急診科病例討論

病例討論病例介紹患者女，55歲，山東青島人。主訴：發(fā)熱半月，加重伴意識(shí)模糊1天。現(xiàn)病史：

半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，伴寒戰(zhàn)、出汗，發(fā)熱無(wú)規(guī)律且高熱可自行退下，背部牽涉樣疼痛，與體位無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)咯血、憋氣，無(wú)反酸、燒心，無(wú)嘔血，無(wú)明顯腹痛及腹脹，無(wú)肛門排氣排便停止，在家未予系統(tǒng)治療。病例介紹1天前患者癥狀有所加重，出現(xiàn)意識(shí)模糊無(wú)法交流，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢體活動(dòng)障礙，遂至我院急診就診，行CT檢查示肝感染性病變，考慮為“肝膿腫”，給予抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，經(jīng)上述治療后患者病情仍危重，為進(jìn)一步治療，于6月7日以“感染性休克、肝膿腫”收入急診ICU。患者自發(fā)病來(lái)，神志模糊，精神差，飲食欠佳，睡眠尚可，大小便未見(jiàn)明顯異常。既往史和個(gè)人史平素身體一般，有高血壓病2年，未服用藥物治療，控制情況不詳，有糖尿病史2年，未系統(tǒng)檢測(cè)，未予治療，控制情況不詳，否認(rèn)冠心病史，否認(rèn)房顫史。有手術(shù)史，曾于2008年行子宮肌瘤手術(shù)，2014年行膽囊切除手術(shù)，無(wú)外傷史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。否認(rèn)輸血史，有接種史，接種物具體不詳。有“青霉素”過(guò)敏史。出生于山東青島市，無(wú)長(zhǎng)期外地久居史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好史，否認(rèn)吸毒史和冶游史。25歲結(jié)婚，育有1子，孩子及愛(ài)人均體健。月經(jīng)婚育史及家族史月經(jīng)16歲3-5/25-28天，末次月經(jīng)50歲，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)史，量中等，無(wú)血塊，顏色正常，白帶正常。父母已故，病因不詳，兄弟姐妹身體健康。否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及腫瘤病史。入院體格檢查T：35℃，P：85次/分，R：13次/分，BP：94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮膚黏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜輕度黃染，胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm瘢痕。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm瘢痕，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（-），雙腎無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC16.39×109/L，N%72%，RBC5.23×1012/L，HGB151g/L，PLT50×109/L，CRP237.13mg/l；電+腎：Glu20.84mmol/L，BUN9.63mmol/L，CREA99.11mmol/L，Na122mmol/L，K2.4mmol/L，Cl86mmol/L；血?dú)夥治觯篜h7.34，PO2116.1mmHg，PCO223.7mmHg，Na121.2mmol/L，Glu23.8mmol/L，BB36.3mmol/L。尿常規(guī)：酮體+，尿潛血+，尿蛋白+，尿糖4+；心肌標(biāo)志物：MYO185ng/ml。輔助檢查肺部CT：1.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨訪。2.雙肺散在片絮影，考慮炎性病變可能大。3.右側(cè)主動(dòng)脈弓（I型），必要時(shí)進(jìn)一步檢查。腹部CT：1.肝右葉多發(fā)蜂窩狀分隔及大量氣體密度影，結(jié)合病史及化驗(yàn)，考慮感染性病變可能大，建議治療后復(fù)查。2.肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張、積氣，膽囊未顯示，請(qǐng)結(jié)合病史。3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石？請(qǐng)結(jié)合超聲檢查綜合評(píng)價(jià)。4.子宮未見(jiàn)顯示，請(qǐng)結(jié)合病史。入院診斷⑴感染性休克⑵肝膿腫

肝功能異常⑶糖尿?。?型）⑷電解質(zhì)代謝紊亂

低鉀血癥

低鈉血癥低氯血癥⑸高血壓?、誓懩仪谐g(shù)后⑺子宮肌瘤術(shù)后⑻肝內(nèi)膽管結(jié)石？⑼肺炎？診治經(jīng)過(guò)EICU護(hù)理常規(guī)，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)比阿培南0.3g泵入Q12h+左氧氟沙星100ml靜滴qd維持水電解質(zhì)酸堿平衡給予谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸保肝營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療診治經(jīng)過(guò)6月7日B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流。6月8日查PLT24×109/L，輸單采血小板1個(gè)治療量。6月10日血培養(yǎng)+藥敏示大腸埃希菌、糞腸球菌陽(yáng)性，將左氧氟沙星更換為替考拉寧加強(qiáng)抗球菌治療。6月11日復(fù)查上腹部CT：1.肝膿腫穿刺引流術(shù)后所見(jiàn)，與2016-06-05CT片相比氣體密度影有所減少。2.肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張、積氣，膽囊未顯示；3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石?4.掃描范圍內(nèi)雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)腎周筋膜增厚。診治經(jīng)過(guò)6月14日引流物細(xì)菌培養(yǎng)示大腸埃希菌，尿培養(yǎng)結(jié)果是念珠菌生長(zhǎng)。6月17日復(fù)查示:WBC7.58×109/L，Neu5.4×109/L，Neu%71.34%更換替考拉寧為替加環(huán)素抗感染。6月22日更換替加環(huán)素為頭孢米諾抗感染治療。6月30日復(fù)查B超肝膿腫治療后復(fù)查肝內(nèi)膽管積氣，膽囊切除術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石可能。7月5日復(fù)查B超肝膿腫治療后復(fù)查肝內(nèi)膽管積氣，膽囊切除術(shù)后。7月7日好轉(zhuǎn)出院?？偨Y(jié)肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。由于病原菌不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。其中細(xì)菌性絕大多數(shù)，約80%。引起細(xì)菌性肝膿腫的最常見(jiàn)致病菌為大腸桿菌及鏈球菌，細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑以膽道為主、門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之臨床表現(xiàn)（癥狀）寒顫和高熱：最常見(jiàn)癥狀。馳張熱，38－41℃。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛。可有右肩牽涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困難。乏力、食欲不振、惡心和嘔吐：全身中毒性反應(yīng)及消耗的結(jié)果。消化道癥狀。診斷全身或膽道感染病史。典型的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性比例升高，核左移或中毒顆粒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。診斷影像學(xué)檢查：X-ray：間接征象，產(chǎn)氣細(xì)菌感染可見(jiàn)氣液平面。B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時(shí)可穿刺抽膿，明確診斷并治療。平掃及增強(qiáng)CT。MRI。動(dòng)脈造影。治療（手術(shù)治療）對(duì)于急性肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)行非手術(shù)治療。治療原發(fā)病灶的同時(shí)：大劑量敏感抗生素。全身支持。糾正水與電解質(zhì)紊亂。B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液。治療（非手術(shù)治療）肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)：較大膿腫，估計(jì)有穿破可能?；蛞汛┢埔鸶鼓ぱ住⒛撔?。膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。肝切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。經(jīng)驗(yàn)成功：1.早期廣譜高強(qiáng)度抗生素，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂2.早期積極穿刺引流3.足量營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)對(duì)癥處理謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過(guò)程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過(guò)胎盤但不易透過(guò)血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團(tuán)菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機(jī)理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點(diǎn)：（1）細(xì)菌對(duì)紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對(duì)紅霉素耐藥的菌株對(duì)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對(duì)第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對(duì)第二代仍敏感.③對(duì)第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對(duì)第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動(dòng)流出增加:細(xì)菌通過(guò)主動(dòng)流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機(jī)制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏的患者.2.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽(yáng)性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過(guò)程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點(diǎn):（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對(duì)胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長(zhǎng).

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強(qiáng).

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點(diǎn):(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強(qiáng)：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無(wú)效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機(jī)理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點(diǎn)是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬(wàn)古霉素（vancomycin）去甲萬(wàn)古霉素（norvancomycin）特點(diǎn)：

1.體內(nèi)過(guò)程：口服不吸收，肌注刺激性強(qiáng)，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對(duì)G+菌作用強(qiáng)大，G-菌無(wú)效

3.抗菌機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴(yán)重感染（其他藥物無(wú)效或過(guò)敏時(shí)）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽(tīng)力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應(yīng)——抗組胺藥+皮質(zhì)激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.僅對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑2.抗菌機(jī)理：增加胞漿膜的通透性3.少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染4.毒性大：

腎毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反應(yīng)神經(jīng)毒性：如頭暈、面部麻