn)左膝關節(jié)腫痛加重，逐漸出現(xiàn)左膝關節(jié)活動障礙，10月關節(jié)鏡檢查，予左側(cè)半月板部分切除，病理切片提示“慢性化膿性滑膜炎”。2012年1月初出現(xiàn)雙手第3、4近端指間關節(jié)腫痛，逐漸出現(xiàn)雙腕關節(jié)腫痛，伴晨僵，約1小時。起病以來偶有午后手心發(fā)熱，無明顯發(fā)熱、盜汗，無皮疹、雷諾現(xiàn)象，無腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，體重無減輕。病例一現(xiàn)在是56頁\一共有74頁\編輯于星期五既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齊特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行每天四次血糖監(jiān)測。病例一現(xiàn)在是57頁\一共有74頁\編輯于星期五

體格檢查：慢性病容，雙手PIP3-4S（+）T（+），右腕關節(jié)S（+）T（+），左腕關節(jié)S（-）T（+），雙手握力下降，左膝關節(jié)S（+）T（+），彎曲受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。

病例一現(xiàn)在是58頁\一共有74頁\編輯于星期五入院擬診診斷1.骨關節(jié)炎2.類風濕關節(jié)炎？3.2型糖尿病現(xiàn)在是59頁\一共有74頁\編輯于星期五實驗室檢查

血常規(guī)：三系正常尿常規(guī)：尿比重1.010；肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼瘡全套：抗核抗體1：160（核仁+著絲點型）抗CCP抗體：86.31Ru/ml↑

現(xiàn)在是60頁\一共有74頁\編輯于星期五RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、結核抗體、肝炎全套均正常。

實驗室檢查現(xiàn)在是61頁\一共有74頁\編輯于星期五胸片：雙肺紋理清晰，未見異常密度影；左室稍大，主動脈壁鈣化；心電圖：ptfV1負值增大；雙膝X線：雙膝關節(jié)退行性變；雙手X線：未見明顯異常；

實驗室檢查現(xiàn)在是62頁\一共有74頁\編輯于星期五

問題

老年女性患者，以大關節(jié)（雙膝關節(jié)）起病，經(jīng)改善骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手指近端小關節(jié)及雙腕關節(jié)腫痛，炎性指標增高，是否需考慮“類風濕關節(jié)炎”的診斷？現(xiàn)在是63頁\一共有74頁\編輯于星期五1987年RA診斷標準1.晨僵>1小時，持續(xù)至少6周2.多關節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關節(jié)受累，持續(xù)至少6周3.手關節(jié)炎，持續(xù)至少6周4.對稱性關節(jié)炎，持續(xù)至少6周5.類風濕結節(jié)6.類風濕因子陽性7.X線提示關節(jié)骨質(zhì)破壞等改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

七項中符合四項可診斷RA現(xiàn)在是64頁\一共有74頁\編輯于星期五

根據(jù)1987年的診斷標準，患者符合前四項基本，但其類風濕因子陰性，雙手X線無異常，是否支持“類風濕關節(jié)炎”診斷？

問題現(xiàn)在是65頁\一共有74頁\編輯于星期五2009年RA新的診斷標準受累關節(jié)數(shù)(0-5)1中大關節(jié)02-10中大關節(jié)11-3小關節(jié)24-10小關節(jié)3>10至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

總評分6分及以上可診斷RA現(xiàn)在是66頁\一共有74頁\編輯于星期五分析受累關節(jié)數(shù)為6個，3分抗CCP抗體高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分積分大于6分，診斷“RA”成立。根據(jù)新老標準，診斷“RA”成立?，F(xiàn)在是67頁\一共有74頁\編輯于星期五RA關節(jié)破壞在早期少見，隨疾病進展逐漸出現(xiàn)。RF并不是診斷RA必需的。按類風濕治療兩個月，關