難治性癌痛的綜合治療

病因學分類：腫瘤導致的疼痛、抗腫瘤治療導致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病病理生理分類：傷害性疼痛（軀體痛、內臟痛）、神經源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛按癌痛的部位分類：頭頸部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢體疼痛按時間特征分類：急性疼痛、爆發(fā)痛、慢性疼痛按疼痛的程度分類：輕度、中度、重度疼痛癌痛的分類第一頁，共26頁。持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病持續(xù)疼痛的病機制復雜，需要?？漆t(yī)生診治癌痛是最為復雜的疼痛，引起疼痛的性質惡劣。癌痛是持續(xù)存在，漸進性加重的疾病，癌痛治療常常是滯后于癌痛的進展需要多種治療技術癌痛是一種疾病第二頁，共26頁。是一種疾病劇烈疼痛是不可忍受的痛苦隨著腫瘤的進展疼痛加重、多變具有不可預測性、治療是滯后的、被動的超過2個月以上的持續(xù)疼痛感覺回路發(fā)生多元性變化爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一持續(xù)性疼痛可以導致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風險癌痛的特點第三頁，共26頁。腫瘤壓迫神經是疼痛的主要原因腫瘤浸潤神經、血管、腸管癌骨轉移，侵犯脊神經根或肋間神經癌浸潤到胸膜、腹膜或骨膜手術和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源。癌瘤腹腔內種植可產生腹痛，腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。

癌性疼痛的發(fā)生機制

第四頁，共26頁。外周敏化通常表現為受到無害的刺激時也會感覺疼痛外周敏化也能導致痛覺增敏炎癥介導因子緩激肽、氫離子、組胺、前列腺素E：和神經生長因子(NGF)外周敏化是臨床疼痛藥理學的一個重要靶標。非甾體類抗炎藥是最廣泛應用的疼痛療法鈉離子通道的改變是基礎外周敏化第五頁，共26頁。長期的信號傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產生一系列的不良后果拮抗阿片受體神經重塑神經的逆向放電，造成組織損傷疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過敏痛覺異常NMDA受體第六頁，共26頁。神經源性疼痛爆發(fā)痛難以耐受的副作用代謝產物導致的異常性疼痛嚴重的內臟痛：腸梗阻中樞痛難治性癌痛的特征第七頁，共26頁。癌痛是病理機制最為復雜的一種疾病阿片類藥物對神經源性疼痛效能低、副作用高事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段多學科治療患者會更受益聯合用藥、聯合治療手段是改善難治性癌痛的基本方向學科間的知識不足是阻礙癌痛治療的主要障礙之一難治性癌痛需要多學科治療第八頁，共26頁。癌痛分為一般性疼痛，及難治性疼痛阿片藥物為主的藥物治療存在10-20%的癌痛不能有效緩解-怎么辦？聯合治療理念、多學科交叉研究治療介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協同藥物治療減少劑量和疼痛的緩解是微創(chuàng)介入治療癌痛的目標改善肢體功能是需要優(yōu)先考慮治療癌痛治療理念的更新第九頁，共26頁。癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛-腫瘤科相關醫(yī)生承擔；難治性癌痛-疼痛專科醫(yī)生協同有效治療的方法包括多學科交叉，多模式相結合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術聯合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯合癌痛分段管理的理念第十頁，共26頁。癌痛的綜合治療放療

化療癌癥疼痛介入治療手術鎮(zhèn)痛藥物第十一頁，共26頁。難治性癌痛藥物治療第十二頁，共26頁。脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少疼痛傳入。脊髓上鎮(zhèn)痛：中腦和腦干是重要的位點，減少痛信號的上傳，增加下行抑制。邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。外周神經鎮(zhèn)痛：與外周神經元上的阿片受體結合可以產生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現鎮(zhèn)痛效應阿片類藥物鎮(zhèn)痛的機制與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷痛覺傳入大腦，達到止痛效果第十三頁，共26頁。14

阿片類藥物能減少傳遞到脊髓的興奮信號

阿片類藥物能抑制過于敏感的神經細胞

阿片類藥物能阻礙疼痛記憶的形成阿片類藥物能打破惡性循環(huán)，積極治療疼痛阿片類藥物治療的作用:抑制中樞敏化，打破惡性循環(huán)Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.Deutsches?rzteblatt42,2725-2730,2001阿片受體阿片類藥物突觸前抑制突觸后抑制第十四頁，共26頁。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強度2.現行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮氫嗎啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激動-拮抗劑(地佐辛)部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物第十五頁，共26頁。衛(wèi)生部辦公廳文件：

GPM——阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法維持性癌痛治療：長效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等）首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號第十六頁，共26頁?？鼐忈尠⑵S持治療國內阿片藥物維持治療常見問題

—副作用及晚期患者合并癥狀控制經驗不足

—藥物轉換比較隨意，轉換劑量不準確

—同時使用兩類阿片藥物

—劑量調整過于謹慎或盲目追求大劑量堅持口服首選原則,有效不換藥第十七頁，共26頁。聯合用藥難治性疼痛骨轉移痛 神經病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopSurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.第十八頁，共26頁。增強阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關的不良反應聯合用藥目的第十九頁，共26頁。常用輔助治療藥物種類疼痛類型強阿片藥物+輔助用藥骨轉移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經或脊索壓迫性疼痛皮質類固醇神經損傷或神經疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類藥物第二十頁，共26頁。常用輔助治療藥物用法強阿片藥物+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質類固醇

地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉移和硬膜外脊髓壓迫

強的松40-100mg口服抗驚厥藥物

卡馬西平200-1600mg口服神經損傷或神經疼痛

苯妥英300-500mg口服抗抑郁藥物

阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神經性疼痛

丙米嗪20-100mg口服局麻藥

利多卡因5mg/kg皮下/靜脈神經源性疼痛

美西律450-600mg口服第二十一頁，共26頁。微創(chuàng)介入治療第二十二頁，共26頁。藥物治療無效、副作用難以耐受疼痛局限，具有神經根性痛特征神經阻滯有效有明確的責任病灶，患者可以通過治療獲益介入治療技術確切，不會帶來嚴重的并發(fā)癥，身體狀態(tài)能夠耐受和配合手術具備熟練的介入技術和良好的影像學設備介入治療癌痛的決策要點