危重護(hù)理-心肌梗塞

1心肌梗死定義心肌缺血性壞死：在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使得心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。泵衰竭（Killip分級）Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克第一頁，共25頁。2心肌梗死病理第二頁，共25頁。3心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀

疼痛全身癥狀:發(fā)熱、心動過速胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭體征心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)第三頁，共25頁。4心肌梗死心電圖表現(xiàn)特征性改變有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV第四頁，共25頁。5急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第五頁，共25頁。6心肌梗死心電圖定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室第六頁，共25頁。7心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波心肌梗死ECG的演變及分期第七頁，共25頁。8心肌梗死輔助檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、MYO、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物第八頁，共25頁。9心肌梗死治療監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ叩诰彭?，共25頁。10心肌梗死的再灌注治療原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)第十頁，共25頁。11溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高第十一頁，共25頁。121.溶栓適應(yīng)證

①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者第十二頁，共25頁。132.溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病第十三頁，共25頁。143.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第十四頁，共25頁。154冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）第十五頁，共25頁。16心肌梗死護(hù)理診斷胸痛:與心肌缺血缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：心跳驟停潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心源性休克潛在并發(fā)癥：心力衰竭自理缺陷:與活動受限、氧供需失調(diào)有關(guān)知識缺乏:與信息來源受限有關(guān)有便秘的危險:與臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)第十六頁，共25頁。17經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）第十七頁，共25頁。18經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)PTCA概念經(jīng)皮穿刺周圍動脈，將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動脈到達(dá)狹窄節(jié)段，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大。第十八頁，共25頁。19冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)概念將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀，而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的支架（裸支架），植入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢。第十九頁，共25頁。20冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)藥物洗脫支架又稱藥物涂層支架，是在金屬支架表面涂上了不同的藥膜，此種支架植入后，平滑肌細(xì)胞的增生被抑制，使再狹窄率進(jìn)一步降低，但藥物洗脫支架使血管內(nèi)皮化過程延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較裸支架為高。第二十頁，共25頁。21左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后狹窄消失第二十一頁，共25頁。22術(shù)前護(hù)理常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前服抗血小板藥物避免在術(shù)側(cè)上肢留置靜脈針。第二十二頁，共25頁。23術(shù)后護(hù)理術(shù)后常規(guī)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)24小時即刻做12導(dǎo)心電圖術(shù)后24小時后，囑病人逐漸增加活動量，不要突然用力。經(jīng)橈動脈穿刺者除急診外，如無特殊病情變化，不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床時間，但仍需注意病情觀察。術(shù)后鼓勵病人多飲水，加速